李梅（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院,北京 100035）

國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）[1]的中醫(yī)治療部分，針對醫(yī)學(xué)觀察期，以及確診病例的臨床治療期，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)及辨證分型，給予不同的中成藥或者中藥湯劑。臨床療效觀察顯示，中醫(yī)藥總有效率達到了90%以上，中醫(yī)藥的預(yù)防及診療方案的深入而廣泛的介入，能夠有效緩解癥狀，減少輕型、普通型向重型發(fā)展，能夠提高治愈率、降低病亡率，促進恢復(fù)期人群機體康復(fù)[2]。同時，為充分調(diào)動廣大藥師隊伍參與疫情防控工作，積極貢獻藥學(xué)智慧，中國藥學(xué)會《新型冠狀病毒感染：醫(yī)院藥學(xué)工作指導(dǎo)與防控策略專家共識(第一版)》明確指出[3]：藥學(xué)人員的工作內(nèi)容除保障供應(yīng)藥品、調(diào)劑管理藥品外，也應(yīng)重視臨床藥學(xué)服務(wù)、用藥咨詢管理、藥學(xué)教育與科研管理等。

新冠疫情發(fā)生之前，臨床藥學(xué)工作模式主要以面對面，人員聚集為突出特點，如針對醫(yī)師的藥學(xué)課程分享，病房醫(yī)藥護大查房，藥訊紙質(zhì)期刊的發(fā)放，面對面針對患者的藥訊咨詢服務(wù)等。新冠疫情發(fā)生以后，由于院感防控的需要，傳統(tǒng)的臨床藥學(xué)工作模式因增加了院感風(fēng)險，受到了挑戰(zhàn)。同時，新冠肺炎疫情發(fā)生以后，我院成立檢疫病房，處于醫(yī)學(xué)觀察期患者的中藥合理應(yīng)用以及用藥后的監(jiān)護工作為中藥臨床藥學(xué)工作帶來了新的契機。舊的工作模式帶來的挑戰(zhàn)以及檢疫病房帶來的新的工作契機要求臨床藥師對于日常工作作出相應(yīng)調(diào)整，以適應(yīng)新冠疫情防控常態(tài)化的工作要求。我院中藥臨床藥師結(jié)合醫(yī)院工作實際，積極調(diào)整工作思路，總結(jié)了一套中藥臨床藥師的工作經(jīng)驗，為疫情防控期間中藥臨床藥師的工作模式提供文獻參考。

1 檢疫病房中醫(yī)學(xué)觀察期患者的藥學(xué)服務(wù)

進入檢疫病房的患者，正處于醫(yī)學(xué)觀察期，期間以服用口服中成藥為主。其中，患者臨床表現(xiàn)為乏力并且伴有胃腸道反應(yīng)，則推薦使用藿香正氣膠囊（水）；如果乏力且伴有發(fā)熱，則推薦金花清感顆粒等藥物，中藥臨床藥師總結(jié)上述用藥的作用特點并凝練出監(jiān)護要點，并關(guān)注藥物間的聯(lián)合應(yīng)用問題。

1.1 總結(jié)上述中成藥作用特點并凝練出藥物的監(jiān)護要點 上述中成藥藥物組成不同，主治證型各有側(cè)重，禁忌證有異，需要根據(jù)不同作用特點凝練出藥物的監(jiān)護要點，詳見表1。

表1 醫(yī)學(xué)觀察期中成藥-功效-主治證型-禁忌證列表

1.2 關(guān)注藥物聯(lián)合應(yīng)用問題 ①藿香正氣水的聯(lián)合應(yīng)用：藿香正氣水含有乙醇，服用期間，不宜聯(lián)用具有甲硫四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素類藥物，如頭孢哌酮等，除此之外，甲硝唑、甲苯磺丁脲等也不宜聯(lián)用，避免惡心、胸悶、面部潮紅為主要表現(xiàn)的醉酒樣雙硫侖反應(yīng)。②金花清感顆粒和連花清瘟顆粒的聯(lián)合應(yīng)用：疫情初期，出于醫(yī)學(xué)觀察期預(yù)防用藥的考慮，檢疫病房聯(lián)合應(yīng)用金花清感顆粒和連花清瘟顆粒情況普遍[4]。與醫(yī)師溝通，明確告知醫(yī)師連花清瘟膠囊/顆粒借鑒了《瘟疫論》應(yīng)用大黃的經(jīng)驗，因此善于泄下，使熱邪隨大便排出，尤其適用于有輕度發(fā)熱、大便不暢等癥狀者；相比連花清瘟膠囊/顆粒，金花清感顆粒應(yīng)用牛蒡子、黃芩等藥物多針對上焦癥狀，因此善于宣散，尤其適用于有虛熱、乏力等癥狀者[5]。兩藥在功效上雖有細(xì)微差別，但兩藥具體藥物組成從表2可以看出，都是在麻杏石甘湯和銀翹散的基礎(chǔ)上加減化裁而來，均治療流行性感冒屬外寒內(nèi)熱者，因此不建議兩個藥一起應(yīng)用。同類別中成藥聯(lián)合應(yīng)用，不僅會造成重復(fù)用藥，而且存在損傷脾胃正氣的風(fēng)險[6]。兩藥功效異同點如表3所示。

表2 連花清瘟顆粒/膠囊與金花清感顆粒藥物組成異同表

表3 連花清瘟顆粒/膠囊與金花清感顆粒功效異同表

2 非醫(yī)學(xué)觀察期患者的藥學(xué)服務(wù)

除了針對醫(yī)學(xué)觀察期患者的藥學(xué)服務(wù)，為了適應(yīng)疫情防控常態(tài)化要求，臨床藥學(xué)的日常工作內(nèi)容和方式都做了相應(yīng)調(diào)整。

2.1 用藥咨詢工作 疫情防控期間，共84人次提出用藥問題。人員組成方面，咨詢?nèi)艘葬t(yī)師為主（55人次，65.5%），其次為藥師（15人次，17.9%），再次為患者（9人次，10.7%）和護士（5人次，0.6%），從人員組成可以看出，疫情防控期間咨詢?nèi)酥饕葬t(yī)務(wù)人員為主（75人次，89.3%），患者偏少；咨詢方式方面，微信為主要咨詢方式（43人次，51.2%），其次是查房現(xiàn)場（28人次，33.3%），再次為電話（9人次，10.7%）和其他（4人次，4.8%），從咨詢方式可以看出，通過微信和電話（內(nèi)、外線）等通訊方式咨詢占了絕大多數(shù)（52人次，61.9%）；藥物類別中藥略多（46人次，54.8%），西藥略少（36人次，42.9%）和其他（2人次，2.4%）；咨詢問題類型種類繁多，主要涉及藥品信息、用法、處方組成、功效區(qū)別、溶媒選用、中藥不良反應(yīng)、用藥方案選擇等方面。

典型咨詢案例有：香砂養(yǎng)胃丸和香砂養(yǎng)胃片的功效區(qū)別、別嘌呤醇和非布司他臨床如何區(qū)別選用、生阿膠是否存在對血糖的不利影響、比阿培南是否需要做皮試、邁之靈片的肝腎安全性如何、甘油磷酸鈉的溶媒選用問題等。

2.2 藥訊的編輯與出版 疫情發(fā)生之前，我院藥訊以季刊、書刊的形式在醫(yī)院內(nèi)部出版發(fā)行。疫情發(fā)生之后，決定停發(fā)紙質(zhì)刊物，變更為電子版藥訊，考慮到word版本在手機打開時會出現(xiàn)錯版問題，故應(yīng)用PDF格式的形式發(fā)放。電子版藥訊的院內(nèi)發(fā)行，不僅降低了交叉感染的風(fēng)險，更綠色環(huán)保，而且受眾更廣。首個電子版以抗擊新冠病毒肺炎為主題推出?？?，分為新冠疫情治療篇、新冠疫情預(yù)防篇以及新冠疫情復(fù)工復(fù)產(chǎn)篇。具體內(nèi)容涵蓋了新冠肺炎的處方選用、抗病毒藥物治療盤點、消毒液的區(qū)別以及復(fù)工復(fù)產(chǎn)中代茶飲的應(yīng)用等話題。

2.3 撰寫科普素材 公眾出于對自身健康狀況的關(guān)注，通過多種渠道了解與疫情相關(guān)資訊，這些渠道不僅包括廣播、電視、報紙等傳統(tǒng)媒體，也包括公眾號、網(wǎng)站、app等網(wǎng)絡(luò)新媒體，資訊來源多元化的同時，也帶來了信息真假難辨，質(zhì)量良莠不齊，觀點零碎片面等諸多問題，因此，由權(quán)威的機構(gòu)發(fā)布信息尤其重要，尤其是公立醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)更多的科普宣教責(zé)任，為公眾傳遞專業(yè)的防疫信息[7-8]。疫情期間，在某知名本草公眾號發(fā)表貼合新冠肺炎防治工作實際的科普文章等，并在中醫(yī)藥學(xué)會等公眾號發(fā)表多篇科普文章，對百姓關(guān)注的問題進行回應(yīng)。

2.4 醫(yī)囑審核線上化 疫情期間，通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)對病房用藥線上審核，存在的問題主要有毒性中藥超量、辯證與用藥不符、聯(lián)合用藥風(fēng)險等，如某患者肌酐清除率為43.2ml/min，腎功能中度損害，法半夏存在腎損傷風(fēng)險，但該患者的中草藥處方法半夏用量為20g，提示醫(yī)師需要嚴(yán)格控制半夏類中藥飲片用量，尤其對于老年、瘦小、血肌酐水平偏高的女性患者更要注意；如某患者中草藥處方辨證為“濕熱下注”，但該患者處方卻以五苓散加減，五苓散主要用于陽不化氣所致的水腫等證，不用于濕熱下注所致的泌尿系感染；又如麻黃與降壓藥物可能引起的血壓波動風(fēng)險，枸杞子、血栓通注射液、舒肝解郁膠囊與華法林聯(lián)合應(yīng)用可能帶來的INR波動風(fēng)險[9-13]等，若患者出現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)的波動，在用藥調(diào)整方面，應(yīng)考慮中藥因素。

2.5 醫(yī)藥聯(lián)合門診 為減少疫情期間市民到醫(yī)療機構(gòu)就診次數(shù)，降低交叉感染風(fēng)險，北京市相繼出臺了慢性病長處方、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診醫(yī)療等多項舉措，方便市民就醫(yī)用藥。對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢阻肺等病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的患者，一次可開具不超過12周的長期處方。長處方政策的出臺雖然方便了患者，降低了感染風(fēng)險，但也給長處方下的慢病管理帶來了挑戰(zhàn)[14]。每周的醫(yī)藥聯(lián)合門診，藥師應(yīng)用藥物治療管理（MTM，medication therapy management）[15]的思路、方法，參與到應(yīng)用超長處方患者的慢性病的治療和管理中，如針對糖尿病的患者，根據(jù)糖化血紅蛋白數(shù)值，結(jié)合患者用藥反應(yīng)，肝腎功能指標(biāo)等，對患者的降糖藥物進行調(diào)整。在醫(yī)藥聯(lián)合門診的過程中，解答患者的用藥問題，如煎煮方法、服用時機、聯(lián)合用藥等問題。

2.6 開展線上醫(yī)師培訓(xùn) 疫情之前，臨床藥師針對病房醫(yī)師的培訓(xùn)主要在病房開展，疫情發(fā)生后，為了減少交叉感染風(fēng)險，積極開展線上醫(yī)師培訓(xùn)。通過APP會議平臺，先后開展《神經(jīng)內(nèi)科調(diào)脂用藥選擇》、《神經(jīng)內(nèi)科抗凝用藥選擇》以及《中藥全蟲概覽》的課程分享。

2.7 其他 除了上述工作之外，疫情發(fā)生后，新冠肺炎預(yù)防方的中藥調(diào)配需求激增，臨床藥師還積極參與調(diào)配中藥預(yù)防方，幫助臨床核對門診常見藥的用藥交代，與疫情相關(guān)的用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報等工作[16-19]。

3 反思

對于我國乃至世界的公共衛(wèi)生體系而言，新型冠狀病毒肺炎是個極大考驗，同時，也是對整個社會各行各業(yè)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)院辦公環(huán)境的網(wǎng)絡(luò)化、信息化可以減少人員接觸，使疫情影響減少到最低，如針對醫(yī)護人員的用藥咨詢、線上醫(yī)囑審核、醫(yī)師培訓(xùn)等都未受到太大影響。然而，疫情防控常態(tài)化時期，在嚴(yán)格的衛(wèi)生防疫政策影響下，患者出行相對減少，而為了防止交叉感染，醫(yī)院院感部門制定了嚴(yán)格的防疫規(guī)定，臨床藥師針對患者的用藥服務(wù)，如出院帶藥教育，門診用藥咨詢等，則受到了一定程度的影響。在疫情防控常態(tài)化的今天，如何在信息化條件下使患者的用藥服務(wù)不缺位是值得思考和關(guān)注的問題。

4 結(jié)語

新型冠狀病毒肺炎是人類所面臨的最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件之一，是人類面臨的巨大挑戰(zhàn)。機遇總與挑戰(zhàn)并存，中藥臨床藥師應(yīng)積極調(diào)整工作思路，適應(yīng)疫情防控常態(tài)下的工作需要，利用現(xiàn)代的網(wǎng)絡(luò)和信息化手段，做臨床用藥的好助手，積極彰顯抗疫價值。