世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會肛腸專業(yè)委員會

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是21世紀外科學一個革命性新理念和新的治療康復模式。ERAS通過預康復、減輕術后應激反應、合理管理疼痛、早期恢復飲食等一系列基于循證醫(yī)學依據(jù)的圍手術期優(yōu)化處理措施，達到快速康復、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用的目的。自1997年丹麥Kehlet[1]提出ERAS這一新理念以來，ERAS已在結(jié)直腸、肝膽、胃和胰十二指腸等手術中開展并獲得成功[2～5]。但尚缺少針對肛門良性疾病手術的ERAS方案。為此，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會肛腸專業(yè)委員會組織本領域?qū)＜遥偨Y(jié)國內(nèi)外該領域研究進展，結(jié)合文獻、專家經(jīng)驗，依據(jù)循證醫(yī)學原則，制定本共識，以期為我國肛門良性疾病手術ERAS的規(guī)范開展提供參考和指導。

1 證據(jù)等級和推薦強度

證據(jù)等級和推薦強度依據(jù)GRADE(Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation)評價系統(tǒng)進行分級和推薦[6]。證據(jù)等級根據(jù)證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低(表1)。

表1 證據(jù)等級標準

由世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會肛腸專業(yè)委員會與《中國微創(chuàng)外科雜志》編輯部共同組織本領域?qū)＜覍沧R意見逐條討論、修改、投票，并由第三方計票。投票分為5個等級：a.完全贊成；b.部分贊成，保留部分意見；c.部分贊成，但有較多保留意見；d.不贊成，但有一定保留；e.完全不贊成。由專家審閱并最終定稿形成本共識，依據(jù)投票結(jié)果分為3個等級：強烈推薦,a得票數(shù)為80%及以上；推薦,a+b得票數(shù)為80%及以上；建議,a+b+c得票數(shù)為80%及以上。不符合上述得票數(shù)情況的意見均不納入本共識推薦意見。

2 術前準備

2.1 術前宣教

由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和責任護士組成的多學科團隊術前對患者和親屬通過面對面、書面或多媒體等形式交流介紹麻醉和手術過程，告知ERAS方案、具體手術目的和有關詳細事項，可有效緩解患者緊張焦慮情緒，提高依從性，并對縮短住院時間、促進術后快速康復產(chǎn)生積極影響[7～9]。

推薦1：患者應常規(guī)接受專業(yè)的術前咨詢和圍手術期的宣傳教育。

(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)

2.2 術前腸道準備

傳統(tǒng)術前腸道準備包括機械性腸道準備和口服抗菌藥物清除腸道細菌。術前機械性腸道準備對于病人是應激刺激，可致脫水及電解質(zhì)失衡，尤其是老年患者[10]。但對于肛管直腸部位的手術，機械性腸道準備聯(lián)合口服抗生素可顯著降低手術部位感染的發(fā)生率[11]。

推薦2：建議機械性腸道準備聯(lián)合口服抗生素作為術前常規(guī)措施。

(證據(jù)等級：高；推薦強度：建議)

2.3 術前禁食

傳統(tǒng)圍手術期處理方案認為術前12 h應禁食，6 h禁水?？s短術前禁食禁飲時間，可以減少術前口渴、饑餓及煩躁，并能顯著降低術后胰島素抵抗的發(fā)生率。RCT和真實世界大數(shù)據(jù)研究[12～15]建議，除急診手術外，可將禁飲時間延后至術前2 h，禁食時間延后至術前6 h。推薦術前6 h可進食淀粉類固體食物；術前2 h飲用含碳水化合物飲品≤400 ml。

推薦3：擇期手術麻醉前6 h可進食淀粉類固體食物，2 h可口服清流質(zhì)。

(證據(jù)等級：高；推薦強度：推薦)

2.4 術前預康復

術前健康狀態(tài)不佳是術后發(fā)生并發(fā)癥和影響療效的危險因素。研究[16～18]證明，術前對有可能影響術后康復的狀態(tài)進行調(diào)整，可改善預后和減少并發(fā)癥，包括優(yōu)化貧血、糖尿病和高血壓，戒煙限酒，對營養(yǎng)不良者進行營養(yǎng)支持治療等。對肛門良性疾病手術，術前尤應關注便秘和腹瀉的治療及調(diào)整。

推薦4：術前預康復可減少術后并發(fā)癥，并影響治療結(jié)果。

(證據(jù)等級：低；推薦強度：推薦)

2.5 麻醉前用藥

術前教育可將患者的焦慮降低到可以接受的水平。嚴重緊張或焦慮者必須用藥時，應謹慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物，但不應用于老年人(年齡>60歲)[19]。

推薦5：麻醉前不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物。

(證據(jù)等級：中；推薦強度：推薦)

2.6 預防性抗菌藥物使用

預防性使用抗生素可有效降低手術部位感染發(fā)生率[20]。推薦在切開皮膚前0.5～1 h靜脈給藥；抗菌藥物應覆蓋需氧菌和厭氧菌；若手術時間>3 h，術中應追加單次劑量[21]。

推薦6：術前常規(guī)應用廣譜抗菌藥物。

(證據(jù)等級：高；推薦強度：推薦)

3 術中規(guī)劃

3.1 麻醉方案選擇

全身麻醉是快通道麻醉技術的重要組成部分，可增加患者舒適度，防止術中知曉。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯聯(lián)合切口局部浸潤麻醉，既是快通道麻醉技術的組成部分，也是臨床實施多模式鎮(zhèn)痛的重要手段[22]。在肛門良性疾病手術中，采用監(jiān)測麻醉(monitored anesthesia care，MAC)可以減少術后疼痛的發(fā)生，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求量，減少惡心嘔吐、便秘、尿潴留和其他不良反應的發(fā)生，從而促進患者早期進食和下床活動，術后快速康復[23～25]。

推薦7：推薦采用全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯及局部浸潤麻醉等不同麻醉技術組合的聯(lián)合麻醉方案，建議實施監(jiān)測麻醉。

(證據(jù)等級：中；推薦強度：推薦)

3.2 圍手術期液體管理

由于腸道準備和長期便血等原因，肛門直腸良性疾病手術易導致液體不足。液體管理的目標為，保證組織灌注的同時避免容量超負荷組織水腫。對于大多數(shù)肛門良性疾病手術，術后通常不需要靜脈輸液治療。術后若無惡心，在臨床適應證允許的情況下，通常鼓勵術后4 h內(nèi)開始口服飲食，如果能耐受口服清流質(zhì)，靜脈輸液應盡早停止。因此，對于能口服清流質(zhì)者，推薦實行限制性輸液[26]。

推薦8：推薦在保證組織灌注及血容量穩(wěn)定的前提下，進行限制性液體輸注。

(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)

3.3 手術方式選擇

創(chuàng)傷引起的并發(fā)癥和功能損傷直接影響術后康復的進程。倡導在精準及損傷控制理念下完成手術。以痔超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎加黏膜固定術、肛瘺保留括約肌手術、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術為代表的微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、療效確切、功能保護好、住院時間短等優(yōu)點。

推薦9：優(yōu)先選擇微創(chuàng)手術治療肛門良性疾病。

(證據(jù)等級：低；推薦強度：建議)

3.4 手術區(qū)引流管放置

盡量減少和盡早拔除手術區(qū)引流管，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對術后活動的影響。但對骶尾部藏毛竇，骶前和肛周腫瘤、囊腫等手術后，手術區(qū)引流管的放置及拔除時間，目前尚缺乏循證醫(yī)學臨床研究數(shù)據(jù)。

推薦10：肛門良性疾病手術后，由外科醫(yī)生自行決定是否放置手術區(qū)引流管和引流管拔除時間。

(證據(jù)等級：低；推薦強度：推薦)

3.5 導尿管的留置

術前應進行尿潴留風險評估，主要危險因素包括男性、有前列腺肥大史和接受盆腔手術。導尿管留置>2 d可顯著增加尿路感染的發(fā)生率[4]。因此，一般手術不主張留置導尿管；有尿潴留風險者，導尿后24 h后應拔除導尿管，最多留置導尿管2 d，或行恥骨上膀胱穿刺引流。對直腸陰道瘺修補術和女性前側(cè)肛門失禁修補術等特殊手術，導尿管拔除時間由外科醫(yī)生自行決定。

推薦11：不推薦肛門良性疾病手術常規(guī)導尿；對有尿潴留風險者，導尿后24～48 h應予拔除；對直腸陰道瘺修補術等特殊手術，導尿管拔除時間由外科醫(yī)生自行決定。

(證據(jù)等級：低；推薦強度：推薦)

3.6 術中體溫管理

接受手術的患者因為身體長時間暴露在寒冷環(huán)境空氣中以及麻醉導致的體溫調(diào)節(jié)受損而致體溫過低。研究[27,28]顯示，術中避免低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血等發(fā)生率，縮短麻醉后蘇醒時間。因此，對于手術時間過長的復雜肛門直腸手術，應監(jiān)測術中體溫，主動采取各種保溫措施，維持核心體溫不低于36 ℃。

推薦12：對手術時間過長者應常規(guī)進行體溫監(jiān)測，并采取各種保溫措施，預防發(fā)生低體溫。

(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)

4 術后管理

4.1 術后鎮(zhèn)痛

肛門良性疾病手術后疼痛具有以下特點：①手術區(qū)位于痛覺敏銳的肛管及肛周區(qū)域，手術創(chuàng)傷可導致劇烈疼痛；②因術后排便和肛瘺勒割性掛線緊線等原因，可再次引起創(chuàng)口劇烈疼痛。因此，術后鎮(zhèn)痛方案的設計要達到以下目標：①有效的運動痛控制[視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)≤3分]；②較低的鎮(zhèn)痛相關不良反應；③圍手術期全治程無痛(包括術后排便痛、緊線痛和換藥痛等)。

推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應相應降低，從而達到最大的鎮(zhèn)痛效應/不良反應比。阿片類藥物的不良反應較大，如影響腸功能恢復、呼吸抑制、惡心嘔吐等，應盡量減少使用。建議優(yōu)選鎮(zhèn)痛效果理想的鎮(zhèn)痛藥物，采用術中羅哌卡因單次硬膜外阻滯、術后切口長效局麻藥浸潤和持續(xù)使用選擇性環(huán)氧化酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑等多模式鎮(zhèn)痛組合方案[29]，以達到圍手術期全治程無痛的鎮(zhèn)痛目標。

推薦13：采用硬膜外阻滯、術后切口長效局麻藥浸潤和選擇性COX-2抑制劑為主的多模式鎮(zhèn)痛方案，盡量避免使用阿片類藥物。

(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)

4.2 術后飲食與營養(yǎng)治療

術后盡早恢復經(jīng)口飲水及進食，術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸道功能早日恢復，維護腸黏膜功能，防止創(chuàng)口延期愈合，還可以降低術后感染發(fā)生率及縮短住院時間[30]。推薦術后4 h鼓勵飲水和進食，對于炎性腸病等營養(yǎng)不良的患者，有條件者應在回家后繼續(xù)口服營養(yǎng)制劑。

推薦14：建議術后4 h開始飲食，并對術前評估營養(yǎng)不良者提供營養(yǎng)支持治療。

(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)

4.3 圍手術期血糖控制

高血糖和低血糖與術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率關系密切[31～33]。因此，圍手術期有效控制血糖，可以明顯減少術后并發(fā)癥，降低死亡率。推薦空腹血糖≤7.8 mmol/L，進食期間血糖、餐后血糖以及隨機血糖≤10.0 mmol/L，術中和術后血糖控制在7.8～10.0 mmol/L[29]。

推薦15：將圍手術期血糖控制在相對正常范圍內(nèi)，可以減少術后并發(fā)癥，降低死亡率。

(證據(jù)等級：低；推薦強度：推薦)

4.4 術后排便管理

因肛門良性疾病手術區(qū)域位于肛門部，術后排便困難或腹瀉，可能增加感染、出血、創(chuàng)口延期愈合等并發(fā)癥發(fā)生的風險。多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、優(yōu)先使用微創(chuàng)技術、早期進食和下床活動等措施可減少術后排便困難的發(fā)生。研究[34～36]顯示，術后早期常規(guī)使用小麥纖維素顆粒、乳果糖或中藥制劑等緩瀉劑能有效緩解排便困難，降低出血發(fā)生率，防止肛門狹窄，并保持軟便至切口愈合。對術前有便秘和炎性腸病的患者，術后應繼續(xù)實施規(guī)范的便秘和腸炎治療，以保證手術創(chuàng)口愈合。

推薦16：術后早期常規(guī)使用容積性瀉劑和滲透性瀉劑等緩瀉劑，可有效防止術后排便困難，對原有便秘或炎性腸病患者，術后應繼續(xù)進行相應的規(guī)范治療。

(證據(jù)等級：中；推薦強度：推薦)

4.5 早期活動

術后早期下床活動可以促進呼吸系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復，預防肺部感染、壓瘡和深靜脈血栓形成[37]，對有深靜脈血栓高危因素患者，可常規(guī)進行Caprini評分[38]。但肛門良性疾病術后過度行走活動，因摩擦創(chuàng)口，可誘發(fā)創(chuàng)口疼痛、出血、水腫，影響創(chuàng)面愈合。故推薦術后適度行走活動，麻醉清醒即可半臥位或適當床上活動，無需去枕平臥6 h；術后當天下床活動0.5 h，以后每天2 h，直到出院。

推薦17：鼓勵患者術后早期下床適度活動，對于存在深靜脈血栓高危因素者常規(guī)進行Caprini評分[38]并使用彈力襪，降低血栓發(fā)生率，避免長時間臥床或過度活動。

(證據(jù)等級：低；推薦強度：推薦)

4.6 出院標準及隨訪

出院標準：恢復半流質(zhì)飲食；無需靜脈補液；口服鎮(zhèn)痛藥物可以良好止痛；可以自主排便；可以自由活動來門診定期換藥；病人同意出院。

應加強出院后隨訪，建立再入院的“綠色通道”。出院后48 h內(nèi)應有電話隨訪；出院后7～10 d進行門診隨訪；ERAS的臨床隨訪至少應持續(xù)到術后30 d。

本ERAS方案是國內(nèi)首個肛門良性疾病手術ERAS方案，其具體實施涉及醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)，提倡建立由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士等多學科共同參與的管理團隊為患者制定個體化ERAS方案，促進其術后快速、安全康復。在實施過程中，要深入開展臨床研究，以循證醫(yī)學和真實世界數(shù)據(jù)論證ERAS相關路徑的安全性、可行性和必要性，使患者獲得最大收益。

共識主持者：曾憲東(沈陽市衛(wèi)生健康委員會)；谷云飛(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)

共識執(zhí)筆者(按漢語拼音排序)：陳朝文(北京大學第三醫(yī)院)；谷云飛(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)；孫峰(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)；王紹臣(杭州師范大學附屬醫(yī)院)；王振宜(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)；周在龍(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)

共識編寫委員會成員(按漢語拼音排序)：曹波(貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)；曹暉(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)；曹永清(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院)；陳朝文(北京大學第三醫(yī)院)；程麗敏(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院)；樊志敏(南京市中醫(yī)院)；范小華(廣東省中醫(yī)院)；高記華(河北省中醫(yī)院)；谷云飛(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)；韓毅(沈陽市肛腸醫(yī)院)；賀平(成都肛腸專科醫(yī)院)；賈山(北京市肛腸醫(yī)院)；賈小強(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院)；李華山(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院)；李明(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)；李玉瑋(天津市人民醫(yī)院)；林愛珍(湖北省中醫(yī)院)；林國強(浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院)；劉佃溫(河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院)；劉仍海(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院)；榮新奇(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院)；石榮(福建省人民醫(yī)院)；孫峰(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)；孫平良(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)；王琛(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院)；王建民(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)；王紹臣(杭州師范大學附屬醫(yī)院)；王振宜(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)；肖慧榮(江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)；辛學知(山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)；徐利(浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院)；楊巍(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院)；楊曉東(深圳市人民醫(yī)院)；殷志韜(沈陽市中醫(yī)院)；曾憲東(沈陽市衛(wèi)生健康委員會)；張書信(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院)；張錫朋(天津市人民醫(yī)院)；張相安(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)；趙剛(青島大學附屬醫(yī)院)；周在龍(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)

共識編寫委員會秘書：王浩(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)；李悠然(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)

致謝：衷心感謝江志偉教授為最后定稿提出的寶貴建議。