馬 瑤，楊 楊

冠狀動(dòng)脈慢血流(coronary slow flow，CSF)是一種新的心臟綜合征，在冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)病人中的發(fā)生率為1%～7%[1]，CSF是指在CAG中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯病變，但在遠(yuǎn)端發(fā)生血流灌注延遲的現(xiàn)象，應(yīng)除外溶栓治療、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌病、瓣膜病等[2]。CSF是1972年由Tambe等[3]觀察了6例心絞痛病人CAG結(jié)果后首次發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)，CSF與心肌缺血及動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，且增加了主要心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于慢血流疾病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，因而還沒(méi)有明確的治療方案[4-6]。本研究通過(guò)冠狀動(dòng)脈校正心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)幀數(shù)(correctedTIMIframecount，CTFC)評(píng)價(jià)寬胸氣霧劑治療CSF的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 共納入2018年1月—2020年10月年齡24～65歲的病人117例，均因胸悶、胸痛或心電圖異常等首次在江蘇省人民醫(yī)院接受CAG檢查，經(jīng)CTFC診斷為CSF[即左前降支(LAD)的平均幀數(shù)除以1.7作為校正的TIMI幀數(shù)，冠狀動(dòng)脈LAD、回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)三支血管平均TIMI幀數(shù)>27幀定義為CSF][7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心肌梗死、慢性腎病、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、惡性腫瘤、心肌病或心肌炎等病史；對(duì)寬胸氣霧劑過(guò)敏的受試者；在本研究調(diào)查之前接受過(guò)CAG并確診為冠心病的受試者。

本研究已取得江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且每個(gè)受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 按照完全隨機(jī)方法將納入的117例CSF病人分為對(duì)照組(57例)和觀察組(60例)，兩組在CAG前抽血檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇等，常規(guī)使用阿司匹林、他汀類(lèi)藥物，觀察組在CAG過(guò)程中舌下噴服寬胸氣霧劑2次，5 min后再次CAG觀察冠狀動(dòng)脈CTFC變化及癥狀緩解情況。對(duì)照組在CAG過(guò)程中舌下噴服安慰劑，同時(shí)記錄臨床癥狀及CTFC變化。

1.3 CTFC檢測(cè)方法 CTFC是量化冠狀動(dòng)脈血流的客觀指標(biāo)，TIMI血流幀數(shù)方法以30幀/s速度采集圖像計(jì)數(shù)，造影劑從進(jìn)入某支冠狀動(dòng)脈至到達(dá)該支冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端標(biāo)記處的幀數(shù)。其中，LAD的解剖標(biāo)志位于心尖分叉處；LCX的解剖標(biāo)志位于其主干或分支的最遠(yuǎn)分叉處；右冠狀動(dòng)脈的解剖標(biāo)志位于左室后支的第一個(gè)分支處；LAD較長(zhǎng)，所以此血管的TIMI幀數(shù)除以1.7得到校正的TIMI幀。經(jīng)校正后，LAD的平均幀數(shù)為(36.20±2.60)幀，LCX為(22.20±4.10)幀，RCA為(20.40±3.00)幀。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人心絞痛緩解時(shí)間，臨床癥狀評(píng)估使用西雅圖心絞痛量表[8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、心絞痛類(lèi)型和心絞痛分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在隨訪過(guò)程中均未出現(xiàn)主要心血管不良事件。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組心絞痛緩解率比較 觀察組心絞痛3 min內(nèi)緩解率為58.33%，對(duì)照組為21.05%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組心絞痛3～5 min緩解率為36.67%，對(duì)照組為33.33%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以心絞痛5 min內(nèi)緩解為有效緩解，其中觀察組有效緩解率為95.00%，高于對(duì)照組的54.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組心絞痛緩解時(shí)間比較 單位：例(%)

2.3 兩組用藥前后CTFC比較 兩組在CAG時(shí)使用藥物前LAD、LCX、RCA 的CTFC及3支血管CTFC平均值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組用藥后LAD、LCX、RCA 的CTFC及3支血管CTFC平均值均較用藥前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組使用安慰劑前后LAD、LCX、RCA 的CTFC及3支血管CTFC平均值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組用藥后LAD、LCX、RCA 的CTFC及3支血管CTFC平均值均較對(duì)照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組用藥前后CTFC比較(±s) 單位：幀

3 討 論

隨著對(duì)CSF的研究越來(lái)越深入，發(fā)現(xiàn)CSF病人的臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)主要表現(xiàn)為反復(fù)的胸痛或者胸悶，可在情緒激動(dòng)或勞動(dòng)時(shí)誘發(fā)不適，需要休息或者含服硝酸酯類(lèi)藥物才能夠緩解，持續(xù)時(shí)間可達(dá)30 min以上。有研究顯示，CSF病人腦血管疾病、心臟事件發(fā)生率明顯升高[9-10]，部分病人還可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、腦卒中、房性心律失常、室性心律失常甚至猝死等嚴(yán)重后果[11]，現(xiàn)已引起人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注。CAG顯示，CSF病人冠狀動(dòng)脈正?；颡M窄程度≤40%，但冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流灌注延遲。CSF的病理生理機(jī)制目前仍不清楚，研究發(fā)現(xiàn)CSF的發(fā)病可能與內(nèi)皮功能受損及功能障礙、冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、冠狀動(dòng)脈微血管功能失調(diào)及障礙、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙、血小板功能異常和胰島素抵抗等有關(guān)[6，12]。CSF主要癥狀為胸痛，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”等范疇。痹者，閉也，張仲景在《金匱要略》中首次提出“胸痹”是以胸中陽(yáng)氣不足，陰寒內(nèi)盛，胸陽(yáng)閉阻不通而立論，多是由于正氣虧虛、心氣不足、心陽(yáng)不振，導(dǎo)致寒凝氣痛、瘀血和痰濁阻滯心脈，影響氣血的正常運(yùn)行從而產(chǎn)生胸痛、胸悶等臨床癥狀。

寬胸氣霧劑是陳可冀院士在總結(jié)經(jīng)典方劑“哭來(lái)笑去散”的基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)代藥理學(xué)和現(xiàn)代制藥工藝，通過(guò)改變藥物劑型及吸收途徑，提取揮發(fā)油后研制而成，采用先進(jìn)工藝濃縮藥液后灌裝在密閉加壓容器中，進(jìn)一步加強(qiáng)其理氣止痛的作用[19]。寬胸氣霧劑主要由冰片、蓽茇油、高良姜油、檀香油、細(xì)辛油等中藥組成，其中檀香可開(kāi)胃止痛、行氣溫中，達(dá)到緩急止痛的作用；細(xì)辛富含揮發(fā)油，具有解表散寒、祛風(fēng)止痛、通竅、溫肺化飲的功效；高良姜、蓽茇具有溫中止痛之功效；冰片具有開(kāi)竅醒神、清熱止痛的功效。2011年由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院心血管病研究所牽頭的13家中心，納入780例病人采用隨機(jī)對(duì)照方法，選擇國(guó)產(chǎn)硝酸甘油片作為對(duì)照，觀察寬胸氣霧劑緩解冠心病心絞痛的有效率、心電圖療效、不良反應(yīng)發(fā)生率情況，結(jié)果顯示，寬胸氣霧劑在緩解心絞痛和改善心電圖缺血方面與硝酸甘油片基本等效，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于硝酸甘油片[20]。但是該研究由于治療組和對(duì)照組藥物劑型差別較大，無(wú)法進(jìn)行雙盲，且觀察指標(biāo)不具有客觀性和靈敏性，難以反映兩組之間的差異。而本研究使用的安慰劑劑型與寬胸氣霧劑類(lèi)似，并且以CTFC為觀察指標(biāo)，較以往的觀察指標(biāo)更具有客觀性。本研究發(fā)現(xiàn)，病人在使用寬胸氣霧劑治療后心絞痛癥狀3 min內(nèi)緩解率達(dá)58.33%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的21.05%，且觀察組心絞痛有效緩解率高達(dá)95.00%，明顯高于對(duì)照組的54.39%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明寬胸氣霧劑對(duì)于心絞痛的緩解速度及有效緩解率均明顯優(yōu)于對(duì)照組。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組用藥后LAD、LCX、RCA 的CTFC及3支血管CTFC平均值均較用藥前及對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明寬胸氣霧劑可以明顯改善CSF。

綜上所述，寬胸氣霧劑作為芳香溫通療法的藥物，是中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法之一，在治療胸痹心痛以及冠心病心絞痛等疾病方面具有獨(dú)特療效和優(yōu)勢(shì)。本研究采用CTFC為主要觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)寬胸氣霧劑可明顯改善CSF病人的CTFC，更快速緩解病人臨床癥狀。