岳志平，朱素云，黃航燕，喻霞輝

（寧鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 寧鄉(xiāng) 410600）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），是一種以關(guān)節(jié)退行性病變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，常見于中老年人。KOA表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、膝關(guān)節(jié)畸形等癥狀，發(fā)作時疼痛難忍，嚴(yán)重影響患者的日常生活。隨著現(xiàn)代社會人口老齡化的加劇，KOA發(fā)病率越來越高，據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，KOA患病率為60%以上[1]。因此，治療KOA成為骨關(guān)節(jié)學(xué)領(lǐng)域研究熱點之一。目前，膝骨關(guān)節(jié)炎治療上還沒有特異性的方法，西醫(yī)學(xué)大多采用的是口服消炎藥、鎮(zhèn)痛藥及關(guān)節(jié)腔注射藥物等方法，雖然能一時緩解癥狀，但藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多，且效果不持久、易復(fù)發(fā)。在中醫(yī)分型上，虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎為常見分型之一。孫琰等[2]認(rèn)為隔姜灸治療可明顯減輕膝關(guān)節(jié)的損害，陸繼清等[3]認(rèn)為中醫(yī)定向透藥治療可以避免非甾體抗炎類藥物使用產(chǎn)生的胃腸道等的副作用。因此，本研究擬為虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎患者探索一種更安全有效的綜合治療的新方案，采用中醫(yī)定向透藥聯(lián)合隔姜灸治療虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①1個月中大多數(shù)時間膝痛；②X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡﹥40歲；⑤晨僵﹤30 min；⑥關(guān)節(jié)活動時有骨響聲。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，符合虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，重著，天氣變化加重，遇寒痛增，得熱稍減，晝輕夜重；舌淡，苔白，脈沉細(xì)緩。②次癥：精神不振，夜尿頻多，下肢浮腫，筋脈拘急，大便溏。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合西醫(yī)學(xué)中膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)學(xué)中虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡40～75歲；（4）近1個月未使用過非甾體類或其他鎮(zhèn)痛藥物、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉；（5）自愿參與本研究并簽署《知情同意書》；（6）膝關(guān)節(jié)KL分級≤Ⅲ級。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）急性創(chuàng)傷、化膿性關(guān)節(jié)炎等患者；（2）哺乳期、妊娠期的婦女；（3）對本研究中使用的藥物過敏者；（4）嚴(yán)重心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病及精神病患者；（5）病情危重、依從性差，不能堅持本方案或接受其他治療方法，影響療效觀察者；（6）患肢有血管、神經(jīng)損傷史者；（7）年齡<40歲或>75歲者。

1.4 研究對象 本研究已通過本院倫理委員會審查。納入2019年1月至2020年3月就診于寧鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，滿足西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)的虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎住院患者共90例。隨機將患者分為隔姜灸治療組（對照組A）、中醫(yī)定向透藥治療組（對照組B）及隔姜灸聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療組（聯(lián)合治療組），每組30例。

1.5 治療方法 所有納入本研究的患者，均給予基礎(chǔ)的舒適護理，介紹病房環(huán)境，協(xié)助完善相應(yīng)的檢查，消除患者緊張、焦慮等不良情緒，指導(dǎo)其每日進行患肢功能鍛煉30 min。（1）每天揉捏股四頭肌5次；（2）每天輕揉梁丘、內(nèi)外膝眼等穴位1～3次，每穴1～3 min；（3）摩擦膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，以局部透熱為度。

1.5.1 對照組A采用隔姜灸治療：患者取平臥舒適體位，將鮮姜搗碎用紗布包裹，將艾塔（南陽宛北艾絨廠）置于木墊上再放置在使用紗布包裹的鮮姜上，放置于足三里、膝眼及陽陵泉，點燃艾塔，待其燒盡，再重新點燃1個，每次灸3壯，使皮膚紅潤但不造成燙傷為度，1次/d，治療15 d。

1.5.2 對照組B 采用中醫(yī)定向透藥治療，中藥組成：雞血藤10 g，羌活10 g，蜀椒5 g，馬錢子5 g，透骨草10 g，葛根10 g，土鱉蟲3 g，姜黃10 g。將中藥煎煮成藥液，使藥液充分浸潤在紗布上。常規(guī)清潔皮膚，中藥紗布擰成以不滴水為宜，采用高級電腦中頻治療儀（鄭州貴和醫(yī)療科技有限公司），將中藥紗布置于2塊電極板上，電極板置于患部（膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)與外側(cè)），用繃帶固定電極板，防止紗布移位，模式設(shè)定為透藥模式，強度以患者能耐受為宜，治療時間30 min，1次/d，治療15 d。

1.5.3 聯(lián)合治療組 先采用隔姜灸治療，皮膚擦拭干凈后再使用中醫(yī)定向透藥治療，操作方法與上述一致。治療15 d。

1.6 觀察指標(biāo)（1）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）[6]對患者疼痛情況進行評分，分值為0～10分，10分為嚴(yán)重疼痛，0分為無痛；（2）血清炎癥活動指標(biāo)：包括紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。ESR檢測采用魏氏法，CRP檢測采用全自動免疫速率散射比濁法；（3）Lequesne評分：采用國際關(guān)節(jié)炎Lequesne指數(shù)量表[7]對患者關(guān)節(jié)功能進行評價，得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定，痊愈：患膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失或基本消失，活動功能恢復(fù)正常；有效：患膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，運動功能好轉(zhuǎn)；無效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無變化?？傆行?（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，3組比較采用方差分析，再用SNK檢驗進行兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 對照組A男10例，女20例；年齡（60.31±9.20）歲；病程（7.14±0.48）d；左膝關(guān)節(jié)15例，右膝關(guān)節(jié)15例；KL分級：Ⅲ級25例，Ⅱ級5例。對照組B男7例，女23例；年齡（61.29±8.55）歲；病程（7.89±0.89）d；左膝關(guān)節(jié)13例，右膝關(guān)節(jié)17例；KL分級：Ⅲ級26例，Ⅱ級4例。聯(lián)合治療組男8例，女22例；年齡（60.70±9.16）歲；病程（7.93±0.51）d；左膝關(guān)節(jié)16例，右膝關(guān)節(jié)14例；KL分級：Ⅲ級25例，Ⅱ級5例。3組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3組患者臨床療效比較 聯(lián)合治療組總有效率為93.33%（28/30），對照組A為80.00%（24/30），對照組B為76.67%（23/30）。聯(lián)合治療組療效優(yōu)于對照組A和對照組B（P<0.05）。（見表1）

表1 3組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 3組患者ESR、CRP、VAS評分及Lequesne評分比較3組患者治療前膝關(guān)節(jié)炎功能（Lequesne評分）、疼痛評分（VAS評評分）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，3組患者上述指標(biāo)均較治療前有所改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且治療后聯(lián)合治療組患者上述指標(biāo)情況優(yōu)于對照組A和對照組B，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 3組患者ESR、CRP、VAS評分及Lequesne評分比較（±s）

表2 3組患者ESR、CRP、VAS評分及Lequesne評分比較（±s）

注：與對照組A比較，aP>0.05，bP<0.05；與對照組B比較，cP>0.05，dP<0.05；與治療前比較，eP<0.05

觀察指標(biāo) 時間 例數(shù) 聯(lián)合治療組 對照組A 對照組B F P ESR（mm/h） 治療前30 23.63±7.47ac 24.01±6.98 23.78±7.35 0.673>0.05治療后30 10.05±2.08bde 11.34±3.16e 12.03±2.01e 5.346<0.05 CRP（mg/L） 治療前30 15.34±2.47ac 17.11±1.66 16.87±1.21 0.243>0.05治療后30 1.05±0.58bde 2.21±2.09e 2.12±1.78e 6.112<0.05 VAS評分（分） 治療前30 7.45±1.30ac 7.50±1.78 7.46±1.45 0.043>0.05治療后30 2.45±0.58bde 2.75±1.21e 2.63±1.28e 1.780<0.05 Lequesne評分（分）治療前30 12.76±2.30ac 12.50±2.18 12.46±2.45 0.257>0.05治療后30 7.45±0.58bde 9.75±1.21e 9.63±1.28e 3.780<0.05

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，目前治療手段以口服西藥、手術(shù)治療等為主，副作用多且病情反復(fù)。本研究從中醫(yī)辨證角度出發(fā)，標(biāo)本兼治，探究中醫(yī)定向透藥聯(lián)合隔姜灸治療虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。結(jié)果提示隔姜灸聯(lián)合中醫(yī)定向透藥能有效減輕虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，治療效果優(yōu)于單用隔姜灸或中醫(yī)定向透藥。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”的范疇[8]，寒凝是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的關(guān)鍵，風(fēng)寒濕邪侵襲，留滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)痹阻不通，不通則痛，造成關(guān)節(jié)周圍組織疼痛[9]。虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎的本質(zhì)為陽虛致寒，須用溫法祛寒扶陽，將標(biāo)本兼治作為重點[10]。本研究發(fā)現(xiàn)隔姜灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，與鐘秋生等[11]的研究相似。

中醫(yī)定向透藥是近年來出現(xiàn)的一種新型中醫(yī)給藥方法[12]，操作簡單，對患者無損傷。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)定向透藥治療不僅可以改善疼痛癥狀、減少復(fù)發(fā)和非甾體抗炎藥（NSAIDS）的使用，還可以改善膝關(guān)節(jié)功能，具有安全有效、簡便易行的優(yōu)點。本研究中中醫(yī)定向透藥使用的中藥中雞血藤養(yǎng)血活絡(luò)；羌活祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止痛；蜀椒溫中散寒；馬錢子消腫止痛；透骨草祛風(fēng)除濕，疏通經(jīng)絡(luò)；葛根散寒止痛；土鱉蟲活血消腫止痛；姜黃溫經(jīng)散寒，行氣止痛。諸藥合用，可達到溫經(jīng)散寒、活血散結(jié)、消瘀通脈的作用。有研究[14]表明，中醫(yī)定向透藥療法可以改善治療部位的血液循環(huán)及骨內(nèi)循環(huán)，改變局部細(xì)胞的細(xì)胞膜通透性，加速炎癥因子代謝和吸收，通過電流和藥物的雙重作用，可改善疼痛腫脹等癥狀，起到內(nèi)病外治的效果。

目前，隔姜灸與中醫(yī)定向透藥聯(lián)合治療虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機對照臨床研究尚為空白，兩者聯(lián)合用藥是否能起到協(xié)同作用尚有待研究。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療組患者治療后ESR、CRP、VAS評分及Lequesne評分明顯優(yōu)于對照組A、對照組B。隔姜灸借助艾塔的純陽熱力及生姜的功效，使熱力透達筋骨的同時起到祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)的作用。中醫(yī)定向透藥治療是通過電流的作用，直接將藥物定向滲透到病變部位，促進治療部位血液循環(huán)及骨內(nèi)循環(huán)，減輕膝部疼痛腫脹。本研究所選取的足三里、膝眼、陽陵泉穴位，均為治療虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗穴[15]。足三里穴扶土而補中氣，化生氣血，滋養(yǎng)筋骨，膝眼及陽陵泉穴均對治療膝骨關(guān)節(jié)炎有一定的療效。諸穴合用，共奏散寒活血之效，可減輕膝骨關(guān)節(jié)的疼痛腫脹。隔姜灸治療可使熱力滲透到筋骨，再使用中醫(yī)定向透藥治療可以加快藥物到達病灶，兩者聯(lián)合不僅可以使祛寒止痛作用增強而且還加強了抗炎的效果。

綜上所述，隔姜灸聯(lián)合中醫(yī)定向透藥能有效減輕虛寒型膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，治療效果優(yōu)于單用隔姜灸或中醫(yī)定向透藥，值得在臨床推廣應(yīng)用。