李 莉，王 超，胡風(fēng)云，劉 毅

腦卒中是我國居民主要的死亡原因[1-2]，也是導(dǎo)致軀體功能殘疾的首要原因[2]。我國腦卒中現(xiàn)患人數(shù)約1 300萬人，造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年高達(dá)400億元，已成為全球腦卒中危害最嚴(yán)重的國家之一[3]。一項(xiàng)我國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)的橫斷面調(diào)查研究顯示，2012年—2013年腦卒中年齡標(biāo)化年患病率、年發(fā)病率分別為1 114.8/10萬和246.8/10萬，地域分布呈現(xiàn)出“北高南低，中部突出”的特征，北部和中部地區(qū)的腦卒中負(fù)擔(dān)最重，出現(xiàn)“中國腦卒中帶”[4]。山西省地處華北，是腦卒中高發(fā)區(qū)域，因此，如何降低腦卒中的發(fā)病率、死亡率、致殘率，已成為山西省公共衛(wèi)生事業(yè)的重大挑戰(zhàn)。而組織架構(gòu)健全、運(yùn)轉(zhuǎn)有效的腦卒中救治體系可以極大地提高腦卒中診治效率及預(yù)后[5]。本研究通過調(diào)查山西省11個地市各主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦卒中相關(guān)科室建設(shè)情況及所能夠開展的腦卒中重要診療技術(shù)，了解目前山西省腦卒中的診治能力，為進(jìn)一步制定腦卒中工作計(jì)劃和進(jìn)行基層腦卒中診治技能培訓(xùn)提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調(diào)查山西省11個地市、119個縣區(qū)二級以上的綜合公立醫(yī)院，時間截至2018年8月31日。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 本調(diào)查為現(xiàn)況調(diào)查與回顧性調(diào)查相結(jié)合，由各醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)師對本單位數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)取，然后在規(guī)定時限內(nèi)將數(shù)據(jù)匯總上報。調(diào)查內(nèi)容：①醫(yī)院一般情況，包括醫(yī)院等級，床位數(shù)，是否設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，科室床位數(shù)及科室醫(yī)生人數(shù)；②是否能完成CT、磁共振成像、腦血管檢查項(xiàng)目；③是否建設(shè)腦卒中急診綠色通道，能否靜脈溶栓，能否動脈取栓，能否針對腦卒中開展手術(shù)治療；④是否能開展腦梗死開顱手術(shù)、腦出血血腫清除手術(shù)、腦出血微創(chuàng)引流手術(shù)、腦動脈瘤夾閉、介入栓塞手術(shù)；⑤2017年1月—2018年8月腦卒中病人資料。

1.3 質(zhì)量控制 所有調(diào)查由專人對調(diào)查資料進(jìn)行逐項(xiàng)核查，如發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，不合格者要求重新調(diào)查。

2 結(jié) 果

共匯總收集到山西省11個地市、99個縣區(qū)、154所二級甲等及以上綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)，有20個項(xiàng)目未能在規(guī)定的時限內(nèi)進(jìn)行上報，調(diào)查地市覆蓋率100.0%，縣區(qū)覆蓋率83.2%(99/199)，共調(diào)查154所醫(yī)院，其中三級醫(yī)院39所(25.3%)，二級甲等醫(yī)院115所(74.7%)。

2.1 神經(jīng)科設(shè)立情況 154所醫(yī)院中未設(shè)立神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的醫(yī)院分別為24所(15.6%)、50所(32.5%)，這些醫(yī)院大多數(shù)位于國家級或省級貧困縣區(qū)，交通不便，經(jīng)濟(jì)落后；設(shè)立神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的醫(yī)院分別為130所(84.4%)、104所(67.5%)，單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科床位數(shù)最多設(shè)置達(dá)到220張，神經(jīng)外科達(dá)到120張。

154所醫(yī)院床位數(shù)共計(jì)75 255張，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科床位數(shù)共計(jì)12 046張(16.0%)，其中神經(jīng)內(nèi)科床位數(shù)8 138張(10.8%)，神經(jīng)外科床位數(shù)3 908張(5.2%)。神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)生總數(shù)為2 405人，醫(yī)生床位數(shù)比例為1∶5.01。

2.2 能進(jìn)行CT檢查和核磁共振檢查情況 154所醫(yī)院中可以實(shí)現(xiàn)24 h CT平掃比例為100.0%，可以實(shí)現(xiàn)24 h磁共振成像檢查者76所(49.4%)。

2.3 腦卒中急診綠色通道建設(shè)情況 154所醫(yī)院中130所已經(jīng)開展了腦梗死急性期靜脈溶栓治療，占84.4%；有62所醫(yī)院配備神經(jīng)科可以使用的數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)，占40.3%；其中有30所醫(yī)院已經(jīng)開展腦梗死急性期動脈溶栓或機(jī)械取栓治療，占19.5%。但是，有相當(dāng)一部分醫(yī)院年溶栓例數(shù)偏少，接受調(diào)查醫(yī)院中2017年度僅有36所(23.38%)醫(yī)院每年溶栓例數(shù)超過20例。同時，機(jī)械取栓治療也僅有10所醫(yī)院開展，占6.49%。各地級醫(yī)院市開展腦卒中急診血管開通治療情況見表1。

表1 山西省各地市級醫(yī)院腦卒中急診血管開通情況 單位：所

2.4 腦卒中手術(shù)開展情況 154所醫(yī)院中87所(56.4%)能夠開展腦梗死開顱手術(shù)治療，67所(43.6%)尚未開展；131所(85.1%)醫(yī)院能夠開展腦出血血腫清除手術(shù)或腦出血微創(chuàng)引流手術(shù)，23所(14.9%)尚未開展；39所(25.3%)醫(yī)院能夠開展腦動脈瘤夾閉或介入栓塞手術(shù)，115所(74.7%)尚未開展。

2.5 各醫(yī)院腦卒中中心建設(shè)情況 截至2018年8月31日，154所醫(yī)院中有32所醫(yī)院是國家衛(wèi)健委腦卒中防治工作委員會高級腦卒中中心或腦卒中防治中心單位，占20.78%；院內(nèi)設(shè)有腦卒中中心的醫(yī)院60所，占38.96%。

3 討 論

腦卒中防控的國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，構(gòu)建和充實(shí)專業(yè)、高效的腦卒中組織管理模式具有重要意義，能明顯降低腦卒中的發(fā)病率、死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率，減輕腦卒中所導(dǎo)致的巨大社會負(fù)擔(dān)[6]。從我國近年來的規(guī)劃來看，國家衛(wèi)健委腦卒中防治工作委員會通過建設(shè)高級腦卒中中心和腦卒中防治中心的舉措，構(gòu)建我國的腦卒中防控體系，力爭扭轉(zhuǎn)腦卒中發(fā)病率的增長趨勢。山西省作為腦卒中高發(fā)省份之一，在腦卒中的防控方面做了積極探索[7-8]，配合國家建設(shè)腦卒中中心體系的同時，也積極構(gòu)建區(qū)域性的腦卒中中心聯(lián)盟體系，加快夯筑腦卒中防控基礎(chǔ)。山西省的醫(yī)療基礎(chǔ)相對落后，各個地區(qū)資源配置也不平衡，了解山西省目前的腦卒中診治水平和條件對指導(dǎo)下一步的腦卒中防控工作具有重要意義。

本次調(diào)查的154所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分布在山西省11個地市，涵蓋了119個縣區(qū)中的99個縣區(qū)，同時涵蓋所有的三級綜合醫(yī)院及大多數(shù)的二級公立醫(yī)院，具有充分的地域代表性，所收集的數(shù)據(jù)能夠較好反映山西省腦卒中醫(yī)療現(xiàn)狀。

從數(shù)據(jù)看，所調(diào)查醫(yī)院的總床位數(shù)為75 255張，而神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科總床位數(shù)為12 046張，占16.01%，表明神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科當(dāng)前所占醫(yī)院權(quán)重很大，也進(jìn)而說明神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的主要住院疾病病種腦卒中防控的重要性。154所醫(yī)院設(shè)立神經(jīng)內(nèi)科、外科的醫(yī)院分別為130所(84.4%)、104所(67.5%)，單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科床位數(shù)最多設(shè)置達(dá)到220張，神經(jīng)外科達(dá)到120張，但同時還有24所醫(yī)院未設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科，50所醫(yī)院未設(shè)置神經(jīng)外科，分別占15.6%和32.5%，這些醫(yī)院大多數(shù)位于國家級或省級貧困縣區(qū)，交通不便，經(jīng)濟(jì)落后，表明山西省衛(wèi)生資源配置和發(fā)展不平衡。當(dāng)前神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)師總數(shù)為2 405人，醫(yī)生床位比為1∶5.01，單純從數(shù)量上評價神經(jīng)科醫(yī)生配置明顯不足，神經(jīng)內(nèi)科、外科醫(yī)生負(fù)擔(dān)沉重，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是如此。進(jìn)一步深入分析，山西省神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科高水平和技術(shù)精湛的專科醫(yī)師人員偏少，嚴(yán)重制約腦卒中救治技術(shù)的推廣和實(shí)施，需要加強(qiáng)培訓(xùn)，并針對性引進(jìn)優(yōu)秀人才補(bǔ)足短板。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，山西省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的腦卒中基本設(shè)備(如CT和磁共振成像)比較齊全，這是政府近年來持續(xù)加大醫(yī)療投入所取得的成果。在衛(wèi)生行政部門的科學(xué)引導(dǎo)下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)腦卒中綠色通道的積極性較高，130所(84.4%)已經(jīng)在開展腦梗死急性期靜脈溶栓治療，30所(19.5%)醫(yī)院已經(jīng)開展腦梗死急性期動脈溶栓或機(jī)械取栓治療。但是有相當(dāng)一部分醫(yī)院年溶栓例數(shù)偏少，接受調(diào)查的醫(yī)院中2017年度僅有36所醫(yī)院每年溶栓例數(shù)超過20例，占23.38%。同時，機(jī)械取栓治療也僅有少數(shù)醫(yī)院開展(10所醫(yī)院，占6.49%)。國家衛(wèi)健委腦卒中防治工作委員會要求所有三級醫(yī)院均能開展腦梗死急性期機(jī)械取栓治療技術(shù)，參加調(diào)查的有29所三級醫(yī)院還未開展此項(xiàng)技術(shù)，需要下大力氣加強(qiáng)此方面工作。

由于腦卒中的急救對時間窗要求嚴(yán)格，因此，理想的布局是在不同地域均有適合的醫(yī)院能夠開展溶栓、取栓等急救工作，能保證病人在最短的時間內(nèi)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行急救治療。但目前山西省的現(xiàn)實(shí)情況是較好的醫(yī)療資源主要集中在省會太原，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量薄弱，尤其是忻州、呂梁、朔州地區(qū)，尚沒有能夠開展機(jī)械取栓技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種布局的不合理必將對腦卒中的有效救治產(chǎn)生影響。

腦卒中的外科治療手段開展情況也不容樂觀。對于大面積腦梗死病人，去骨瓣減壓手術(shù)能明顯降低病人死亡率[9]。在腦出血病人中，當(dāng)出血量大或出血部位關(guān)鍵時，手術(shù)清除血腫或微創(chuàng)引流排除血腫是當(dāng)然的治療考慮選項(xiàng)[10]。對于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血病人，及時處理動脈瘤能提高病人生存率[11]。對山西省內(nèi)154所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，有43.6%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不能開展腦梗死開顱手術(shù)治療，有14.9%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不能夠開展腦出血血腫清除手術(shù)或腦出血微創(chuàng)引流手術(shù)，74.7%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不能開展腦動脈瘤夾閉或介入栓塞手術(shù)。

接受調(diào)查的154所醫(yī)院均為山西省腦卒中中心聯(lián)盟成員單位，但截至調(diào)查時限僅有32所(20.78%)醫(yī)院是國家衛(wèi)健委腦卒中防治工作委員會高級腦卒中中心或腦卒中防治中心單位，有60所醫(yī)院正在積極申報腦卒中中心。山西省腦卒中流行分布地域廣泛，醫(yī)療體系復(fù)雜多樣，不同醫(yī)院腦卒中救治服務(wù)質(zhì)量和水平參差不齊。因此，應(yīng)積極構(gòu)建高效的區(qū)域性腦卒中急救網(wǎng)絡(luò)[5]。各地市應(yīng)以高級腦卒中中心和基地醫(yī)院為技術(shù)指導(dǎo)，合理布局一定數(shù)量的區(qū)域性腦卒中防治中心，建立區(qū)域腦卒中分級救治與區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡(luò)體系[6]。從這個角度來說，腦卒中防控的工作任重道遠(yuǎn)。

為抓好山西地區(qū)的腦卒中防控工作，探索區(qū)域性腦卒中防控經(jīng)驗(yàn)，需要結(jié)合地區(qū)實(shí)際，針對性地制定計(jì)劃，以推動腦卒中中心聯(lián)盟建設(shè)為抓手，鼓勵申報國家衛(wèi)健委腦卒中防治工作委員會高級腦卒中中心和腦卒中防治中心為目標(biāo)，從優(yōu)化衛(wèi)生資源布局、健全科室設(shè)置、配足專業(yè)人才、開展關(guān)鍵技術(shù)等方面，實(shí)現(xiàn)有效控制腦卒中的中長期規(guī)劃藍(lán)圖。

其他參與研究人員：李偉榮(太原市中心醫(yī)院)，崔志剛(大同市第三醫(yī)院)，齊玉珍(朔州市人民醫(yī)院)，馬麗平(忻州市人民醫(yī)院)，王會兵(陽泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院)，鄭?；?晉中市第一人民醫(yī)院)，郭學(xué)英(汾陽醫(yī)院)，王玉芬(長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院)，許麗娜(晉城市人民醫(yī)院)，陳春萍(臨汾市人民醫(yī)院)，喬彥生(運(yùn)城市中心醫(yī)院)。