馬兵輝,楊陽(yáng),司全偉（河南省孟津縣中醫(yī)院,河南 洛陽(yáng) 471100）

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是由于機(jī)體腦供血?jiǎng)用}出現(xiàn)血流驟停致使急性缺氧、缺血，進(jìn)而引發(fā)腦組織損傷，是臨床較為常見(jiàn)的腦血管疾病之一，可繼發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命[1-2]。臨床治療ACI以及早開(kāi)通血管、改善血循環(huán)、減輕神經(jīng)功能缺損為主要原則[3]。阿替普酶為血栓溶解藥物，可通過(guò)賴氨酸殘基與纖維蛋白進(jìn)行結(jié)合，激活纖溶酶原，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使阻塞的動(dòng)脈開(kāi)通，是ACI的常用治療藥物[4-5]。但西醫(yī)治療使用的ACI藥效靶點(diǎn)較為單一，這在極大程度上限制了阿替普酶治療ACI的整體療效。中醫(yī)認(rèn)為ACI的病因?yàn)樵獨(dú)馓澨?，風(fēng)痰受阻致腦絡(luò)不通、痰瘀閉阻，治療應(yīng)以化瘀通絡(luò)為主。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是有舒經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀等功效的中藥方劑，在心肌梗死、缺血性腦血管病中應(yīng)用廣泛[6]。但臨床缺乏補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合阿替普酶治療ACI的研究，需進(jìn)一步明確。本文分析了補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合阿替普酶對(duì)急性腦梗死患者療效、神經(jīng)功能恢復(fù)及血清因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年8月-2021年2月接收的138例ACI患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組（69例）男41例，女28例，年齡42-71歲，平均為（57.50±3.50）歲；病程0.5-2.5h，平均為（1.75±0.45）h；梗死位置：基底節(jié)28例，顳葉19例，頂葉13例，額葉9例。研究組（69例）男42例，女27例，年齡41-72歲，平均為（57.65±3.65）歲；病程0.5-2.7h，平均為（1.79±0.41）h；梗死位置：基底節(jié)29例，顳葉17例，頂葉15例，額葉8例。兩組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究自研究對(duì)象選取至研究結(jié)束均未發(fā)生任何倫理糾紛，一直秉承著臨床研究公開(kāi)、公正、人性化、實(shí)事求是的原則，各項(xiàng)均符合醫(yī)學(xué)界倫理委員會(huì)的審批標(biāo)準(zhǔn)，并得到審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬對(duì)本研究知情且同意參與；②患者符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③腦CT檢查確診為動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死；④病程＜3h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性疾??；②確診存在惡性腫瘤者；③近期（3個(gè)月內(nèi)）發(fā)生外傷并實(shí)施手術(shù)者；④凝血功能障礙者；⑤對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法 兩組均實(shí)施基礎(chǔ)治療，包括吸氧（必要時(shí)予以吸氧）、心臟監(jiān)測(cè)、心臟病變處理、體溫控制、血壓控制等。

給予對(duì)照組阿替普酶治療，0.9mg/次，靜脈推注總量的10%，余下90%+250ml生理鹽水靜脈滴注，1h內(nèi)滴注結(jié)束。

研究組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上另加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，藥方：桃仁、紅花、川芎、地龍各3g，赤芍5g，歸尾6g，丹參30g，生黃芪120g。辨證加減：肩關(guān)節(jié)疼痛者加用獨(dú)活5g；手足腫脹者加用茯苓、桂枝各5g；便秘者加用大黃5g；言語(yǔ)謇澀者加用郁金、菖蒲各5g。煎煮取汁約300ml，分早中晚3次溫服。4周為1個(gè)療程，兩組均治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療3個(gè)療程后的總有效率。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：治療后患者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）下降值≥90%，病殘等級(jí)為0級(jí)評(píng)定為基本痊愈；NIHSS評(píng)分下降值在45%-90%之間，病殘等級(jí)為1-3級(jí)評(píng)定為顯著進(jìn)步；NIHSS評(píng)分下降值在16%-45%之間評(píng)定為進(jìn)步；NIHSS評(píng)分下降值＜16%或呈現(xiàn)上升評(píng)定為無(wú)效。總有效率=（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。

②觀察兩組治療前、治療3個(gè)療程后神經(jīng)功能、生活質(zhì)量情況?；颊呱窠?jīng)功能應(yīng)用NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為42分，分值與神經(jīng)缺損程度存在正相關(guān)；生活質(zhì)量應(yīng)用日常生活活動(dòng)（ADL）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，分值與生活質(zhì)量存在正相關(guān)；中醫(yī)證候主癥：心悸便溏、偏身麻木、口舌歪斜、失語(yǔ)、半身不遂每項(xiàng)計(jì)2分；次癥：面色蒼白、舌苔白膩、手足腫脹、氣促乏力、脈沉細(xì)每項(xiàng)計(jì)1分，中醫(yī)證候積分=主癥積分+次癥積分。

③觀察兩組治療前、治療3個(gè)療程后血清因子水平。包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。檢測(cè)方法：采集患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血約5ml，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定NSE、IL-6、TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療3個(gè)療程后的總有效率比較 研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療3個(gè)療程后的總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組神經(jīng)功能、生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組治療前NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候積分低于治療前，ADL評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)功能、生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s,分）

表2 兩組神經(jīng)功能、生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s,分）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別（n=69） NIHSS ADL 中醫(yī)證候積分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 18.01±2.16 3.36±0.40* 34.74±4.03 62.32±2.94* 12.25±1.98 6.47±1.34*對(duì)照組 17.98±2.13 7.43±0.64* 34.78±4.08 48.76±3.39* 12.31±1.86 8.36±1.58*t 0.082 44.795 0.058 25.102 0.183 7.578 P 0.935 ＜0.001 0.954 ＜0.001 0.855 ＜0.001

2.3 兩組血清因子水平比較 兩組治療前NSE、IL-6、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組NSE、IL-6、TNF-α水平均低于治療前，且研究組NSE、IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血清因子水平比較（±s）

表3 兩組血清因子水平比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別（n=69） NSE（μg/L） IL-6（μg/ml） TNF-α（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 18.76±1.81 7.32±0.82* 16.47±2.63 9.21±3.02* 13.26±3.13 4.39±1.08*對(duì)照組 18.67±1.73 10.17±1.48* 16.51±2.67 12.42±3.15* 13.31±3.08 7.46±1.49*t 0.299 13.992 0.089 6.110 0.095 13.858 P 0.766 ＜0.001 0.929 ＜0.001 0.925 ＜0.001

3 討論

ACI患者發(fā)病后可出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)逐步加重的半身不遂、口眼歪斜、意識(shí)障礙等癥狀，因病發(fā)緊急，且溶栓治療窗短，對(duì)患者生命安全及生活質(zhì)量有極大的威脅[9-10]。ACI在發(fā)病6h內(nèi)以溶栓為主，阿替普酶為纖維蛋白酶原激活劑中的一種，可對(duì)纖溶酶原的轉(zhuǎn)化產(chǎn)生促進(jìn)作用，提升纖溶酶水平，對(duì)血栓溶解起到一定的積極作用，可改善ACI患者腦血液循環(huán)[11-12]。但經(jīng)臨床實(shí)踐表明，靜脈溶栓在治療ACI患者效果有限，部分患者血液動(dòng)力學(xué)狀況并未得到顯著改善，在溶栓治療后仍存在血流灌注不佳情況，可能再次出現(xiàn)梗死情況，故仍需配合其他治療手段[13]。

中醫(yī)認(rèn)為，ACI隸屬于“卒中”、“中風(fēng)”范疇，是由于痰瘀于中焦阻滯，氣郁化火，降濁失常充斥三焦，致腑氣不通，濁毒入侵，損傷腦絡(luò)，需以化痰熄風(fēng)、瀉熱通腑為主要治療原則。補(bǔ)陽(yáng)還五湯為中藥理血?jiǎng)?，方中桃仁有止咳平喘、?rùn)腸通便、活血祛瘀的功效；紅花具有活血通經(jīng)，散瘀止痛等效用；川芎有活血止痛、燥濕除風(fēng)、行氣開(kāi)郁等功效；地龍有息風(fēng)利尿、通經(jīng)活絡(luò)、清肺平喘的效用；赤芍具有清熱涼血，散瘀止痛的功效；歸尾有潤(rùn)腸通便、調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血的效用；丹參有涼血消癰、清心除煩、通經(jīng)止痛、活血祛瘀等效用；生黃芪有利水、托瘡生肌、補(bǔ)氣固表的功效。全方共奏活血通經(jīng)、行氣活血、散瘀止痛之功效，可改善患者ACI神經(jīng)功能及后遺癥情況。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候積分低于治療前，ADL評(píng)分高于治療前（P＜0.05），且研究組NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯與阿替普酶聯(lián)合治療ACI可進(jìn)一步提升患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量，改善其中醫(yī)證候。

現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，川芎可對(duì)機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效果，且具有一定的抗菌、抗炎作用，并可增加腎血流量，減緩心率[14]。因此治療后兩組IL-6、TNF-α水平均低于治療前，而研究組IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。地龍有溶栓及抗凝作用，對(duì)血纖維蛋白原起到明顯抑制效果，還可對(duì)心率失常者起到一定的積極作用，時(shí)常用以治療缺血性腦卒中等心腦血管疾病，且療效尚佳。歸尾中富含大量維生素，在治療動(dòng)脈硬化性疾病有顯著療效，加之該藥可降低患者血壓，還能促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)[15-16]。這一點(diǎn)已經(jīng)本研究表3得到證實(shí)，治療后兩組NSE水平均低于治療前，研究組NSE水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。從整體治療有效率方面分析，研究組總有效率（95.65%）高于對(duì)照組（84.06%）（P＜0.05），說(shuō)明補(bǔ)陽(yáng)還五湯與阿替普酶聯(lián)合治療ACI的療效更佳。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯與阿替普酶聯(lián)合治療ACI能顯著改善患者神經(jīng)功能，提升治療有效率，降低血清炎性因子及神經(jīng)因子水平，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，值得臨床大力推廣。