王 威，夏 輝

武漢市第一醫(yī)院肝膽外科，武漢 430022

脾臟是人體最大的免疫器官，其實質主要包括白髓、紅髓與邊緣區(qū)三個部分，分別是機體發(fā)生特異性免疫反應、免疫細胞產生吞噬作用、脾內捕獲與識別抗原并誘發(fā)免疫應答的主要場所。由于脾臟血管網絡走行復雜，但其生物結構質地較為脆弱，在外力作用下極易損傷甚至破裂，如不及時救治可能發(fā)生出血性休克而致死[1]。文獻報道，創(chuàng)傷性脾破裂占腹腔實質臟器損傷的26%～40%，且近年來有逐步上升趨勢[2-3]。既往觀點認為，脾臟屬于非必須生命器官，故對創(chuàng)傷性脾破裂可考慮手術切除脾臟。近年來，越來越多的研究發(fā)現脾臟具有造血、儲血及濾血等作用，在機體免疫調節(jié)、抗腫瘤及抗感染等生理功能中發(fā)揮著重要作用，脾臟切除不僅創(chuàng)傷大，且將導致術后免疫功能急劇下降，增加全脾切除術后兇險性感染(overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)等并發(fā)癥的發(fā)生風險[4]。因此，目前多主張對一般情況良好、血流動力學穩(wěn)定患者謹慎采取保脾術治療，但由于脾臟血運豐富，即便是保脾術也具有較高的出血及OPSI風險，影響術后免疫功能康復甚至危及生命[5]。射頻消融術是一種物理凝固技術，可通過熱效應固化組織而發(fā)揮止血目的，近年來其在外科領域取得了較大進展[6]。本研究2017年1月—2020年6月嘗試在創(chuàng)傷性脾破裂患者的保脾術中應用射頻消融技術，獲得良好效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡18～65歲，能夠耐受麻醉及手術；(2)具有明確腹部創(chuàng)傷史，經超聲和(或)CT檢查證實為創(chuàng)傷性脾破裂；(3)閉合性腹部創(chuàng)傷；(4)受傷至手術時間≤72h；(5)經對癥治療后生命體征平穩(wěn)，能夠耐受手術。排除標準：(1)存在嚴重合并傷，如多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、脊髓損傷；(2)合并其他腹腔臟器損傷、病理性脾臟而接受手術治療及非創(chuàng)傷原因所致脾破裂；(3)遲發(fā)性脾破裂；(4)嚴重脾損傷，需行脾臟切除術；(5)合并嚴重腹腔感染；(6)合并嚴重心、腦、肝、肺、腎等器質性疾病、血液系統(tǒng)疾病；(7)既往腹部手術史；(8)長期使用免疫抑制劑。

本組80例患者，男性58例，女性22例；年齡22～49歲， 平均39.4歲；致傷原因：道路交通傷31例，高處墜落傷30例，擊打傷19例。按術式不同分為兩組：44例行射頻消融輔助保脾術治療為射頻組，36例行傳統(tǒng)保脾術為傳統(tǒng)組。兩組患者在性別構成、年齡、脾破裂CT分級[7]、致傷原因等方面經檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

術前均給予常規(guī)急救治療，穩(wěn)定生命體征。完善血常規(guī)、腹部超聲及CT等檢查，并探查腹腔情況，確定患者的脾損傷程度并明確是否具有保脾條件。常規(guī)胃腸減壓，建立有效靜脈通道，氣管插管全身麻醉，術區(qū)消毒、鋪巾，手術均由同一團隊完成。

射頻組行射頻消融輔助下保脾術，射頻消融儀為美國美敦力公司生產的cool tip RF system。患者取頭高腳低30°、右側傾斜30°體位，以充分暴露脾臟。經臍緣上及左中腹建立1～2cm切口，建立CO2氣腹(12～14mmHg)，分別置入10mm穿刺套管；再經劍突下與左腋前線肋緣建立戳孔分別置入5mm穿刺套管。腹腔鏡下探查腹腔情況，將腹腔內積血清除。顯露破損部位，采用多極射頻消融儀淺插或靠近裂口0.5cm部位進行射頻止血，必要時可在創(chuàng)面射頻止血后以刀片修整創(chuàng)面后，再垂直插入創(chuàng)面內實施射頻消融。Ⅰ、Ⅱ級損傷者，不予阻斷脾蒂血管，直接在脾臟裂口處插入射頻電極進行消融處理，插入深度超過裂口深度0.5cm，確認無滲血后拔除電極，裂口覆蓋大網膜片修復；Ⅲ、Ⅳ級損傷者，如無大面積組織失活，則于受損周圍正常脾組織垂直插入消融電極1～4cm進行射頻消融，插針間隔控制為1～2cm，產生一條完整的凝固缺血帶，經此缺血帶以剪刀離斷或切開以部分切除脾臟，將切除組織移出。放松脾臟，充分止血并確認無活動性出血點后，沖洗術區(qū)與腹腔，再次探查確認無其他臟器損傷，行脾部分切除者留置引流管，關閉腹腔。

傳統(tǒng)組不予射頻消融，腹部戳孔及探查方式等操作同射頻組，腹腔鏡下探查破損情況及解剖關系后，僅根據脾臟損傷程度給予保脾術治療，脾損傷分級為Ⅰ、Ⅱ級者，先進行胰腺上緣解剖，充分顯露脾動脈并予臨時阻斷，于采用止血材料給予黏合、壓迫或縫合修補，縫合至脾臟裂口基底部，采用大網膜作為縫墊，注意避免過度牽拉；脾損傷Ⅲ、Ⅳ級患者給予脾部分切除，先于胰腺上緣解剖，充分顯露脾動脈主干后予以結扎，再游離脾周韌帶以充分顯露脾門，采用直線切割閉合器自脾蒂離斷后將脾臟部分切除。生理鹽水沖洗術腔，檢查確認無活動性出血點后，留置引流管，逐層關閉切口。兩組術后常規(guī)給予抗生素抗感染治療2d，積極糾正休克，維持水電解質及酸堿平衡。術后第1天開始進流質飲食，此后逐步恢復普食。

3 觀察指標

觀察記錄兩組的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后24h引流量、首次排氣時間、住院時間及保脾成功率；統(tǒng)計住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、術后出血、血栓形成等；分別于術前及術后3、7、14、30d，晨取空腹靜脈血采用全自動細胞計數儀檢測血小板計數(platelet count，PLT)；術前及術后30 d血液標本采用放射免疫分析法檢測血清Tuftsin因子，采用血清蛋白醋酸纖維膜電泳法檢測血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM，由固定檢驗人員嚴格按照試劑說明書執(zhí)行。正常參考值范圍：IgA為0.71～3.35g/L，IgG為7.6～16.6g/L，IgM為 0.48～2.12g/L。

4 統(tǒng)計學分析

應用Excel 2016進行數據匯總，應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。研究資料中的計量數據，均通過正態(tài)性檢驗。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t’檢驗(統(tǒng)計量為t)，組內前后比較為配對t檢驗(統(tǒng)計量為t)。重復觀測資料行重復測量方差分析(統(tǒng)計量為F)+兩兩組間比較LSD-t檢驗(統(tǒng)計量為LSD-t)+兩兩時間比較差值t檢驗(統(tǒng)計量為t)。計數資料以例數及率描述，兩組比較為卡方檢驗或校正卡方檢驗(統(tǒng)計量為χ2)或精確概率檢驗(無統(tǒng)計量)。統(tǒng)計檢驗水準α=0.05，均為雙側檢驗。重復測量分析的多次比較按Bonferroni校正法進行檢驗水準調整，α’=0.05/n，n為多次比較的次數。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者手術相關指標比較

射頻組手術時間、術中出血量、術后24h引流量、首次排氣時間、住院時間均少于傳統(tǒng)組，保脾成功率高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2 兩組術后輸血率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術后均無腹腔內感染、腹腔積液、胰漏及胃漏等嚴重并發(fā)癥，無切口感染及切口脂肪液化。CT復查顯示殘脾無缺血性壞死，射頻組未見脾熱、脾靜脈血栓形成、脾窩積液及脾動-靜脈瘺，傳統(tǒng)組2例脾靜脈血栓形成。射頻組術后輸血率及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后輸血率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 兩組患者手術前后PLT比較

術前，兩組PLT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3d兩組均顯著升高，術后7d達峰，此后逐步下降，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后PLT比較

4 兩組手術前后免疫球蛋白及Tuftsin因子水平比較

兩組患者術前IgA、IgG、IgM及Tuftsin因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，射頻組下降不明顯(P>0.05)，傳統(tǒng)組較術前顯著降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后免疫球蛋白及Tuftsin因子水平比較

討 論

脾臟含淋巴組織約為全身淋巴組織總量的25%，不僅有豐富的淋巴、巨噬細胞，且具有豐富的血管網絡，具備儲存血液與血液慮過等功能，在機體應激情況下可迅速為外周器官供血，有“人體血庫”之稱，但在遭受外力時極易破裂出血[8]。創(chuàng)傷性脾破裂是腹部創(chuàng)傷中最常見的實質性臟器損傷，由于具有突發(fā)性，且病情兇險、進展迅速、并發(fā)癥多，救治難度較大，患者死亡風險較高[9]。輕度脾破裂多考慮非手術治療，但對傷情嚴重的脾破裂，手術仍是挽救患者生命的首選治療手段[10]。全脾切除術曾是臨床治療創(chuàng)傷性脾破裂的唯一外科治療手段，但全脾切除術后可能引起諸多并發(fā)癥，如腹腔內出血、OPSI等[11]。文獻報道顯示，全脾切除術后OPSI發(fā)生率1.45%～4.4%，而一旦發(fā)生OPSI病死率可高達50%～80%[12-13]。另有研究顯示，切除脾臟后血栓事件發(fā)生風險將明顯升高，胃底食管曲張靜脈破裂出血患者切除脾臟后門靜脈血栓發(fā)生率高達31%，約為保脾患者的3.1倍[14]。隨著人們對脾臟功能重要性及全脾切除術后并發(fā)癥或危害等研究的深入，創(chuàng)傷性脾破裂的外科治療策略已經逐步轉變，越來越多外科醫(yī)師主張對合適的創(chuàng)傷性脾破裂患者采取保脾術治療，但目前仍缺乏統(tǒng)一標準[15]。因此，如何正確選擇創(chuàng)傷性脾破裂的治療方案已成為臨床醫(yī)師亟待解決的問題。

選擇性保脾是當前創(chuàng)傷性脾破裂外科治療的共識，強調在確?；颊呱踩那疤嵯?，對一般狀態(tài)較好、年輕患者優(yōu)先考慮保脾治療手段，并預防延遲性脾破裂。目前，臨床常用保脾技術較為多樣，如使用生物膠黏合或縫合修補、選擇性脾動脈栓塞或脾部分切除等，術者可根據患者的脾損傷程度開展一種或多種保脾手段，但術中如何徹底處理脾臟破口或創(chuàng)面再出血仍是臨床治療的難題[16]。尤其是對Ⅲ、Ⅳ級脾損傷患者，常規(guī)行脾部分切除前需先處理脾門血管，再以鉗夾法將脾臟夾斷，而脾臟解剖結構特殊，其血供豐富且存在廣泛側支循環(huán)，脾破裂后腹腔內積血較多，術中止血困難，可能因視野不清、辨別脾門血管困難等增加手術難度及風險，患者常因血管破裂大出血導致保脾失敗[17]。射頻消融術屬于物理凝固止血技術，其射頻功率可達250W，將電極針插入組織后即刻產生熱凝固性效應，可使局部1.5cm范圍內臟器實質組織凝固性壞死，從而達到徹底止血的效果[18]。目前，有研究將射頻消融術應用于肝葉切除、脾部分切除術中，證實其可有效減少出血并發(fā)癥[19-20]。

本研究中，射頻組的手術時間及術后首次排氣時間、住院時間均較傳統(tǒng)組明顯縮短，術中出血量及術后24h引流量較傳統(tǒng)組明顯降低(P<0.05)，保脾成功率達97.73%，較傳統(tǒng)組的83.33%明顯提高(P<0.05)。與此同時，射頻組的輸血率僅為6.82%，較傳統(tǒng)組的25.00%明顯降低，而術后并發(fā)癥發(fā)生率亦較傳統(tǒng)組降低(4.54%vs.22.22%)。分析其原因為常規(guī)保脾術在脾臟縫合時需注意縫合寬度、深度以及打結力度，預防風險撕裂或切割傷所致新發(fā)出血，對術者操作技術要求較高，且術后再出血風險較高。而術中利用射頻消融輔助可直接進行創(chuàng)面完全止血，幾乎可避免術后再出血。同時，使用射頻消融直接固化創(chuàng)面，無需離斷脾臟周圍韌帶，并可減少對脾臟的反復牽拉、擠壓，簡化了斷脾過程，可降低保脾術難度，節(jié)約手術時間并減少手術創(chuàng)傷。監(jiān)測PLT顯示，兩組術后PLT水平均較術前升高，術后7d時達到峰值，考慮與脾損傷或脾部分切除后其側支循環(huán)受損，血液儲存、濾過功能下降有關，但術后14、30d時PLT逐步恢復，且兩組間比較差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這與肖琳等[21]報道相符。提示射頻消融輔助保脾術治療創(chuàng)傷性脾破裂并不增加血栓形成風險。

手術創(chuàng)傷對機體免疫功能具有一定的干擾，而脾臟作為人體最大的免疫器官，其損傷勢必影響機體免疫功能。同時，脾臟屬于富血流臟器，其血循環(huán)量約占體循環(huán)血量的1/4，直接參與機體細胞免疫，并可通過調節(jié)免疫球蛋白的表達而參與體液免疫[22]。Tuftsin 因子是由脾臟生成的一種生物活性肽激素，可誘導促吞噬激素的生成而增強巨噬細胞的吞噬功能，且具有抗感染作用，被認為是反映脾臟功能狀態(tài)的特異性指標[23]。本研究中，兩組術后IgA、IgG、IgM及Tuftsin因子水平均有不同程度的下降，但射頻組仍顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。證實射頻消融術輔助保脾術治療創(chuàng)傷性脾破裂可能更有利于保護患者的免疫功能，這與其脾臟功能保護更佳有關，免疫功能的維持更有利于預防感染相關并發(fā)癥。本研究中，兩組均未發(fā)生OPSI，但射頻組肺部感染率仍有降低趨勢，可能是由于射頻消融術的應用降低了保脾術的難度，止血徹底，盡可能地保留了脾臟組織及其功能，術后康復更快，故術后感染等并發(fā)癥發(fā)生風險降低。但本研究中，射頻組的治療費用較傳統(tǒng)組高了0.6萬元左右，考慮為射頻消融術具有特殊設備要求，故可能導致醫(yī)療費用增加，其在基層醫(yī)療單位的推廣可能仍有局限。

綜上所述，對生命體征穩(wěn)定且符合指征的創(chuàng)傷性脾破裂患者采用射頻消融術輔助保脾術治療效果確切，較常規(guī)保脾術可獲得良好的術中及術后止血效果，有效減少手術時間與術中出血量，縮短術后康復時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，對PLT無明顯干擾，且可能更有利于保護脾功能及免疫功能，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。但本研究樣本較小且非前瞻性隨機對照研究，其具體應用價值仍需進一步深入研究。