郭明霞,郭文姣（.鄭州人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000;.中國科學(xué)院文獻(xiàn)情報中心,北京 00000）

病案為記錄患者在院期間身體健康情況及所患疾病信息的重要文書，同時也是評估醫(yī)院醫(yī)療及管理質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)之一，可在發(fā)生醫(yī)療糾紛時作為法律憑證[1]。病案最主要的價值在于可以為臨床診斷及治療過程提供相關(guān)參考依據(jù)，為醫(yī)學(xué)科研項目及醫(yī)學(xué)教學(xué)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)作為參考[2]。近幾年來我國信息技術(shù)高速發(fā)展，逐漸應(yīng)用在各行各業(yè)，電子病歷的出現(xiàn)可有效節(jié)省人工成本，替代紙質(zhì)病歷部分功能，成為醫(yī)院現(xiàn)代化及信息化管理的重要環(huán)節(jié)[3-4]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，電子病歷應(yīng)用過程中仍會出現(xiàn)病案書寫的質(zhì)量問題，通過分析其原因，不斷完善質(zhì)控功能，有利于提升全員質(zhì)控意識，實現(xiàn)實時、全面質(zhì)控，進(jìn)而降低病案書寫缺陷，提升醫(yī)院病案總體質(zhì)量[5-6]。本文分析了電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善對提高醫(yī)院病案質(zhì)量的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析某院電子病歷質(zhì)控功能完善實施前后的相關(guān)資料。2018年9月-2020年9月某院實施電子病歷質(zhì)控功能完善，將此期間5877例出院患者的病案納入研究，作為研究組；將質(zhì)控功能完善前（2016年8月-2018年8月）5898例出院患者病案作為對照組。對照組男性病案2674份，女性病案3224份，病案來源：急診科756份，康復(fù)科548份，內(nèi)科1287份，外科1181份，兒科1067份，其他科室1059份。研究組男性病案2665份，女性病案3212份，病案來源：急診科749份，康復(fù)科543份，內(nèi)科1283份，外科1176份，兒科1064份，其他科室1062份。兩組患者性別及病案來源資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組：常規(guī)電子病歷書寫。研究組：電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善，主要完善措施：①強(qiáng)化培訓(xùn)。由院內(nèi)醫(yī)務(wù)部、病案室等科室組成質(zhì)控功能完善小組，對電子病歷系統(tǒng)的各項使用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化、細(xì)節(jié)化、整體化，并選擇基礎(chǔ)內(nèi)容（如病歷首頁書寫要求）實施培訓(xùn)，結(jié)合考核等方式進(jìn)行病案書寫合格篩選，對未通過者再次培訓(xùn)，直至全員合格。②電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化。設(shè)立電子病歷模板，自病案開始書寫時盡力規(guī)避各種問題，加強(qiáng)病案審核。研發(fā)電子病歷質(zhì)控功能，提升系統(tǒng)自控性與及時性，在病案邏輯、內(nèi)容及時限等方面進(jìn)行優(yōu)化、核查，實施“病案前提醒、病案中監(jiān)管、病案后校驗”的管理方法，提高病案質(zhì)量。③明確質(zhì)控工作重點。實時監(jiān)控各環(huán)節(jié)病案的書寫情況，確保質(zhì)控工作有條不紊，落實責(zé)任，保障醫(yī)療質(zhì)量。針對各個科室進(jìn)行不定期抽檢，抽檢臨床醫(yī)生病案書寫情況，對于特殊病案（如：手術(shù)病案、死亡病案、搶救病案等）展開實時篩查，利用“質(zhì)控-反饋-修正-確認(rèn)修正”模式，最大程度解決問題，提高臨床醫(yī)師診治能力及病案質(zhì)量。④信息化管理。應(yīng)用信息化平臺提升病歷書寫總體管理效能，將院內(nèi)通報、講座、缺陷病歷、經(jīng)典案例及相關(guān)制度信息上傳發(fā)布，供全體醫(yī)務(wù)人員下載、學(xué)習(xí)。積極調(diào)動醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識，保障病案書寫規(guī)范。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組病案質(zhì)量情況。參考《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)修訂思路探討》[7]中電子病歷的分級評價標(biāo)準(zhǔn)，由某院專家組設(shè)立完善的病歷質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)：對病案的管理過程、病案書寫評價、病案缺陷、病案返修4個方面進(jìn)行性評估，每項各25分，總計100分，分?jǐn)?shù)與病案質(zhì)量存在正相關(guān)。②觀察兩組終末病案返修率、病案書寫及時率。終末病案返修率=終末病案返修例數(shù)/總例數(shù)×100%；自患者出院當(dāng)天開始計算，1周內(nèi)病案書寫完畢且歸檔為書寫及時，否則認(rèn)定為病案書寫不及時，病案書寫及時率=病案書寫及時例數(shù)/總例數(shù)×100%。③觀察兩組終末病案甲級率。本研究將終末病案質(zhì)量評分＞95分的病案評為“甲級”，80分＜終末病案質(zhì)量評分≤95分為“乙級”，60分＜終末病案質(zhì)量評分≤80分為“丙級”，終末病案質(zhì)量評分≤60分為“不合格”，終末病案甲級率=終末病案質(zhì)量評估為“甲級”的病案例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案質(zhì)量評分比較 研究組病案管理過程、病案書寫評價、病案缺陷、病案返修及病案質(zhì)量總評分均高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組病案質(zhì)量評分比較（±s）

表1 兩組病案質(zhì)量評分比較（±s）

寫評價 病案缺陷 病案返修 病案質(zhì)量總分研究組（n=5877） 21.54±2.08 22.67±2.13 22.41±2.02 23.04±1.27 89.67±3.87對照組（n=5898） 18.65±2.47 19.03±2.51 19.62±2.39 20.03±2.57 77.94±4.96 t 68.661 84.830 68.400 80.523 143.034 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 病案管理過程病案書

2.2 兩組終末病案返修率、病案書寫及時率比較 研究組終末病案返修率（0.36%）低于對照組（1.14%），病案書寫及時率（99.59%）高于對照組（98.03%）（P＜0.05）。

2.3 兩組終末病案甲級率比較 兩組終末病案甲級等級分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組終末病案甲級率（73.12%）高于對照組（64.29%）（P＜0.05）。

3 討論

電子病歷應(yīng)用于臨床是現(xiàn)代醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的重要選擇。隨著自動化水平的不斷提升，電子病歷在諸多方面的應(yīng)用效果超出手寫病歷，開展出了信息傳輸、重現(xiàn)等新型功能，發(fā)揮出更大的作用[8]。但在臨床醫(yī)療工作中，病案本身的價值與基本功能并不會因為電子病歷的到來而產(chǎn)生改變，依然具備法律效力，因此同樣要求電子病歷的書寫更客觀、準(zhǔn)確，能全面、及時的記錄患者整體診療過程[9]。在醫(yī)療糾紛不斷的現(xiàn)代社會，醫(yī)院為醫(yī)療糾紛舉證方，病案可直接證明醫(yī)療行為是否存在過失，并證實與患者產(chǎn)生的損傷是否存在因果關(guān)系，有時甚至可成為唯一的證據(jù)，因此確保電子病歷質(zhì)量，對于提升醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)避醫(yī)療糾紛有重要意義[10]。

病案是對患者診療經(jīng)過及病情變化的客觀文書記錄，作為醫(yī)療診治的實時記錄，病案的書寫質(zhì)量可在極大程度上反映出臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)素養(yǎng)及工作態(tài)度，也可作為評估醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[11]。自2018年9月起，某院對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行了質(zhì)控功能完善，首先對電子病歷系統(tǒng)的各項使用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善，實施強(qiáng)化培訓(xùn)，并以考核的形式篩選出病案書寫合格的醫(yī)師，針對不合格者再次培訓(xùn)，可在極大程度上降低敷衍了事、記錄不嚴(yán)謹(jǐn)、病案缺陷等行為[12]。電子病歷模板的設(shè)立可從源頭規(guī)避問題的發(fā)生，加之系統(tǒng)自控性、及時性的提升，病案審核效果加強(qiáng)，均能有效提升病案質(zhì)量，降低后續(xù)返修率[13]。這一點已在本研究中得到證實，研究組終末病案返修率（0.36%）低于對照組（1.14%），病案書寫及時率（99.59%）高于對照組（98.03%）（P＜0.05）。

此外對于病案各環(huán)節(jié)的書寫情況做到實時監(jiān)控，不定期抽檢臨床醫(yī)生病案書寫情況，對于特殊病案進(jìn)行實時篩查，用“質(zhì)控-反饋-修正-確認(rèn)修正”模式確保終末病案質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組終末病案甲級率（73.12%）顯著高于對照組（64.29%）（P＜0.05）。將院內(nèi)通報、講座、缺陷病歷、經(jīng)典案例及相關(guān)制度信息上傳發(fā)布，供全體醫(yī)務(wù)人員下載、學(xué)習(xí)，可有效避免已出現(xiàn)的病案書寫問題，還能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性與責(zé)任意識，保障病案書寫規(guī)范。因此研究組病案管理過程、病案書寫評價、病案缺陷、病案返修及病案質(zhì)量總評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善能明顯提升醫(yī)院病案質(zhì)量，有效降低終末病案返修率，確保病案書寫及時率，值得臨床大力推廣。