陳志明，黃 浩

鄂東醫(yī)療集團黃石市中醫(yī)醫(yī)院骨3科，湖北 黃石 435000

跟骨骨折是臨床較為常見的跗骨骨折，占全身骨折的1%～2%[1]。跟骨骨折多是由于高空墜落或交通事故造成的軸向負荷導致，術(shù)后如不及時處理，極易發(fā)展為關(guān)節(jié)功能的嚴重受損，嚴重影響患者的生命質(zhì)量[2]。由于跟骨病灶部位的解剖關(guān)系較為復雜，軟組織的覆蓋率較低，術(shù)后常合并切口感染以及局部病灶部位的皮膚壞死，在臨床治療中具有一定的局限性[3]。骨外固定器固定治療可在無切口或微小切口、不對患者軟組織進行剝離的情況下，達到較好的復位以及固定作用[4]。而術(shù)后進行高壓氧治療，患者局部血氧含量升高，對于傷口愈合具有積極的意義[5]。本研究前瞻性分析2017年2月—2020年4月筆者醫(yī)院收治的跟骨骨折患者60例,主要通過對骨外固定器固定聯(lián)合術(shù)后高壓氧治療跟骨骨折的效果及對骨折區(qū)骨密度水平的影響分析，為臨床治療提供科學依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡40～80歲;(2)均符合跟骨骨折診斷標準[6]；(3)開放性骨折，病程在2周內(nèi)；(4)術(shù)前未經(jīng)抗血小板治療；(5)意識清醒，無精神疾病和溝通障礙；(6)進入研究前半年均未進行其他手術(shù)。排除標準：(1)閉合性骨折；(2)合并其他危及生命的疾??；(3)中、重度營養(yǎng)不良；(4)既往血栓、凝血功能障礙；(5)嚴重心臟、肝、腎功能障礙；(6)對本研究藥物過敏或不耐受。

本組共60例患者，男性35例，女性25例；年齡45～69歲，平均48.7歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.4±1.4)kg/m2；Sanders分型[7]：Ⅰ～Ⅱ型27例，Ⅲ～Ⅳ型33例。致傷原因：高處墜落傷27例，道路交通傷22例，摔傷11例。按隨機數(shù)字表法將以上患者分為觀察組以及對照組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、Sanders分型以及致傷原因差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。兩組患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(HSZYBA-2017-001-03)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

患者均骨外固定器固定治療，觀察組患者在此基礎上聯(lián)合進行高壓氧治療。

骨外固定器固定：患者行硬膜外麻醉后，取仰臥位，患側(cè)大腿上止血帶止血，透視作用下在跟骨骨結(jié)以及脛骨下端置入斯氏針，置入過程中保持與患者的矢狀面垂直，在跟骨的結(jié)節(jié)部位進行牽引。使用合適大小的外固定球在患者的舟-骰骨以及跟骨結(jié)節(jié)處進行連接，對雙側(cè)的橫桿進行延長，逐步恢復患者的跟骨長度。隨后使用大小合適的外固定器固定在跟骨結(jié)節(jié)以及脛骨下端斯氏針之間，同時再次延長患者的跟骨長度，逐步恢復跟骨高度以及Bohler角，最后在跟骨體部進行擠壓，逐步恢復跟骨寬度。再次在X線下了解患者骨折情況，在直視情況下修復患者損傷部位，使用克氏針固定。如患者關(guān)節(jié)面存在塌陷，則采用細克氏針固定，術(shù)后6周拆除外固定器，并及時開展踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

高壓氧治療：患者術(shù)后2～7d進入高壓氧艙治療，戴面罩進行純氧氣吸入治療2次，每次45min，間隔10min進行常規(guī)空氣吸入，減壓治療25min，治療時的壓力為0.2MPa。每天治療1次，10d為1個療程，治療3個療程。每個療程之間間隔2～3d。

3 觀察指標

觀察兩組患者骨折部位的愈合情況、骨密度、生命質(zhì)量、功能恢復以及并發(fā)癥情況。比較兩組患者治療1～3個月的骨痂生長情況評分。術(shù)后對患者行X線片檢查，病灶部位無骨痂形成為0分，出現(xiàn)云霧樣骨痂為1分，有一側(cè)出現(xiàn)骨痂為2分，兩側(cè)均出現(xiàn)骨痂為3分，形成結(jié)構(gòu)性骨痂則為4分[8]。治療前和治療3個月后生命質(zhì)量采用健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)評分[9]進行評估，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、心理健康等指標。使用Kerry足部功能評分標準進行評價[7，10]，評定患者的足部畸形、局部疼痛以及功能障礙情況。優(yōu)：≥86分；良：71～85分；可：50～70分，差：<50分。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組患者骨折部位骨痂生長情況比較

治療1個月及2個月后，兩組骨折部位骨痂生長情況評分差異無統(tǒng)計學意義，治療3個月后，觀察組骨折部位骨痂生長情況評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者骨痂生長情況比較分)

2 兩組患者骨密度比較

治療前，兩組患者骨密度差異無統(tǒng)計學意義，治療3個月后，兩組骨密度均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者骨密度比較

3 兩組患者生命質(zhì)量評分比較

經(jīng)過治療后，觀察組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、心理健康等指標評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生命質(zhì)量評分比較分)

4 兩組患者足部功能評分比較

治療前，兩組患者的Kerry評分差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組Kerry評分均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者足部功能評分比較分)

5 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者發(fā)生皮膚壞死3例，切口感染2例；對照組皮膚壞死5例，切口感染4例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率(17%vs. 30%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

有研究認為[11]，跟骨骨折不斷進展可能會波及患者的關(guān)節(jié)面，而針對此類患者非手術(shù)治療存在一定的局限性，治療效果不佳，甚至會發(fā)生多種不良并發(fā)癥。在跟骨骨折治療中，主要通過對骨折關(guān)節(jié)面的解剖復位，重建跟骨形態(tài)，避免踝關(guān)節(jié)僵硬產(chǎn)生[12]。

本研究采用外固定器固定治療，顯著減少患者的術(shù)中出血量，可盡早對患者開展康復治療，而在術(shù)后開展高壓氧治療，通過提升患者局部毛細血管的氧含量，促進局部細胞線粒體能量供應以及細胞新陳代謝，保障愈合。在本研究中，通過對患者術(shù)后骨密度以及骨愈合情況分析，觀察組患者術(shù)后骨折部位骨痂生長情況評分顯著高于對照組，且骨密度顯著升高。通過對患者的高壓氧治療，局部病灶部位的血氧含量顯著升高，對于局部破骨細胞新陳代謝能力顯著抑制，成骨細胞的形成能力顯著提升，對臨床治療效果的提升具有積極意義[13]。有研究認為[14]，在骨折部位愈合過程中，由于細胞增殖水平顯著升高，膠原細胞合成能力增加，對于氧氣需求含量升高，所以在患者骨折的愈合中，充足氧含量在術(shù)后的愈合中具有重要意義。有研究認為[15]，在正常大氣壓力下，組織氧分壓為20～45mmHg，而在愈合不良的患者中，其組織的氧分壓為5～20mmHg，在兩倍的純氧濃度下，患者的動脈血氧分壓可達到1 400mmHg，而組織的氧分壓可達到80～1 000mmHg。除此之外，患者的血氧彌散距離顯著升高，在傷口組織的彌散距離可達到60～100μm，相比常規(guī)的大氣壓，其可顯著增加彌散距離1～2倍，對于改善局部組織的新陳代謝能力具有顯著意義。

在較高的氧氣濃度下，患者的無氧代謝能力得到顯著抑制，有氧代謝能力提升，細胞功能得到改善，細胞增殖速率升高，促進骨質(zhì)形成。同時在骨細胞的愈合過程中，局部病灶部位毛細血管的生成以及細胞動力的改善均需要較高的氧氣濃度，可顯著改善患者細胞因子的反應能力，進一步促進患者傷口愈合。而在本研究中，觀察組患者的骨痂生長情況評分顯著優(yōu)于對照組，也在一定程度上驗證了以上理論研究。

另外，通過對患者并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義，提示在對患者進行外固定器固定的同時輔以高壓氧治療，不會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，骨外固定器固定聯(lián)合術(shù)后高壓氧治療跟骨骨折，患者的骨密度水平顯著改善，骨愈合時間顯著縮短，效果較好，建議臨床推廣。