魏 寧 藺瑞江 曹 雄 陳 昶 韓 彪

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，蘭州 730000)

對(duì)于肺小結(jié)節(jié)的定位有多種方式，包括CT引導(dǎo)下Hookwire定位、彈簧圈定位、亞甲藍(lán)定位、熒光成像技術(shù)以及電磁導(dǎo)航支氣管鏡定位，近年來(lái)逐漸興起基于胸部解剖位置的三維重建定位[1～5]等，但仍存在不同程度的缺點(diǎn)及并發(fā)癥，如血?dú)庑?、定位不?zhǔn)確、結(jié)節(jié)染色過(guò)度等。2020年9月～2021年4月，我們采用3D打印導(dǎo)航模板(導(dǎo)板)進(jìn)行術(shù)前帶線錨鉤肺小結(jié)節(jié)定位45例，術(shù)中CT驗(yàn)證其定位效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男23例，女22例。年齡36～60歲，中位數(shù)44歲。胸痛4例，咳嗽6例，胸悶2例，無(wú)癥狀體檢或因其他疾病體檢CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)33例。均行胸部CT平掃提示肺結(jié)節(jié)，均為單發(fā)；位于上葉37例，中葉3例，下葉5例；直徑6～14 mm，(9.9±2.5)mm，其中23例>10 mm；結(jié)節(jié)中心距離臟層胸膜5.5～34.7 mm，中位數(shù)22.8 mm；純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodules，PGGN)21例，混合型磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule，MGGN)15例，實(shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule，SN)9例。均無(wú)穿刺及手術(shù)禁忌。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)不確定，需行肺楔形切除后送術(shù)中冰凍；病灶距離臟層胸膜>5 mm的磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)前判斷術(shù)中難以觀察到或用手指觸摸識(shí)別；或距離臟層胸膜>10 mm的非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)。

1.2 方法

1.2.1 制作3D打印導(dǎo)板 術(shù)前將胸部CT資料(圖A)導(dǎo)入飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)研發(fā)的Image Processing System進(jìn)行三維重建、導(dǎo)航路徑設(shè)計(jì)及定位導(dǎo)板建模，完成三維建模(圖B)后，將建模信息導(dǎo)入深圳藍(lán)模科技有限公司研發(fā)的藍(lán)模3D BLUEMAKER18.10版系統(tǒng)，依據(jù)胸廓、肋骨、胸骨等結(jié)構(gòu)及病灶在肺內(nèi)的相對(duì)位置確定穿刺點(diǎn)，完成3D打印導(dǎo)板的制作(圖C)。

1.2.2 術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位及CT驗(yàn)證 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入雜交手術(shù)室，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，將3D打印導(dǎo)板置于胸壁定位點(diǎn)，并將胸廓參照骨性結(jié)構(gòu)位置與3D打印導(dǎo)板對(duì)合，再次核對(duì)穿刺位置，2%利多卡因5 ml局部浸潤(rùn)麻醉，肺結(jié)節(jié)定位針(SS510-10，寧波勝杰康生物科技有限公司)穿刺(圖D)，穿刺針全部推送完畢后，推出釋放錨定定位針，將定位線送至胸腔內(nèi)，完成定位。當(dāng)即行胸部滑軌CT(SOMATOM Confidence，層厚1 mm，德國(guó)西門子)掃描(圖E)。測(cè)量帶線錨鉤中心與肺結(jié)節(jié)邊緣的距離，驗(yàn)證穿刺定位準(zhǔn)確性。

1.2.3 單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù) CT驗(yàn)證后，雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉。健側(cè)臥位，切口位于腋中線第4肋間，長(zhǎng)3～5 cm，依據(jù)胸腔內(nèi)定位線位置牽拉定位行肺楔形切除(圖F)，送術(shù)中快速冰凍病理，原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌及良性病變多考慮肺楔形切除或肺段切除，浸潤(rùn)性腺癌行肺葉切除術(shù)。

圖1 3D打印導(dǎo)板制作及術(shù)中穿刺定位：A.病灶位置；B.三維建模；C.導(dǎo)板制作；D.術(shù)前穿刺定位；E.穿刺定位后CT驗(yàn)證；F.術(shù)中見(jiàn)定位錨鉤

1.3 觀察指標(biāo)

肺結(jié)節(jié)定位時(shí)間：從放置3D打印導(dǎo)板至定位完成。

定位準(zhǔn)確性：定位后CT片上測(cè)量帶線錨鉤中心與肺結(jié)節(jié)邊緣的距離。借鑒文獻(xiàn)[6,7]報(bào)道Hookwire定位時(shí)定位器距離結(jié)節(jié)中心距離<20 mm為定位準(zhǔn)確，可以實(shí)現(xiàn)輔助外科醫(yī)師進(jìn)行結(jié)節(jié)識(shí)別與切除，為進(jìn)一步提升定位準(zhǔn)確性，我們?cè)O(shè)定該距離>10 mm為定位相對(duì)不準(zhǔn)確。

定位針進(jìn)針深度：穿刺定位完成后CT測(cè)量進(jìn)針深度。

定位過(guò)程中的并發(fā)癥：通過(guò)定位后CT觀察有無(wú)氣胸、血胸，術(shù)中再次觀察有無(wú)出血及血胸。

2 結(jié)果

45例均成功通過(guò)3D打印導(dǎo)板穿刺、定位，無(wú)帶線錨鉤脫落。定位時(shí)間7～14 min，(9.8±2.0)min。CT測(cè)量帶線錨鉤中心與肺結(jié)節(jié)邊緣距離1.1～13.0 mm，中位數(shù)5.9 mm，其中6例距離>10 mm(定位相對(duì)不準(zhǔn)確)。定位針進(jìn)針深度11.4～45.3 mm，中位數(shù)22.8 mm。

6例定位相對(duì)不準(zhǔn)確情況：肺結(jié)節(jié)直徑0.6～0.8 mm；4例位于上葉，2例位于下葉；2例為實(shí)性結(jié)節(jié)，4例為磨玻璃結(jié)節(jié)。

定位后并發(fā)癥：出血1例，腔鏡下見(jiàn)肺表面少量出血，以電鉤止血；氣胸1例(少量)，定位后CT示肺壓縮<10%，因同期手術(shù)，未予處理。

定位后均行單孔胸腔鏡手術(shù)，包括肺楔形切除28例，肺段切除10例，肺葉切除7例，均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。術(shù)后病理，不典型增生4例，原位腺癌15例，微浸潤(rùn)型腺癌19例，浸潤(rùn)型腺癌7例。

3 討論

胸腔鏡下對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)的識(shí)別及定位具有較高的難度，定位失敗是胸腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的重要原因之一[8]。對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位包括CT引導(dǎo)下Hookwire定位、彈簧圈定位、亞甲藍(lán)染色定位等，均在放射科操作，定位完成后轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室或病房，增加氣胸、血胸等并發(fā)癥導(dǎo)致意外的風(fēng)險(xiǎn)，也存在定位器械脫落或移位可能[9]。術(shù)前電磁導(dǎo)航支氣管鏡定位肺部結(jié)節(jié)是新型的定位方式，無(wú)需CT引導(dǎo)下操作，在手術(shù)室便可完成，但要求具有特殊設(shè)備，操作者技術(shù)熟練，且價(jià)格較為昂貴，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)[10]。因此，對(duì)于肺部結(jié)節(jié)的定位方式仍在不斷探索。我們依托雜交手術(shù)間，術(shù)前依據(jù)胸壁骨性結(jié)構(gòu)與肺小結(jié)節(jié)的相對(duì)位置來(lái)定位穿刺，3D打印導(dǎo)板與胸壁均對(duì)合良好，穿刺肺部結(jié)節(jié)后隨即CT驗(yàn)證定位效果，同期手術(shù)。

我們采用的定位器械為4爪結(jié)構(gòu)的帶線錨鉤，穩(wěn)定性強(qiáng)，不易脫落。單純使用Hookwire定位，定位針脫落率可達(dá)13%[9]；單純利用彈簧圈定位，術(shù)中需觸摸尋找彈簧圈的位置，對(duì)定位的準(zhǔn)確性、深度及彈簧圈材質(zhì)都有較高的要求，還存在彈簧圈脫落至胸腔甚至肋間的情況，增加尋找的難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本組無(wú)錨鉤脫落，與文爽等[11]的研究一致。Hookwire定位后有較高的氣胸(35%)和出血(4%～27%)發(fā)生率[12,13]，本組定位后氣胸及胸腔內(nèi)出血發(fā)生率均僅為2.2%(1/45)，說(shuō)明安全性較高，且定位后隨即手術(shù)，即使發(fā)生并發(fā)癥也能及時(shí)處理。同樣，由于定位與手術(shù)同期進(jìn)行，對(duì)于定位后并發(fā)癥的觀察時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本組定位時(shí)間(9.8±2.0)min，相比文爽等[11]報(bào)道的CT引導(dǎo)下帶線錨鉤定位時(shí)間(11.7±4.3)min具有一定優(yōu)勢(shì)，而且穿刺時(shí)無(wú)需CT引導(dǎo)，僅需3D打印導(dǎo)板與體表標(biāo)志對(duì)合良好即可完成肺結(jié)節(jié)定位，減少射線接觸，提高診療效率。

本組6例(13.3%)CT驗(yàn)證定位相對(duì)不夠準(zhǔn)確(定位錨鉤中心距肺結(jié)節(jié)邊緣>10 mm)，其發(fā)生率上葉為11%(4/37)，中葉為0(0/3)，下葉為40%(2/5)；實(shí)性結(jié)節(jié)為22%(2/9)，磨玻璃結(jié)節(jié)為11%(4/36)；直徑<10 mm的結(jié)節(jié)為27%(6/22)，直徑≥10 mm的結(jié)節(jié)為0%(0/23)。由于例數(shù)少，無(wú)法做多因素分析，但可看出對(duì)直徑<10 mm的結(jié)節(jié)定位精準(zhǔn)程度需進(jìn)一步提高。Park等[14]的meta分析顯示，CT引導(dǎo)下Hookwire、彈簧圈、碘油定位的準(zhǔn)確率分別為98%、98%、99%，高于本研究，其原因可能為：①上述研究均為CT引導(dǎo)下操作，準(zhǔn)確性較高，而本組利用3D打印導(dǎo)板定位穿刺；②定位過(guò)程中患者呼吸運(yùn)動(dòng)或胸壁起伏可能導(dǎo)致定位導(dǎo)板與肺組織位移，導(dǎo)致定位相對(duì)不準(zhǔn)確；③Park等[14]的meta分析中，Hookwire、彈簧圈、碘油定位單孔胸腔鏡手術(shù)成功率分別為96%、97%、99%，本組雖將定位錨鉤中心距肺結(jié)節(jié)邊緣距離>10 mm視為定位不準(zhǔn)確，但術(shù)中依據(jù)錨鉤位置所有結(jié)節(jié)均成功找到并切除，得到明確病理，手術(shù)成功率為100%，因此認(rèn)為定位可靠，但仍需大樣本的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

本研究不足之處：首先，本研究為單中心回顧性研究，未設(shè)置對(duì)照組，納入的樣本量也不大，研究結(jié)果的可靠性需進(jìn)一步驗(yàn)證；其次，為保證定位效果，本研究依托本院雜交手術(shù)間完成，可隨時(shí)CT掃描，定位效果可及時(shí)驗(yàn)證，若定位不準(zhǔn)確，可及時(shí)反饋并更換定位方式，同時(shí)，還具備3D打印系統(tǒng)，對(duì)研究實(shí)施的客觀要求較高，不利于全面推廣；第三，本研究均采取仰臥位，對(duì)于位置較特殊、需特殊體位定位者，未做進(jìn)一步探討；第四，定位與手術(shù)同期完成，對(duì)定位后并發(fā)癥的發(fā)生情況缺乏足夠時(shí)間的觀察。

總之，本研究顯示，利用3D打印導(dǎo)航模板進(jìn)行術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位安全有效，但對(duì)直徑<10 mm的肺結(jié)節(jié)定位的精準(zhǔn)程度需進(jìn)一步提高。