張燕

案例三

一、一心學(xué)習(xí)的小櫻

小櫻，高三女生，18歲，身材微胖，頭發(fā)凌亂，眉頭緊鎖，心事重重。她自述是一個(gè)痛苦的“學(xué)習(xí)機(jī)器人”，每天除了吃飯睡覺(jué)，其余時(shí)間都用于學(xué)習(xí)。

小櫻從小乖巧懂事、學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)異，是師長(zhǎng)眼中優(yōu)秀的孩子。進(jìn)入初中后，小櫻的學(xué)習(xí)成績(jī)下滑，出現(xiàn)考試焦慮、害怕老師等情況，當(dāng)時(shí)未予以重視。進(jìn)入高中后的第一個(gè)學(xué)期適應(yīng)順利，人際關(guān)系與學(xué)業(yè)發(fā)展都比較滿(mǎn)意。高二選科分班后開(kāi)始出現(xiàn)適應(yīng)困難，她決定重新選科換一個(gè)班繼續(xù)學(xué)習(xí)。在新的班集體中，小櫻拒絕社交，一門(mén)心思努力學(xué)習(xí)，但是考試成績(jī)屢屢不如人意，導(dǎo)致她學(xué)習(xí)壓力大，害怕老師，懼怕高考。

高二升高三的暑假，小櫻主動(dòng)向精神科醫(yī)生求助，后被診斷為中度抑郁癥、中度強(qiáng)迫癥和中度焦慮癥。小櫻按照醫(yī)生要求堅(jiān)持服藥，定期復(fù)診，睡眠質(zhì)量有所改善，但情緒上依然感到非常痛苦。醫(yī)生建議小櫻在服藥的同時(shí)進(jìn)行心理咨詢(xún)，她主動(dòng)預(yù)約校內(nèi)心理咨詢(xún)輔導(dǎo)。

二、對(duì)小櫻的評(píng)估

小櫻的醫(yī)學(xué)診斷明確，精神科醫(yī)生建議小櫻進(jìn)行心理咨詢(xún)。

小櫻未表示有自殺想法，對(duì)學(xué)習(xí)生活有計(jì)劃、有期待，為低自殺風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。她的社會(huì)功能受損，生活內(nèi)容單一，回避人際交往，自我評(píng)價(jià)極低，情緒易感性高，但意志力較強(qiáng)，能主動(dòng)投入學(xué)習(xí)，遵守學(xué)校規(guī)定，配合他人合理要求，禮貌友好待人。

小櫻的父母了解小櫻的病情并支持她進(jìn)行心理治療與心理咨詢(xún)，對(duì)小櫻的學(xué)業(yè)發(fā)展也予以無(wú)條件支持。班主任了解小櫻的病情，教育教學(xué)過(guò)程中給予特別關(guān)注，同意她在上學(xué)期間利用任何時(shí)間求助。

三、“醫(yī)教協(xié)同”心理輔導(dǎo)

輔導(dǎo)目標(biāo)：通過(guò)改善與學(xué)習(xí)、考試相關(guān)的不合理信念，提升小櫻的自我評(píng)價(jià)，從而改善情緒，豐富現(xiàn)實(shí)應(yīng)對(duì)策略，提升社會(huì)適應(yīng)性。

協(xié)商采用認(rèn)知行為療法，將著眼點(diǎn)放在小櫻的不合理認(rèn)知上，改變她對(duì)自己、對(duì)他人、對(duì)事件的看法與態(tài)度。

心理咨詢(xún)輔導(dǎo)每周一次，每次50分鐘。每次輔導(dǎo)前了解醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展，評(píng)估小櫻當(dāng)下的狀態(tài)是否可以進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

四、“學(xué)習(xí)機(jī)器人”變形記

1.第1～2次輔導(dǎo)：建立關(guān)系、收集資料。

前兩次輔導(dǎo)，與小櫻建立關(guān)系，收集信息，了解其成長(zhǎng)史、就診經(jīng)歷、醫(yī)院診斷情況，開(kāi)展自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及“醫(yī)教結(jié)合”心理輔導(dǎo)工作條件評(píng)估。在說(shuō)明輔導(dǎo)設(shè)置、輔導(dǎo)目的和輔導(dǎo)方法的基礎(chǔ)上，通過(guò)心理教育的方式向小櫻介紹認(rèn)知行為療法的相關(guān)知識(shí)及練習(xí)要求。

小櫻表現(xiàn)出非常強(qiáng)烈的傾訴愿望，將壓抑已久的心事一一陳述出來(lái)。在傾聽(tīng)的過(guò)程中，我?guī)ьI(lǐng)小櫻整理自己的問(wèn)題清單：（1）害怕老師關(guān)注與評(píng)價(jià)。上課或考試時(shí)，只要老師走向自己或關(guān)注自己便會(huì)異常緊張，四肢僵硬。（2）拒絕社交。每天在教室里很壓抑，人際敏感，不想和同學(xué)相處。（3）學(xué)習(xí)壓力大。放棄了所有休閑、社交，全部心思和時(shí)間都用于學(xué)習(xí)，但是每次考試成績(jī)都很糟糕。

對(duì)問(wèn)題清單進(jìn)行一一分析和討論后，小櫻發(fā)現(xiàn)三個(gè)問(wèn)題都和自己心里只想著學(xué)習(xí)有關(guān)，因此，我們商定了以“緩解考試焦慮”為主的輔導(dǎo)目標(biāo)。

2.第3～4次輔導(dǎo)：監(jiān)測(cè)情緒，激活行為。

小櫻的情緒混亂，常常只能用緊張或不緊張來(lái)形容自己的狀態(tài);生活內(nèi)容單一，每天只安排學(xué)習(xí)任務(wù)，獨(dú)來(lái)獨(dú)往，沒(méi)有交友、閑談，不允許自己“走神”。因此，本階段輔導(dǎo)主要是結(jié)合認(rèn)知三欄表，錨定當(dāng)下的典型事件，讓小櫻學(xué)會(huì)識(shí)別自己的自動(dòng)化思維和情緒。同時(shí)布置行動(dòng)作業(yè)，開(kāi)展分等級(jí)的“豐富生活內(nèi)容”行為，如散步一次、問(wèn)老師一次題目、和父母外出吃一頓大餐等，激發(fā)其生活活力。小櫻非常配合地完成作業(yè)，開(kāi)始慢慢與同學(xué)交往、與老師互動(dòng)。

3.第5～10次輔導(dǎo)：改變不合理信念，提升自我價(jià)值感。

本階段輔導(dǎo)主要是通過(guò)三欄表、五欄表練習(xí)引導(dǎo)小櫻辨識(shí)自己的認(rèn)知謬誤，改寫(xiě)自動(dòng)化思維，在行動(dòng)作業(yè)中進(jìn)行不同焦慮等級(jí)的練習(xí)，從而改善小櫻在上課和考試情境中的緊張情緒及回避行為。（見(jiàn)表1）

通過(guò)練習(xí)發(fā)現(xiàn)小櫻在認(rèn)知上存在思維偏差，包括：“以偏概全”思維，認(rèn)為成績(jī)不好就是一個(gè)失敗者;“應(yīng)該”思維，認(rèn)為自己應(yīng)該成績(jī)好，不能讓家人失望。在輔導(dǎo)中，我引導(dǎo)小櫻分析自己的思維活動(dòng)和現(xiàn)實(shí)應(yīng)對(duì)策略，進(jìn)而找出錯(cuò)誤的認(rèn)知并加以糾正，帶領(lǐng)小櫻重新評(píng)估自己的性格、興趣、能力，看到自己的優(yōu)勢(shì)，提升自我價(jià)值感。

4.第11～12次輔導(dǎo)：掌握現(xiàn)實(shí)應(yīng)對(duì)策略。

最后兩次輔導(dǎo)，進(jìn)一步聚焦考試焦慮，夯實(shí)現(xiàn)實(shí)應(yīng)對(duì)策略。我和小櫻就學(xué)習(xí)方法、考試技巧、焦慮情緒應(yīng)對(duì)技巧等進(jìn)行討論，鼓勵(lì)小櫻找機(jī)會(huì)和父母討論高考后的不同發(fā)展選擇。

四、“學(xué)習(xí)機(jī)器人”變身“學(xué)習(xí)達(dá)人”

第12次輔導(dǎo)后，小櫻主動(dòng)提出結(jié)束輔導(dǎo)。她說(shuō)自己的生活變豐富了，和同桌建立了友誼，主動(dòng)參加學(xué)校晚自習(xí)，每天堅(jiān)持去操場(chǎng)跑步;關(guān)于未來(lái)的設(shè)想豐富了，能接受高考失利，會(huì)選擇復(fù)讀，希望大學(xué)學(xué)習(xí)氣象學(xué)專(zhuān)業(yè);能接納自己的“病情”，愿意一邊服藥一邊學(xué)習(xí)，待高考結(jié)束后再慢慢治療。小櫻在“醫(yī)教協(xié)同”的心理輔導(dǎo)中慢慢變身“學(xué)習(xí)達(dá)人”，以更豐富的情感體驗(yàn)和生活體驗(yàn)開(kāi)啟更高效的學(xué)習(xí)。

“醫(yī)教協(xié)同”心理輔導(dǎo)工作能有效幫助來(lái)訪(fǎng)者應(yīng)對(duì)校園情境中的心理困擾，滿(mǎn)足來(lái)訪(fǎng)者就近就便得到幫助的需求。在“醫(yī)教協(xié)同”的過(guò)程中，學(xué)校心理輔導(dǎo)教師要明確工作邊界，遵守工作倫理，確保來(lái)訪(fǎng)者的狀態(tài)符合心理輔導(dǎo)的條件。這份職業(yè)自覺(jué)不僅是對(duì)自己的保護(hù)，更能贏得來(lái)訪(fǎng)者的信任和認(rèn)可。

（南京市第十三中學(xué) 張 燕）