張建華　康冰瑤　李丹　羅丹　楊春松　陳靜

中圖分類號(hào) R179;R985 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）21-2647-08

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.21.15

摘 要 目的：匯總分析藥物治療兒童抽動(dòng)障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供循證參考。方法：計(jì)算機(jī)檢索Medline、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫，納入藥物治療兒童抽動(dòng)障礙有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，運(yùn)用AMSTAR-2質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并提取藥物治療的干預(yù)措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)、納入研究類型、主要結(jié)論、對(duì)照措施、效應(yīng)量值等，對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性分析。結(jié)果：共納入27項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中5項(xiàng)為中等質(zhì)量研究，8項(xiàng)為低質(zhì)量研究，14項(xiàng)為極低質(zhì)量研究。Meta分析顯示，典型抗精神病藥物能控制抽動(dòng)癥狀，但不良反應(yīng)較突出，安全性欠佳;非典型抗精神病藥物中的利培酮和阿立哌唑治療抽動(dòng)障礙的有效性和安全性均較好，且研究證據(jù)較充足;α2腎上腺素能激動(dòng)劑可樂定能有效控制抽動(dòng)癥狀，且不良反應(yīng)較少，特別是針對(duì)抽動(dòng)障礙合并注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）患者的有效性和安全性俱佳，研究證據(jù)較充足;硫必利能有效改善抽動(dòng)癥狀，整體耐受性尚可;托莫西汀和哌甲酯能顯著改善抽動(dòng)障礙合并ADHD患者的抽動(dòng)癥狀。結(jié)論：在兒童抽動(dòng)障礙的臨床治療中，典型抗精神病藥物不良反應(yīng)較突出，安全性欠佳;利培酮、阿立哌唑、可樂定和硫必利有效性和安全性均較好;可樂定、托莫西汀和哌甲酯能顯著改善抽動(dòng)障礙合并ADHD患者的抽動(dòng)癥狀，但托莫西汀和哌甲酯的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量欠佳，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

關(guān)鍵詞 抽動(dòng)障礙;藥物治療;系統(tǒng)評(píng)價(jià);兒童;有效性;安全性

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To overview and analyze the current evidence of systematic reviews of drug treatment for children with tic disorder （TD），and to provide evidence-based reference for clinical practice. METHODS： Retrieved from Medline，Embase，CBM， CNKI， VIP and Wanfang database， and so on， systematic reviews about the efficacy and safety of drug treatment for TD were collected. AMSTAR-2 tools were used to evaluate the quality of included studies; the intervention measures，diagnosis standard， outcome index， the types of included studies， main conclusion， control measures， effect sizes of different drug treatment were also extracted and analyzed descriptively. RESULTS： A total of 27 systematic reviews were included， of which 5 were medium-quality，8 low-quality and 14 very-low-quality. Meta-analysis showed that although typical psychiatric drugs could control tic symptoms， ADR were prominent and the safety was not good; risperidone and aripiprazole as atypical psychiatric drugs had good efficacy and safety，and the research evidence was relatively sufficient. Clonidine as α2 adrenergic agonist could effectively control tic symptoms with fewer ADR， especially for patients with affention deficit and hyperactivity disorder （ADHD），and research evidence was sufficient. Tiapride could effectively improve tic symptoms，and the overall tolerance was better. Tomoxetine and methylphenidate could significantly improve the tic symptoms of tic patients with ADHD. CONCLUSIONS： In the clinical treatment of TD in children， ADR induced by typical antipsychotics are prominent and the safety is not good; risperidone，aripiprazole，clonidine and tiapride have good efficacy and safety.? Clonidine，tomoxetine and methylphenidate could significantly improve tic symptoms of TD patients with ADHD. But the quality of systematic review methodology for tomoxetine and methylp- henidate is not good and further improvement is needed.

KEYWORDS? ?Tic disorder; Medication; Systematic review; Children; Efficacy; Safety

抽動(dòng)障礙（tic disorder）是一種起病于兒童時(shí)期、以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病，其以多種突然出現(xiàn)的快速、反復(fù)、不自主地運(yùn)動(dòng)和（或）發(fā)聲抽動(dòng)為特征。運(yùn)動(dòng)型抽動(dòng)多表現(xiàn)為抽鼻、眨眼、聳肩等頭面部或四肢軀干的不自主抽動(dòng);發(fā)聲型抽動(dòng)多表現(xiàn)為清嗓、吸鼻、穢語、學(xué)鳥叫等癥狀，實(shí)為抽動(dòng)累及鼻肌、喉肌、呼吸肌等與發(fā)聲有關(guān)的肌肉。抽動(dòng)起病年齡以5～10歲為主，其中男性患者明顯多于女性。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程長(zhǎng)短，抽動(dòng)障礙分為短暫性抽動(dòng)障礙、慢性抽動(dòng)障礙、圖雷特（Tourette）綜合征和其他類型，其中短暫性抽動(dòng)障礙患病率為2.99%，慢性抽動(dòng)障礙患病率為1.61%，圖雷特綜合征患病率為0.77%[1-2]。抽動(dòng)障礙會(huì)影響兒童的身心健康和生活質(zhì)量，其國內(nèi)患病率高于國外報(bào)道的數(shù)據(jù)[1，3]。藥物為抽動(dòng)障礙的主要治療手段，常用的治療藥物包括抗精神病藥物、選擇性D2多巴胺受體拮抗劑、抗癲癇藥物等。目前有較多藥物治療抽動(dòng)障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表，但不同研究的結(jié)論有差異，故有必要采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的方法，匯總分析藥物治療兒童抽動(dòng)障礙系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的已有證據(jù)，以期為臨床實(shí)踐提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）藥物治療抽動(dòng)障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià);（2）研究疾病為抽動(dòng)障礙;（3）患者年齡小于18歲;（4）納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)有結(jié)局指標(biāo)，其中主要結(jié)局指標(biāo)包括耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS），次要結(jié)局指標(biāo)包括圖雷特綜合征總體量表、圖雷特綜合征嚴(yán)重程度量表、圖雷特綜合征癥狀表、臨床總體印象量表、臨床總體印象抽動(dòng)癥嚴(yán)重程度量表、錄像帶抽動(dòng)計(jì)數(shù)、霍普金斯運(yùn)動(dòng)/發(fā)聲抽動(dòng)癥嚴(yán)重程度量表、抽動(dòng)癥狀自我報(bào)告、由作者自定的抽動(dòng)癥狀改善情況、全球抽動(dòng)癥嚴(yán)重程度量表、圖雷特障礙量表-臨床醫(yī)師評(píng)級(jí)。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：排除以中藥作為干預(yù)措施治療兒童抽動(dòng)障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家意見、述評(píng)、觀點(diǎn)和綜述。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Medline、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為建庫起至2020年12月。中文檢索詞包括：抽動(dòng)、圖雷特綜合征、Tourette綜合征、抽動(dòng)穢語、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析等;英文檢索詞包括：tic、Tourette syndrome、systematic reviews、Meta- analysis等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立查看文獻(xiàn)題目和摘要，刪除不相關(guān)的文獻(xiàn)，再通讀全文，確認(rèn)是否符合標(biāo)準(zhǔn);篩選過程中若存在不一致的情況，需要與第3名研究者交流并確認(rèn)。結(jié)合研究目的，設(shè)計(jì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料提取表格，并由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行資料提取。系統(tǒng)評(píng)價(jià)提取內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表年份、國家、干預(yù)措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)、患者疾病、年齡、結(jié)局指標(biāo)、納入研究類型、患者數(shù)、主要結(jié)論、對(duì)照措施、效應(yīng)量值等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用AMSTAR-2質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。AMSTAR-2質(zhì)量評(píng)價(jià)工具包括16個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果分為：是、部分是、否。其中，條目（7）、（9）、（11）、（12）、（13）為關(guān)鍵條目。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，將納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量分為4個(gè)等級(jí)，其中無或僅1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合要求者為高質(zhì)量;超過1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合要求者為中等質(zhì)量;1個(gè)關(guān)鍵條目不符合要求者為低質(zhì)量;超過1個(gè)關(guān)鍵條目不符合要求者為極低質(zhì)量。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的AMSTAR-2質(zhì)量評(píng)價(jià)條目?jī)?nèi)容見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由于本文納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在較大的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，故采用描述性分析方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行展示。

2 結(jié)果

2.1 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本特征

本研究共納入27項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4-30]，發(fā)表時(shí)間為2009-2019年。研究實(shí)施開展國家涉及中國（16項(xiàng)）、英國（4項(xiàng)）、美國（3項(xiàng)）、加拿大（3項(xiàng)）和伊朗（1項(xiàng)）。納入研究對(duì)象的年齡為2～18歲。疾病類型中，15項(xiàng)研究的疾病為抽動(dòng)障礙，9項(xiàng)為圖雷特綜合征，3項(xiàng)為抽動(dòng)障礙合并注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）。給予的干預(yù)措施包括：阿立哌唑（8項(xiàng)）、所有藥物（7項(xiàng)）、可樂定（3項(xiàng)）、托吡酯（2項(xiàng)）、利培酮（2項(xiàng)）、抗精神病藥物和α2腎上腺素能激動(dòng)劑（1項(xiàng)）、抗精神病藥物（1項(xiàng)）、哌迷清（1項(xiàng)）、丙戊酸鈉（1項(xiàng)）、托莫西?。?項(xiàng)）。結(jié)局指標(biāo)中，有25項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用YGTSS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，2項(xiàng)采用其他抽動(dòng)癥狀評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本特征見表2。

2.2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的27項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，5項(xiàng)為中等質(zhì)量研究，8項(xiàng)為低質(zhì)量研究，14項(xiàng)為極低質(zhì)量研究。27項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)均基于PICO原則構(gòu)建研究問題和納入標(biāo)準(zhǔn);8項(xiàng)研究在系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施前確定了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法;所有研究均未解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究設(shè)計(jì)類型的原因;5項(xiàng)研究執(zhí)行了全面的文獻(xiàn)檢索策略;17項(xiàng)研究由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選;20項(xiàng)研究由2名研究者獨(dú)立完成數(shù)據(jù)提取;18項(xiàng)研究提供了排除文獻(xiàn)的清單及排除理由;所有研究均詳細(xì)地描述了納入研究的基本特征;21項(xiàng)研究使用合理工具評(píng)估納入研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn);所有研究均未報(bào)告該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的資金來源;20項(xiàng)研究采用了適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法開展數(shù)據(jù)合并;18項(xiàng)研究考慮了納入研究的質(zhì)量對(duì)Meta分析結(jié)果的潛在影響;21項(xiàng)研究在解釋或討論系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)考慮了納入研究的質(zhì)量;17項(xiàng)研究對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果中異質(zhì)性來源進(jìn)行了解釋或討論;14項(xiàng)研究評(píng)估了發(fā)表偏倚，并討論其對(duì)研究結(jié)果的可能影響;19項(xiàng)研究報(bào)告了相關(guān)利益沖突，包括是否接受了資助。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的AMSTAR-2質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

2.3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的循證結(jié)果

納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的藥物效應(yīng)量匯總結(jié)果見表3。

2.3.1 典型抗精神病藥物 4項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了哌迷清和氟哌啶醇治療抽動(dòng)障礙的有效性和安全性，結(jié)果表明哌迷清和氟哌啶醇可顯著改善抽動(dòng)癥狀，但不良反應(yīng)常見，包括錐體外系反應(yīng)、鎮(zhèn)靜、體質(zhì)量增加、QTc期間延長(zhǎng)等[4，6，8，11]。5項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了哌迷清治療抽動(dòng)障礙的有效性和安全性，結(jié)果表明哌迷清能降低抽動(dòng)癥狀評(píng)分，但容易引起運(yùn)動(dòng)不能和靜坐不能等不良反應(yīng)[6-8，11-12]。4項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了氟哌啶醇治療抽動(dòng)障礙的有效性和安全性，結(jié)果表明氟哌啶醇能有效降低抽動(dòng)癥狀評(píng)分，常見不良反應(yīng)為嗜睡、錐體外系反應(yīng)和口干[7-8，11-12]。

2.3.2 非典型抗精神病藥物 （1）利培酮：7項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了利培酮治療抽動(dòng)障礙的有效性和安全性，結(jié)果表明利培酮能顯著改善抽動(dòng)癥狀，且耐受性較好，不良反應(yīng)主要包括口干、便秘、惡心、食欲不振、體質(zhì)量增加、頭暈、嗜睡、催乳激素過多癥和錐體外系反應(yīng)[4，7-8，11-14]。（2）阿立哌唑：11項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了阿立哌唑治療抽動(dòng)障礙的有效性和安全性，結(jié)果表明阿立哌唑能較好地改善抽動(dòng)癥狀，并且較哌迷清和其他抗精神病藥物更安全、耐受性較好，但嗜睡、食欲增大、體質(zhì)量增加和腰圍增加是比較常見的不良反應(yīng)[7-8，12，15-22]。（3）齊拉西酮：4項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了齊拉西酮治療抽動(dòng)障礙的有效性和安全性，結(jié)果表明不同系統(tǒng)評(píng)價(jià)的療效不一致，患者在服藥過程中比較容易出現(xiàn)嗜睡、靜坐不能和輕度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)[7-8，11-12]。（4）奧氮平：4項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了奧氮平治療抽動(dòng)障礙的有效性和安全性，結(jié)果表明奧氮平能有效緩解抽動(dòng)癥狀，最常見的不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜;但由于樣本量不足，奧氮平的療效尚需開展更多研究進(jìn)一步綜合評(píng)估[4，7-8，12]。

2.3.3 選擇性D2多巴胺受體拮抗劑 （1）硫必利：2項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了硫必利治療抽動(dòng)障礙的有效性和安全性，結(jié)果顯示硫必利可改善抽動(dòng)障礙患者的抽動(dòng)癥狀;雖然患者對(duì)該藥物的整體耐受性尚可，但服藥過程中容易出現(xiàn)頭暈、嗜睡、焦慮、鎮(zhèn)靜、靜坐不能、乏力、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[7，12]。（2）α2腎上腺素能激動(dòng)劑：6項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了α2腎上腺素能激動(dòng)劑治療抽動(dòng)障礙的有效性和安全性，結(jié)果表明可樂定和胍法辛均可以減輕抽動(dòng)障礙引起的多動(dòng)和抽動(dòng)癥狀，但需要監(jiān)測(cè)患者服藥過程中的鎮(zhèn)靜、體位性低血壓情況，以確保藥物使用的安全性[4-6，8-9，11]。? 8項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了可樂定治療兒童抽動(dòng)障礙的有效性和安全性，結(jié)果表明可樂定是有效性和安全性俱佳的藥物，特別是針對(duì)抽動(dòng)障礙合并ADHD患者，最常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、體位性低血壓和貼片部位過敏等[4，7-10，24-26]。3項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了胍法辛治療圖雷特綜合征的有效性和安全性，結(jié)果表明胍法辛可改善抽動(dòng)障礙合并ADHD患者的多動(dòng)癥狀和抽動(dòng)癥狀，最常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜，需監(jiān)測(cè)與該藥物降壓作用有關(guān)的不良反應(yīng)[4，6-7]。

2.3.4 托莫西汀 6項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了托莫西汀治療兒童抽動(dòng)障礙合并ADHD的有效性和安全性，結(jié)果表明托莫西汀能有效降低抽動(dòng)障礙合并ADHD患者的YGTSS得分，常見不良反應(yīng)為嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐和腹痛等[5-9，30]。

2.3.5 哌甲酯 3項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了哌甲酯治療兒童抽動(dòng)障礙合并ADHD的有效性和安全性，結(jié)果表明哌甲酯針對(duì)抽動(dòng)障礙患者的ADHD癥狀改善效果尚可[5，7，10]。盡管在大多數(shù)情況下尚未顯示出興奮劑能使抽動(dòng)障礙患者的抽動(dòng)癥狀惡化，但該類藥物仍可能會(huì)加劇抽動(dòng)，故建議使用α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑或托莫西汀治療。

2.3.6 抗癲癇藥物 （1）托吡酯：4項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了托吡酯治療抽動(dòng)障礙的有效性和安全性，結(jié)果表明托吡酯是減少抽動(dòng)癥狀的有效藥物，特別是針對(duì)肥胖、偏頭痛或圖雷特綜合征患者，常見的不良反應(yīng)為體質(zhì)量降低、記憶力降低、食欲降低和嗜睡[4，7，12，22]。（2）丙戊酸鈉：1項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了丙戊酸鈉對(duì)抽動(dòng)障礙的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示基于有限的證據(jù)，針對(duì)兒童抽動(dòng)障礙患者不主張使用該藥物，其常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、嗜睡[29]。（3）左乙拉西坦：3項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了左乙拉西坦治療抽動(dòng)障礙的有效性和安全性，結(jié)果顯示左乙拉西坦尚不能有效降低抽動(dòng)癥狀評(píng)分，其常見不良反應(yīng)為易怒、運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)、失眠等[4，7-8]。

3 討論

本研究納入的27項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)涉及多種抽動(dòng)障礙治療藥物的有效性和安全性評(píng)價(jià)，但絕大部分為低質(zhì)量或極低質(zhì)量研究。存在的主要問題包括：一是大多數(shù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)沒有進(jìn)行注冊(cè)，不可避免選擇性報(bào)告;二是未說明系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入何種研究類型的原因，部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅納入RCT，部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入所有研究類型，這可能與目前藥物治療兒童抽動(dòng)障礙的RCT研究缺乏相關(guān);三是由于納入的文獻(xiàn)中存在一定程度的異質(zhì)性，部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)未開展Meta分析，同時(shí)也未對(duì)異質(zhì)性的來源及原因進(jìn)行討論，從而影響了研究結(jié)果的真實(shí)性。此外，除了有效性和安全性，經(jīng)濟(jì)性也是藥物治療需要考慮的重要因素，但目前尚無關(guān)于兒童抽動(dòng)障礙治療藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)。

在臨床實(shí)踐中，治療抽動(dòng)障礙患者的第一步通常為心理教育和行為療法。2020年中國抽動(dòng)障礙指南建議當(dāng)行為療法無法控制抽動(dòng)時(shí)，則應(yīng)啟動(dòng)藥物治療，且需長(zhǎng)期規(guī)范治療，但藥物不良反應(yīng)和依從性差會(huì)影響治療效果[31]。目前本文納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)表明，非典型抗精神病藥物可有效控制抽動(dòng)障礙的抽動(dòng)癥狀，且不良反應(yīng)較少;利培酮和阿立哌唑的療效得到了有力的證據(jù)支持;α2腎上腺素能激動(dòng)劑（如可樂定和胍法辛）能顯著改善抽動(dòng)障礙合并ADHD患者的癥狀，可作為一線治療方案;抗癲癇藥物的證據(jù)非常有限，且質(zhì)量不高，極少的證據(jù)顯示托吡酯是一種有效性和安全性俱佳的治療藥物。

2016年，Yang等[32]采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的方法匯總分析了所有干預(yù)措施治療兒童抽動(dòng)障礙的有效性和安全性。結(jié)果表明，行為治療是一線治療方案，可單獨(dú)使用或聯(lián)合藥物使用;若行為治療失敗，則啟動(dòng)藥物治療。其中氟哌啶醇和哌迷清效果好，但耐受較差;利培酮為首選藥物;阿立哌唑?yàn)橛星熬暗乃幬?，但需注意代謝綜合征和QTc間期延長(zhǎng)等不良反應(yīng);可樂定和胍法辛是抽動(dòng)障礙合并ADHD患者的首選藥物，但需注意鎮(zhèn)靜、頭暈等不良反應(yīng);如上述藥物無效，可考慮抗癲癇藥物（如托吡酯）。隨著近幾年的證據(jù)不斷更新，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，越來越多的證據(jù)證實(shí)阿立哌唑和可樂定在兒童抽動(dòng)障礙治療中的優(yōu)勢(shì)，故這2種藥物被多個(gè)國家列入治療抽動(dòng)障礙的指南，作為一線藥物推薦使用;利培酮證據(jù)也比較充分，但托吡酯證據(jù)數(shù)量變化不大。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)存在一定的局限性：一是未納入灰色文獻(xiàn)，所以可能存在發(fā)表偏倚;二是由于原始文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，無法對(duì)納入的研究進(jìn)行合并分析;三是未對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，而是直接引用原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果。

綜上所述，在兒童抽動(dòng)障礙的臨床治療中，典型抗精神病藥物不良反應(yīng)較突出，安全性欠佳;利培酮、阿立哌唑、可樂定和硫必利有效性和安全性均較好;可樂定、托莫西汀和哌甲酯能顯著改善抽動(dòng)障礙合并ADHD患者的抽動(dòng)癥狀，但托莫西汀和哌甲酯的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量欠佳，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

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（收稿日期：2021-05-09 修回日期：2021-09-16）

（編輯：舒安琴）