彭紅葉，王一沖，李 磊，劉吉祥，王慧靜，姚樹坤

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害，其發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，每年約有100萬人死于肝硬化[1]。腹水是肝硬化失代償期和預(yù)后不良的表現(xiàn)之一，可造成患者腹部脹滿、納差、肢體水腫等不適，1年內(nèi)隨訪死亡率可達(dá)15%，5年內(nèi)可增至44%[2]，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。目前西醫(yī)以治療原發(fā)病、利尿、放腹水、糾正低蛋白血癥等治療為主，但這些方法都存在一定的局限性，且可能增加不良反應(yīng)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，如肝腎綜合征、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、肝性腦病等。“肝硬化腹水”屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，易反復(fù)發(fā)作，病情纏綿難愈，清代姜天敘將之列入中醫(yī)“風(fēng)”“癆”“臌”“膈”四大疑難病癥之一[3]。中醫(yī)治療手段中，針灸對(duì)肝硬化腹水的治療獨(dú)具特色，可以有效緩解鼓脹患者臨床癥狀，減少口服藥的劑量和毒副作用，提高生活質(zhì)量[4]。本研究通過收集各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年10月30日的臨床研究相關(guān)文獻(xiàn)，借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針灸治療肝硬化腹水的腧穴選用特點(diǎn)及配伍規(guī)律，為臨床治療肝硬化腹水提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料來源 數(shù)據(jù)庫檢索范圍為中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、CBM數(shù)據(jù)庫、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Embase）和Cochrane圖書館（Cochrane Library）。檢索年限均限定為建庫至2020年10月30日，采用主題詞＋自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，主題詞設(shè)定為“肝硬化腹水or鼓脹or臌脹or鼓腫or鼓水or臌水or臌腫”，干預(yù)措施設(shè)定為“針灸or針刺or針”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）類型：包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不受年齡、性別、病程及種族的限制；（2）研究對(duì)象：明確診斷為肝硬化腹水的患者；（3）干預(yù)措施：治療組治法為單純針灸治療或以針灸治療為主、臨床療效明確（治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，腹水減輕，肝功能好轉(zhuǎn)，全身癥狀緩解）的文獻(xiàn)，選穴為十四經(jīng)穴、阿是穴、經(jīng)外奇穴；（4）文獻(xiàn)中有具體的穴位處方。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)（1）內(nèi)容相似且第一作者相同的文獻(xiàn)；（2）體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、藥理作用等相關(guān)基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)；（3）Meta分析或者系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述等文獻(xiàn)；（4）采取單穴或雙穴治療；（5）無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)庫的建立 選擇兩位評(píng)定員，參照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，分別獨(dú)立完成初篩、文獻(xiàn)核實(shí)、全文閱讀、交叉核對(duì)等任務(wù)，對(duì)于有分歧或難以確定的文獻(xiàn)由雙方討論后決定是否納入。若文獻(xiàn)中涉及多證型辨證配伍選穴，只錄入主穴，單一證型采用主穴＋配穴的方式錄入處方，穴位名稱及歸經(jīng)參考《腧穴名稱與定位》（GB 12346-2006）進(jìn)行規(guī)范化處理，最終采用Microsoft Excel 2007建立“針灸治療肝硬化腹水處方數(shù)據(jù)庫”。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘分析 描述統(tǒng)計(jì)采用Excel 2007和SPSS 20.0，網(wǎng)絡(luò)圖及Apriori分析運(yùn)用SPSS Modeler 18.0軟件。

1.6 網(wǎng)絡(luò)可視化分析 采用Gephi進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)可視化分析。Gephi是一款基于Java虛擬機(jī)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析軟件，用于各種網(wǎng)絡(luò)和復(fù)雜系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)和分層圖的交互可視化與探測，可用于探索性數(shù)據(jù)分析、鏈接分析、社交網(wǎng)絡(luò)分析等[5]。本研究選用Gephi中文版0.9.2vension，對(duì)納入文獻(xiàn)的腧穴進(jìn)行共線分析。根據(jù)研究目的，選用Force Atlas 2布局，調(diào)整參數(shù)后繪制針灸治療肝硬化腹水的腧穴共線網(wǎng)絡(luò)圖譜。節(jié)點(diǎn)表示腧穴，節(jié)點(diǎn)越大表明該腧穴出現(xiàn)的次數(shù)越多。節(jié)點(diǎn)之間的連線代表腧穴間的聯(lián)系，線條越粗表示該腧穴與其他腧穴配伍使用的次數(shù)越多。

2 結(jié) 果

2.1 腧穴使用頻數(shù)分析 本次研究共納入針灸處方63條，腧穴46個(gè)，總使用頻數(shù)324。根據(jù)使用頻數(shù)進(jìn)行排序，將頻數(shù)≥10的腧穴由高到低依次排列，結(jié)果見圖1。其中氣海、足三里、水分使用頻數(shù)位列前3位，其占比分別為10.49%（34/324）、8.02%（26/324）、8.02%（26/324），其次為關(guān)元、中脘、腎俞、中極、天樞、三陰交、肝俞、復(fù)溜、脾俞、期門。

圖1 針灸治療肝硬化腹水腧穴使用頻數(shù)直方圖

2.2 腧穴歸經(jīng)分析 選穴所屬經(jīng)絡(luò)共計(jì)11條，包含十二正經(jīng)、奇經(jīng)八脈，具體分布見表1。任脈使用頻率最高，且所屬腧穴共用頻數(shù)是131次，占比40.43%（131/324），其余依次為足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等。

表1 針灸治療肝硬化腹水腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)表

2.3 腧穴選用部位頻數(shù)分析 按腧穴所在部位分析針灸治療肝硬化腹水的選穴規(guī)律，結(jié)果見表2。由表可知，針灸治療肝硬化腹水選穴部位以腹部、下肢部、背部為主。

表2 針灸治療肝硬化腹水腧穴選用部位統(tǒng)計(jì)表

2.4 特定穴使用情況分析 腧穴使用總頻數(shù)共324次，特定穴運(yùn)用246次，占75.93%（246/324），明顯高于非特定穴，尤其是募穴、背俞穴、合穴的應(yīng)用。（見表3）

表3 針灸治療肝硬化腹水特定穴使用情況統(tǒng)計(jì)表

2.5 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)頻數(shù)≥5的主穴進(jìn)行相關(guān)性分析，采用支持度（前項(xiàng)和后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的處方在所有處方中所占的概率）與置信度（前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率）表示腧穴配伍關(guān)系的效用性。設(shè)置支持度為10%，置信度為90%，結(jié)果顯示，符合條件的共有14組，按支持度進(jìn)行排序，并選取前10名繪制關(guān)聯(lián)分析規(guī)則表。（見表4、圖2）

表4 針灸治療肝硬化腹水主穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

圖2 針灸治療肝硬化腹水主穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析圖

2.6 腧穴聚類分析 運(yùn)用Ward聚類法對(duì)頻數(shù)≥5的主穴進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示針灸治療肝硬化腹水高頻選穴可以分為三大類，其中第一大類為日月、章門、期門、陰陵泉、太沖、下脘，其中又可聚為兩個(gè)中類，日月、章門和期門為一類，陰陵泉、太沖和下脘為一類。第二大類穴位為腎俞、復(fù)溜、脾俞、三焦俞、肝俞、三陰交、足三里，其中又可聚為3個(gè)中類，腎俞和復(fù)溜為一類，脾俞、三焦俞、肝俞和三陰交為一類，足三里單獨(dú)為一類。第三大類為中脘、天樞、水分、中極、氣海、關(guān)元，其中中脘和天樞為一類，水分和中極為一類，氣海和關(guān)元為一類。（見圖3）

圖3 針灸治療肝硬化腹水主穴聚類分析圖

2.7 腧穴可視化分析 針灸治療肝硬化腹水取穴以氣海、足三里、水分、關(guān)元、中脘為主，并形成了以氣海、足三里、關(guān)元、中脘、三陰交、水分、中極、脾俞、肝俞等為核心的腧穴群。（見圖4）

圖4 針灸治療肝硬化腹水主穴可視化網(wǎng)絡(luò)分析圖

3 討 論

中醫(yī)學(xué)稱“肝硬化腹水”為“鼓脹”，其發(fā)病與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中有關(guān)，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征性表現(xiàn)?！鹅`樞·水脹》中即有針灸治療鼓脹的相關(guān)記載：“先泄其脹之血絡(luò)，后調(diào)其經(jīng)，刺去其絡(luò)也”。

腧穴使用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，氣海、足三里、水分是治療肝硬化腹水最常用的腧穴。氣海穴歸屬任脈，是保健要穴之一?！皻夂！币鉃橄忍煸?dú)鈪R聚之處，具有培補(bǔ)元?dú)?、益腎固精、疏理下焦的功能。氣行則水行，氣滯則水停，故針灸氣?？烧{(diào)暢全身氣機(jī)，推動(dòng)水液代謝輸布。足三里是足陽明胃經(jīng)合穴，《針灸大全》載：“肚腹三里留”，諸多肚腹疾患皆可取足三里。胡森等[6]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，電針足三里可通過降低肝組織腫瘤壞死因子-α含量和下調(diào)血漿谷丙轉(zhuǎn)氨酶的活性起到保護(hù)肝臟的作用?！夺樉募伞芬噍d：“脹滿，取足三里瀉之。凡脹皆取三里，是脹之要穴也；又取中脘、氣海，或針或灸?！睂O奕純[7]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針灸足三里、氣海、水分等穴可以顯著緩解腹脹、乏力等不適，同時(shí)減少腹水量。水分是分利水液之主穴，水腫、小便不利等水液輸布異常病證皆可取此穴?！夺樉木塾ⅰ吩唬骸爱?dāng)小腸下口，至是而泌別清濁，水液入膀胱，渣滓入大腸，故曰水分。”《外臺(tái)秘要》云：“主水病腹腫”。鮑繼奎等[8]發(fā)現(xiàn)水分透氣海、氣海透中極、同時(shí)配以針刺足三里等穴可以顯著促進(jìn)鼓脹病患者的腹水消退。因此，針灸氣海、足三里、水分等腧穴可以通過補(bǔ)益元?dú)?、健脾和胃、分利水液，起到促進(jìn)腹水消退，改善疲乏、腹脹的作用。

在穴位歸經(jīng)方面，針灸治療肝硬化腹水以任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等最為常見。任脈為陰脈之海，總?cè)问肿闳幗?jīng)，可通過募穴與相關(guān)臟腑相連，發(fā)揮調(diào)理肝脾腎三臟的功效?！鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相互絡(luò)屬，互為表里，針刺膀胱經(jīng)可促進(jìn)水液代謝。此外，膀胱經(jīng)第一側(cè)線的背俞穴是臟腑之氣匯聚之處，針刺可以起到調(diào)節(jié)五臟六腑精氣、促進(jìn)氣血運(yùn)行的作用。脾胃為后天之本，氣血生化之源，《難經(jīng)·七十七難》載“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，當(dāng)先實(shí)其脾氣，無令受肝之病邪?！币虼藢?duì)于鼓脹患者調(diào)理脾、胃兩經(jīng)經(jīng)氣具有重要臨床意義。夏會(huì)敏等[9]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺足陽明胃經(jīng)能有效改善患者臨床癥狀和肝功能，提高生活質(zhì)量。肝一則主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，二則主藏血，調(diào)節(jié)全身血量，因此調(diào)節(jié)足厥陰肝經(jīng)經(jīng)氣可促進(jìn)氣血運(yùn)行，推動(dòng)水液代謝。

腧穴關(guān)聯(lián)分析規(guī)則結(jié)果顯示，具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性的前3組穴位依次是氣海-天樞-中脘、足三里-脾俞-腎俞、足三里-脾俞-氣海。由此可見，氣海、天樞、中脘、足三里、脾俞、腎俞在針灸治療肝硬化腹水中具有強(qiáng)相關(guān)性。氣海是先天元?dú)鈪R聚之處。天樞為大腸之募穴，具有通調(diào)腸腑、化濕行水的功效，廣泛應(yīng)用于水腫、小便不利等病癥[10]。中脘為胃經(jīng)募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，可健運(yùn)中州、理氣利水，配合胃的下合穴足三里又可健脾和胃、化濕止瀉[11]。古籍中即有足三里治療肝病的相關(guān)記載，《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛、寒中、惡血在內(nèi)……補(bǔ)三里以溫胃中?！爆F(xiàn)代研究表明，足三里可以提高胃動(dòng)素值[12]和外周血免疫細(xì)胞的數(shù)量[13]，促進(jìn)肝硬化腹水患者胃腸功能的恢復(fù)和免疫力的提高。脾俞為脾之募穴，腎俞為腎之募穴，脾主運(yùn)化水液，腎主水，兩者是治療肝硬化腹水常用腧穴。位于下肢部的下合穴足三里與腰背部的背俞穴脾俞和腎俞相配，體現(xiàn)了針灸治療肝硬化腹水俞合相配、近部和遠(yuǎn)部相配，上部和下部共用的配穴特點(diǎn)。

聚類分析結(jié)果顯示針灸治療肝硬化腹水主穴可聚類為三類。第一類包括兩個(gè)中類，其中期門、日月和章門分別是肝、膽、脾的募穴，募穴是臟腑精氣匯聚于胸腹之處，針刺穴位可調(diào)整鼓脹患者主要病變臟腑的功能，發(fā)揮疏利肝膽、健脾利水的功效。另一類為下脘、陰陵泉和太沖，下脘為足太陰脾經(jīng)、任脈之會(huì)，可健脾和胃；陰陵泉為脾經(jīng)合穴，《針灸大成》載其“主脅下滿，水腫腹堅(jiān)，喘逆不得臥，小便不得，暴泄”；太沖為肝經(jīng)原穴，研究表明[14]太沖與肝臟的傳入神經(jīng)元在T12至L1相互重疊，因此針刺太沖可調(diào)整肝臟功能。第二大類為腎俞、復(fù)溜、脾俞、三焦俞、肝俞、三陰交、足三里。其中腎俞和復(fù)溜為一類，《神應(yīng)經(jīng)》記載：“腫水氣脹滿復(fù)溜……更兼飲食又不化，腎俞百壯病即痊。”復(fù)溜和腎俞是治療因水病導(dǎo)致腹部脹滿不舒的主要穴位[15]。腎俞為腎之精氣輸注于背部之處，復(fù)溜位于小腿內(nèi)側(cè)，為腎經(jīng)經(jīng)穴。腎主水，為先天之本，針灸腎俞和復(fù)溜可補(bǔ)腎培陽，利水消腫，體現(xiàn)了局部和遠(yuǎn)端取穴的特點(diǎn)。此外，現(xiàn)代研究[16]表明，針刺復(fù)溜能改善肝功能及肝纖維化指標(biāo)，同時(shí)增加利尿效果。脾俞、肝俞、三陰交和三焦俞為一類，三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，具有健脾疏肝補(bǔ)腎之效，研究[17]表明，針灸三陰交可改善肝臟脂肪變性和炎癥壞死，減輕纖維化程度。三焦俞主調(diào)理三焦，疏通水道[18]。故而以上四穴配伍既疏理肝脾二臟以治本，又通調(diào)水道以治標(biāo)。第三大類為中脘、天樞、水分、中極、氣海、關(guān)元，其中中脘和天樞為一類，中脘為任脈、手太陽與少陽、足陽明之會(huì)，針灸中脘可推動(dòng)水液輸布；天樞屬胃絡(luò)脾，為大腸募穴，《千金方》載其“小便不利……灸天樞百壯”。任脈水分穴是治療水液代謝障礙的主穴，被廣泛用于肝硬化腹水的治療[19-20]。中極為膀胱經(jīng)募穴，可促進(jìn)膀胱氣化功能，利尿通淋。韓靜等[21]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，針刺中極穴可雙向調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌功能。氣海和關(guān)元為任脈穴，氣海主一身之氣機(jī)，關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈之交會(huì)穴，兩者配伍具有培本固腎，調(diào)暢氣血，疏利下焦，通利小便的作用，針刺氣海和關(guān)元可以加強(qiáng)任脈對(duì)肝脾腎三臟的統(tǒng)領(lǐng)作用。

綜上所述，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針灸治療肝硬化腹水的選穴與配伍規(guī)律，結(jié)果可為肝硬化腹水的治療提供一定參考，有助于改善患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。