劉 凱，劉彥士，蔡飛宇，阿里木江·阿不來提，任 鵬，艾合買提江·玉素甫

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科中心顯微修復(fù)外科,烏魯木齊 830054

開放性股骨骨折術(shù)后感染或固定材料不恰當?shù)纫蛩乜稍斐筛腥拘怨遣挥系陌l(fā)生[1-4]。經(jīng)多次清創(chuàng)后所致的股骨大段骨缺損一直是臨床治療的難點。目前，臨床上常用的修復(fù)方法如異體骨移植、皮質(zhì)骨移植、Masquelet膜誘導(dǎo)成骨技術(shù)和Ilizarov骨搬運技術(shù)均存在不同程度的術(shù)后并發(fā)癥[5-9]。隨著顯微技術(shù)在骨科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，吻合血管的腓骨移植同時應(yīng)用外固定架固定，逐漸成為修復(fù)股骨感染性骨缺損的更優(yōu)選擇[10]。筆者醫(yī)院回顧性分析2013年12月—2019年1月應(yīng)用單邊外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植治療股骨感染性骨缺損的12例患者資料,臨床療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)符合骨髓炎診斷標準；(3)清創(chuàng)后股骨骨缺損，骨缺損附近有足夠的髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)骨量供Schanz螺釘置入；(4)接受外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植修復(fù)骨缺損治療。 排除標準：(1)股骨缺損<10cm；(2)由腫瘤切除、先天性畸形、肢體血管供血不足等所致的非感染性骨缺損；(3)嚴重的骨質(zhì)疏松癥；(4)合并嚴重心腦血管疾病、精神疾病、肝腎功能異常；(5)依從性差或失訪。

本組男性9例，女性3例；年齡31～53歲，平均41.5歲；左側(cè)5例，右側(cè)7例。致傷原因：道路交通傷8例，高處墜落傷3例，重物砸傷1例。術(shù)前竇道分泌物及術(shù)中病灶處細菌培養(yǎng)均證實感染，其中金黃色葡萄球菌感染9例，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌混合感染2例，大腸桿菌感染1例?；颊呔橛懈]道形成，均無主要血管神經(jīng)損傷。骨缺損部位：股骨粗隆下6例，股骨中段4例，股骨髁上2例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(K202105-21)，所有納入患者簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，由相同年資的兩組醫(yī)師完成。手術(shù)由兩組醫(yī)師分階段行病灶清除和帶血管蒂的游離腓骨切取，再行股骨結(jié)構(gòu)重建。

2.1病灶清除 由病灶清除組完成。患肢髖部稍墊高，與床面呈25°～30°。采用患肢外側(cè)入路，充分顯露病灶，同時仔細分離旋股外側(cè)動脈、靜脈及其分支，并加以保護，以備重建股骨結(jié)構(gòu)時與游離腓骨的血管蒂吻合。在股骨根據(jù)病變范圍全長開窗，寬2.0～3.5cm，使病變四壁均在直視下，徹底刮除病變組織，擺鋸磨除硬化骨并修整殘存骨床。然后用足量的過氧化氫溶液、黏膜碘及生理鹽水沖洗，完成病灶清除。手術(shù)人員更換手術(shù)衣、手套，再次鋪巾并更換手術(shù)器械。

2.2帶血管蒂腓骨切取 由腓骨切取組取同側(cè)帶血管蒂的腓骨。取小腿后外側(cè)入路，自腓骨肌與比目魚肌間隙進入，顯露腓動、靜脈，向近端分離至脛腓干交界處，保留踇長屈肌、脛后肌及腓骨長短肌在腓骨上的附著組織0.5～1.0cm為肌袖，厚0.5～0.6cm，保護腓動脈發(fā)出的腓骨滋養(yǎng)動脈及弓形動脈，根據(jù)病損大小切取相應(yīng)長度的腓骨。腓骨截取后會由于外踝上移造成踝穴增寬而致踝關(guān)節(jié)術(shù)后不穩(wěn)，因此遠側(cè)截骨線應(yīng)距外踝尖至少保留7～8cm。取下腓骨段長度8～10cm，平均9.0cm。用0.9%溫鹽水紗布包裹保護取下腓骨，供區(qū)止血、沖洗，留置引流后逐層縫合切口。

2.3腓骨移植及腓血管吻合 病灶處理完畢，將取下的帶血管蒂腓骨采用單段移植。腓骨按設(shè)計的長度植于股骨兩斷端髓腔。在顯微鏡下，用10-0可吸收顯微縫合線對應(yīng)分別將腓動、靜脈與旋股外動、靜脈吻合。檢查移植腓骨段表面肌袖滲血情況，調(diào)整血管張力，保證血運良好。殘留間隙采用自體松質(zhì)骨和(或)同種異體骨粒充填，在保護腓骨血供的條件下盡可能完成無縫植骨。

2.4股骨外固定 植骨完成后，在大腿近端外側(cè)另取微創(chuàng)小切口，透視下行股骨單邊外固定架固定，跨過植骨重建區(qū)，避免吻合血管損傷的條件下，近端經(jīng)股骨粗隆間打入2～3枚4.5mm Schanz釘(Orthofix，上海)，遠端經(jīng)股骨干固定2～3枚4.5mm Schanz釘。固定后，逐層縫合大腿前側(cè)及外側(cè)切口。病變處留置負壓引流 1 根，根據(jù)引流量48h內(nèi)拔除。一期手術(shù)8例，清創(chuàng)待感染控制后二期行游離腓骨移植4例。均采用單邊外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植修復(fù)。清創(chuàng)后行外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植修復(fù)，術(shù)后對骨結(jié)合部愈合及移植腓骨的成活情況進行影像學評估，應(yīng)用Enneking下肢功能評分評估術(shù)后下肢功能。

結(jié) 果

患者麻醉效果均滿意，病灶清除后股骨缺損長度(8.2±0.7)cm，移植腓骨長度(9.0±0.7)cm。3例患者術(shù)中設(shè)計局部拱頂石皮瓣覆蓋移植骨后均成活，余患者均未攜帶皮瓣移植。所有患者術(shù)后游離腓骨無血管危象發(fā)生，股骨均一期愈合，移植骨和股骨愈合時間(9.1±1.5)個月。

出院后隨訪未見腓骨吸收跡象，12例患者獲(19.5±4.7)個月門診隨訪?；颊呔葱卸沃补?，且術(shù)后無腓骨應(yīng)力及病理性骨折發(fā)生。2例術(shù)后1周出現(xiàn)釘孔紅腫及異常分泌物表現(xiàn)(經(jīng)細菌培養(yǎng)與初始感染無關(guān))，給予加強換藥、通暢引流后治愈，術(shù)后1個月復(fù)查血常規(guī)及炎性指標均正常。2例術(shù)后6個月遠端釘?shù)捞幱邢”訚B出液，細菌培養(yǎng)陰性，血沉、C反應(yīng)蛋白均正常，拆除外固定架后自愈。

末次門診隨訪Enneking下肢功能評分(23.9±2.1)分，2例術(shù)前即有膝關(guān)節(jié)功能障礙，經(jīng)功能鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)至20°～100°，2例行膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。5例患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲障礙40°～75°，腓骨移植術(shù)后經(jīng)功能鍛煉髖關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)至30°～90°。見表1。典型病例見圖1。

表1 患者臨床資料及術(shù)后功能評價

討 論

股骨是人體最粗大的負重長管狀骨，在人們的站立、行走、奔跑、跳躍等活動中發(fā)揮著不可替代的作用。創(chuàng)傷、骨髓炎或腫瘤切除均可導(dǎo)致股骨形態(tài)改變，造成多重生理功能障礙。然而，股骨骨缺損的修復(fù)既要求愈合率高，還要求機械強度高、修復(fù)后下肢力線好。因此，對股骨骨缺損的功能重建一直是骨科醫(yī)師不斷探索和關(guān)注的重要課題之一。Gonzalez等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腓骨的強度適宜，質(zhì)量更輕，柔韌性良好，并認為其具有巨大的潛能可作為移植骨。此外，Cano-Luis等[12]也發(fā)現(xiàn)腓骨血供豐富，具有骨內(nèi)和骨膜雙重血供?；谶@些研究，腓骨得益于其管狀結(jié)構(gòu)、堅硬的皮質(zhì)及血供良好等優(yōu)勢，逐漸成了骨科醫(yī)師修復(fù)四肢骨缺損的理想選擇。

1975年Taylor等[13]首次報道帶血管腓骨移植用于治療節(jié)段性骨缺損。隨后有學者[14-18]研究發(fā)現(xiàn)，骨缺損超過6～8cm時，由于移植骨新血管的形成緩慢且不完全，傳統(tǒng)骨移植易出現(xiàn)股骨延遲愈合或不愈合。近年來，Masquelet膜誘導(dǎo)成骨技術(shù)和Ilizarov骨搬運技術(shù)日趨成熟[19- 20]，但應(yīng)用于超過6cm的節(jié)段性骨缺損時，往往因治療周期長、需行多次手術(shù)及術(shù)后管理程序復(fù)雜等因素嚴重影響了上述技術(shù)的臨床療效，給患者帶來了巨大的心理壓力和經(jīng)濟負擔。盡管Ilizarov骨搬運技術(shù)手術(shù)操作要求較低，但術(shù)后骨搬運操作繁雜、周期長，出現(xiàn)骨不愈合甚至治療失敗的風險明顯高于其他技術(shù)[19- 21]。據(jù)筆者觀察，單邊外固定架聯(lián)合帶血管游離腓骨移植適用于股骨中上段4～10cm的節(jié)段性骨缺損，供體部位的并發(fā)癥少。另外，單邊外固定架較環(huán)形外固定架操作更簡易，術(shù)后釘?shù)栏腥尽㈥P(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥少[22]。但單根腓骨移植力學強度欠佳，術(shù)后應(yīng)力骨折發(fā)生率高。因此，可根據(jù)股骨缺損的大小，適當應(yīng)用雙折腓骨修復(fù)，可滿足力學強度需要。但超過10cm的骨缺損，腓骨移植長度不夠，Korompilias等[23]認為可切取雙側(cè)腓骨移植修復(fù)股骨大段骨缺損。但該方法手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，并增加一次血管吻合，風險較大，應(yīng)慎重選擇。

本組病例中骨缺損長度(8.2±0.7)cm，同側(cè)單根腓骨移植便可滿足需要。另外，單邊外固定以微切口即可提供可靠固定，大大減少了術(shù)中出血量及手術(shù)時間。因此，本研究采用單邊外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植修復(fù)清創(chuàng)后的股骨骨缺損。加之股動脈在大腿近端分支較多，應(yīng)在股直肌和股前外側(cè)肌之間較易游離出旋股外側(cè)動脈降支。此動脈與腓動脈周徑相近，便于吻合。股動脈在大腿遠端分支較少，且走行于內(nèi)側(cè)，修復(fù)此區(qū)域骨缺損時甚至需要將腓動脈與股動脈吻合，手術(shù)難度較大，往往難以在同一切口將其吻合，需另作切口。因此，在受區(qū)選擇適合的血管與之吻合是成功的關(guān)鍵[24-25]。本研究3例患者清創(chuàng)后直接縫合皮膚切口張力大，故通過術(shù)中設(shè)計受區(qū)拱頂石皮瓣覆蓋創(chuàng)面，以改善骨缺損處軟組織血供，促進骨愈合[26-28]。術(shù)后移植骨全部成活，術(shù)后未見明顯血腫、積液及釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥情況。骨愈合后，患者均在門診局麻下拆除外固定裝置。

通過隨訪，患者患肢站立、行走功能恢復(fù)正常，移植骨愈合良好。供區(qū)愈合良好，行走正常，未出現(xiàn)腓神經(jīng)支配區(qū)域麻木、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等情況。Zhao等[29]認為，術(shù)后出現(xiàn)暫時的腓神經(jīng)麻痹癥狀是常見的并發(fā)癥。因此，筆者認為在術(shù)中充分探查并保護腓神經(jīng)，避免過度牽拉，有益于術(shù)后供區(qū)功能恢復(fù)。術(shù)后良好的釘?shù)雷o理也同樣重要[23]，應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬學習相關(guān)護理知識。另外，腓骨屬于小腿重要負重骨之一，其遠端與其他骨骼共同組成踝關(guān)節(jié)，對于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用[30-31]。在該移植手術(shù)中，筆者保留了腓骨遠端，因而對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并未造成影響。

經(jīng)過分析，筆者認為單邊外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植修復(fù)股骨缺損具有下列優(yōu)點：(1)移植帶血管蒂，移植后的愈合過程即為骨折愈合過程，且愈合加快；(2)血運豐富，具有較強的抗感染能力，移植骨感染及移植失敗發(fā)生率較低；(3)骨密度較高，移植后較少發(fā)生骨吸收等；(4)外固定架能避免破壞骨膜，對骨折端血運及軟組織破壞和損傷小，有利于移植骨愈合；(5)該手術(shù)可兩組醫(yī)師同時進行，進一步縮短手術(shù)時間。

綜上所述，筆者認為單邊外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植修復(fù)4～10cm股骨感染性骨缺損是一種切實可行的方法，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于骨愈合及下肢功能恢復(fù)。