李宗輝，劉敏(通信作者)

廬山康復(fù)療養(yǎng)中心(原解放軍第一七一醫(yī)院)骨科 (江西九江 332000)

脛腓骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，又以開(kāi)放性骨折最為常見(jiàn)，且以GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折最為嚴(yán)重，其是由高能量暴力導(dǎo)致的骨折，往往合并嚴(yán)重的軟組織損傷[1]。外固定支架治療為臨床常用的治療GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折患者的方法，但術(shù)后感染發(fā)生率較高，影響患者預(yù)后[2]。而負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)通過(guò)于短期內(nèi)進(jìn)行徹底引流，可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合，降低感染發(fā)生率[3-4]?；诖?，本研究探討外固定支架聯(lián)合VSD治療GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年1月廬山康復(fù)療養(yǎng)中心收治的81例GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(40例)和對(duì)照組(41例)。對(duì)照組男21例，女20例；年齡25～49歲，平均(36.51±1.85)歲；GustiloⅢA型25例，GustiloⅢB型16例；致傷原因，交通致傷27例，墜落致傷9例，壓砸致傷5例。試驗(yàn)組男23例，女17例；年齡25～50歲，平均(36.53±1.84)歲；GustiloⅢA型24例，GustiloⅢB型16例；致傷原因，交通致傷25例，墜落致傷10例，壓砸致傷5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床確診為脛腓骨開(kāi)放性骨折；均為GustiloⅢ型；患者及其家屬已簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；由神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的下肢功能障礙[5]。

1.2 方法

對(duì)照組采用外固定支架治療：對(duì)患者行硬膜外麻醉，然后協(xié)助其取平臥位，先對(duì)骨折端進(jìn)行徹底清創(chuàng)，及時(shí)清除失活組織與異物，保留有血液供應(yīng)的骨膜與軟組織，不游離碎骨塊，游離受污染的大骨塊，去除污染物后再于250 mg/L碘伏溶液中浸泡10 min，然后將其放回原位；徹底清創(chuàng)后于直視下或C型臂X線機(jī)(上海西門(mén)子醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)SIREMOBIL Compact L)透視下實(shí)施間接骨折復(fù)位(對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折與骨缺損患者，不強(qiáng)求進(jìn)行解剖對(duì)位，僅恢復(fù)肢體力線及長(zhǎng)度、糾正成角或作旋轉(zhuǎn)畸形操作、保證對(duì)線良好，達(dá)到功能復(fù)位即可)，待復(fù)位滿意后采用外固定支架進(jìn)行固定，手術(shù)固定后修復(fù)損傷組織，并逐層縫合，關(guān)閉創(chuàng)面，若術(shù)后7 d內(nèi)創(chuàng)面不能愈合，可做二次縫合，病情嚴(yán)重患者可行植皮封閉；最后根據(jù)骨折愈合情況確定支架拆除時(shí)間。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合VSD治療：于創(chuàng)面縫合處覆蓋VSD敷料，且將邊緣與創(chuàng)緣縫合后行置管引流，并選擇3M膜對(duì)VSD敷料、硅膠引流管與周?chē)Ｆつw作覆蓋密封，連接引流管與中心負(fù)壓裝置，實(shí)施負(fù)壓吸引(負(fù)壓值10～15 cmH2O)，7 d后檢查骨折是否愈合良好，若愈合效果佳，則可拆除支架，若未有效愈合，則處理方法同對(duì)照組。

術(shù)后需定期檢查患者骨折復(fù)位與愈合情況，引導(dǎo)患者接受關(guān)節(jié)漸進(jìn)性被動(dòng)鍛煉，每次鍛煉時(shí)間0.5 h，2次/d，6～8周后進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，10～12周后依據(jù)X線片檢查結(jié)果評(píng)估患者是否完全可以接受負(fù)重鍛煉。

兩組均于術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)療效。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)踝關(guān)節(jié)功能：通過(guò)Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%[6]。(2)愈合情況及住院時(shí)間：比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

試驗(yàn)組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

3 討論

GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折通常是由直接或間接暴力所致，患者常伴有創(chuàng)面軟組織缺損，易造成感染。其中，當(dāng)GustiloⅢA型骨折軟組織受到明顯損傷時(shí)，依然有軟組織覆蓋于骨面上；而當(dāng)GustiloⅢB型骨折軟組織受到明顯損傷時(shí)，往往出現(xiàn)骨膜剝離的現(xiàn)象，導(dǎo)致骨組織外露，使創(chuàng)口遭受?chē)?yán)重污染。外固定支架治療是臨床治療GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折患者常用的手術(shù)方法，操作簡(jiǎn)單方便，費(fèi)用低，可有效改善骨折癥狀，但骨折創(chuàng)面愈合緩慢，且未對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格清創(chuàng)處理，感染發(fā)生率較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，VSD被廣泛用于外科術(shù)后治療中，通過(guò)反復(fù)清創(chuàng)處理骨感染，加速骨折愈合[7]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)分析，其原因?yàn)?，采用VSD技術(shù)可將創(chuàng)口封閉，通過(guò)負(fù)壓將創(chuàng)口與外界隔離，預(yù)防創(chuàng)面污染及感染；通過(guò)不間斷引流滲出液、壞死組織，有利于創(chuàng)面保持較高的清潔度；且該技術(shù)可增加創(chuàng)面血液供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面血管化，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；此外，該技術(shù)在持續(xù)吸引中不會(huì)導(dǎo)致無(wú)效腔形成，且可避免殘余膿腫產(chǎn)生。聯(lián)合外固定支架與VSD治療，可進(jìn)一步加快創(chuàng)面恢復(fù)，利于骨折愈合。

綜上所述，外固定支架聯(lián)合VSD治療GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折患者的效果顯著，且可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。