宋春苗，姜永強(qiáng)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(Intracranial aneurysms,AN)指腦血管異常導(dǎo)致局部血管瘤樣突起,是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最多見(jiàn)原因,發(fā)病率為1 %～5 %[1-2]。該病在腦血管意外中居于第3位,但其病死率、致殘率極高,病死率約為40 %～50 %?；讋?dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤(Basilar bifurcation aneurysm,BBA)約占AN的5%,是后循環(huán)中最常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤[3-4]。BBA位置深，破裂后會(huì)導(dǎo)致腦組織水腫,四周穿支動(dòng)脈多,周?chē)Y(jié)構(gòu)較復(fù)雜，造成夾閉動(dòng)脈瘤的難度大。BBA大多數(shù)患者可以通過(guò)血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤,但栓塞后的動(dòng)脈瘤可能出現(xiàn)再通、復(fù)發(fā)和蛛網(wǎng)膜下腔出血等致命的并發(fā)癥。對(duì)于瘤頸巨大、較寬及動(dòng)脈瘤頂部特殊朝向的動(dòng)脈瘤仍需要手術(shù)治療[4]。

1 基底動(dòng)脈分叉區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)

基底動(dòng)脈分叉位于腳間池,前面是后床突和斜坡,后面是大腦腳,上面是后穿質(zhì)和乳頭體,側(cè)面是顳葉內(nèi)側(cè)面和小腦幕緣?；讋?dòng)脈(Basilar artery,BA)在延髓-腦橋處由左、右椎動(dòng)脈(Vertebral artery,VA)匯合而形成,沿腦橋基底溝向上走行,直到終止且在腳間池分成雙側(cè)大腦后動(dòng)脈(Posterior cerebral artery,PCA)。BA在其上升過(guò)程中,它為腦橋和中腦提供了許多穿通分支?；讋?dòng)脈發(fā)出小腦前下動(dòng)脈(Anterior inferior cerebellar artery,AICA),供應(yīng)小腦前部和下部,發(fā)出迷路動(dòng)脈(Labyrinthin artery,LA)，供應(yīng)內(nèi)耳。在腦橋-中腦連接處,基底動(dòng)脈分為小腦上動(dòng)脈(Superior cerebellar artery,SCA)和PCA。除了與腦干有密切聯(lián)系外,它的分支與動(dòng)眼神經(jīng)(Ⅲ)、滑車(chē)神經(jīng)(Ⅳ)和三叉神經(jīng)(V)等腦神經(jīng)也有密切關(guān)系。

2 BBA的相關(guān)治療方法現(xiàn)狀

BBA手術(shù)歷來(lái)是國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生面對(duì)的較難挑戰(zhàn)之一。BBA手術(shù)時(shí)由于視野狹窄，位置較深,四周組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,與顱內(nèi)神經(jīng)、腦干、動(dòng)脈穿支等關(guān)系密切，基底動(dòng)脈暴露不夠，手術(shù)治療難度大。血管內(nèi)手術(shù)和直接手術(shù)夾閉是處理這些病變的主要治療方式。隨著血管內(nèi)治療數(shù)量的增加,不成功的栓塞動(dòng)脈瘤變得越來(lái)越常見(jiàn)。此外,巨大或?qū)掝i動(dòng)脈瘤以及涉及其頸部大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤通常采取手術(shù)治療。

2.1血管內(nèi)治療 自從1991年初次報(bào)道彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以來(lái),人們急于接受血管內(nèi)治療作為基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)替代療法，使血管內(nèi)技術(shù)治療基底動(dòng)脈瘤成為重要手段，但血管內(nèi)技術(shù)對(duì)于大型復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療效果并不理想。起初,彈簧圈栓塞法得到了推廣,但臨床治療后發(fā)現(xiàn)與其他部位的動(dòng)脈瘤相比,巨大或?qū)掝i的BBA復(fù)發(fā)率較高。隨后球囊輔助和支架的使用取得了不同程度的成功。自從采用血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療AN以來(lái),這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)得到了推廣,尤其是對(duì)BBA的治療[5-7]。

血管內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步,特別是支架輔助的彈簧圈和分流支架,允許對(duì)更復(fù)雜的進(jìn)行性動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療[6-7]。然而,血管內(nèi)治療失敗、介入禁忌癥和支架放置不能抗凝等為這些動(dòng)脈瘤的開(kāi)放手術(shù)治療提供了必要性[8-9]。血管內(nèi)和顯微外科的治療比較，雖然接受血管內(nèi)治療的患者比顯微外科治療的患者更少出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損等術(shù)后并發(fā)癥,但血管內(nèi)治療導(dǎo)致復(fù)發(fā)率更高,并且需要對(duì)BBA進(jìn)行再治療。頸寬<4 mm的小動(dòng)脈瘤栓塞被認(rèn)為是首選的治療方法。有研究選取396名非重復(fù)患者中，與彈簧圈栓塞相比,支架輔助彈簧圈栓塞的再治療率較低,治療后出血率較高。與彈簧圈相比,支架輔助彈簧圈完全閉塞率較高,動(dòng)脈瘤殘余率較低，由此可見(jiàn)，顯微外科技術(shù)仍然是較好的治療方式,完全閉塞率較高,再出血率較低,再治療率較低[10]。

2.2手術(shù)治療 對(duì)于巨大或?qū)掝i的動(dòng)脈瘤,血管內(nèi)治療失敗、介入禁忌癥和支架放置不能抗凝的患者需采用手術(shù)治療。手術(shù)治療時(shí)機(jī)：對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍存在爭(zhēng)議,大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生主張按照Hunt Hess分級(jí)進(jìn)行選擇，Ⅰ-Ⅱ級(jí)早期(出血后3～4 d)手術(shù),Ⅲ-V級(jí)的患者大多數(shù)人主張先保守治療，病情平穩(wěn)后再手術(shù)治療,如有較大血腫應(yīng)及早盡快手術(shù)[13]。早期手術(shù)治療可避免再次出血,可清除SAH緩解致命性動(dòng)脈痙攣，但早期手術(shù)腦組織腫脹比較重,動(dòng)脈瘤顯露較困難,易造成腦組織損傷,手術(shù)過(guò)程中易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血。Kassel等[14]總結(jié)3 521例AN患者,隨訪6個(gè)月,比較動(dòng)脈瘤早期手術(shù)(0～3 d)和延期手術(shù)(7～14 d)的結(jié)果,得出延期手術(shù)再次出血約為9 %,高于早期手術(shù)的再出血率(4 %)的結(jié)論,其他早期手術(shù)和延期手術(shù)結(jié)果兩組類(lèi)似,如死亡率、治療良好率、兩組患者的腦血管痙攣情況、術(shù)后并發(fā)癥、第一次出血導(dǎo)致腦損傷和腦積水的情況也類(lèi)似。結(jié)果表明延期手術(shù)不能減少再出血的發(fā)生,其他效果同早期手術(shù)相似。早期手術(shù)可以減少再次出血,但不能減少缺血導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失和其他手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)原則：距離近、視覺(jué)角度好，可以暴露近端、遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈能夠達(dá)到臨時(shí)阻斷、有足夠分離空間與夾閉動(dòng)脈瘤、減少對(duì)腦組織牽拉的效果[11]。同樣,AN的手術(shù)原則也適用于BBA,包括對(duì)載瘤動(dòng)脈的保護(hù)與近端的控制、銳性分離的辦法、骨窗應(yīng)足夠低，以達(dá)到良好暴露視野和對(duì)穿支血管的保護(hù)等。Jacques等[12]認(rèn)為,BBA手術(shù)入路的選取，決定于以下因素:(1)瘤體的位置和大??；(2)動(dòng)脈瘤底的方向；(3)BA分叉部和斜坡的位置；(5)自矢狀線(xiàn)到動(dòng)脈瘤的距離；(6)醫(yī)生對(duì)入路的了解程度。因此,對(duì)于不同的手術(shù)入路,應(yīng)該根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小和起源位置、瘤體的朝向,與四周動(dòng)脈的關(guān)系，腦組織有無(wú)腫脹,有無(wú)顱內(nèi)出血等綜合因素選擇入路。

2.2.1顳下入路 1961年Drake[15]用顳下入路經(jīng)過(guò)中顱窩底進(jìn)入位于中腦前面的前切跡間隙,夾閉BBA。該入路經(jīng)過(guò)中顱窩底部，側(cè)面抬起顳葉從而顯露手術(shù)視野,從顳葉內(nèi)側(cè)面與小腦幕邊緣切開(kāi),進(jìn)入前切跡間隙,靠近腳間窩。為了減少顳葉移動(dòng),術(shù)前可以放置腰椎引流管,減低腦脊液壓力，緩解腦內(nèi)壓力。一旦觀察到未切斷的神經(jīng),它將與第Ⅲ對(duì)腦神經(jīng)一起升高,以暴露PCA與BA連接處。一個(gè)垂直于小腦幕邊緣的切口可以增加小腦幕和遠(yuǎn)端小腦幕的暴露[16-21]。顳下入路的優(yōu)勢(shì)在于：手術(shù)路徑較短,垂直視野大,便于察看動(dòng)脈瘤背側(cè)穿支動(dòng)脈,平行于其頂端夾閉動(dòng)脈瘤、易于阻斷BA主干實(shí)行近端控制，開(kāi)窗動(dòng)脈瘤夾使用有利于保護(hù)同側(cè)P1，術(shù)中切開(kāi)小腦幕緣對(duì)中切跡間隙的暴露范圍更為廣泛,可達(dá)斜坡的上1/3。顳下入路對(duì)BBA的治療不需要切開(kāi)海綿竇(CS)、磨除后床突(PCP)或巖尖(APB)內(nèi)側(cè),具有簡(jiǎn)單和快速的優(yōu)點(diǎn)[17]。該入路的缺點(diǎn)是：難觀察到對(duì)側(cè)P1和它發(fā)出的動(dòng)脈；術(shù)野較狹窄,特別是SAH后腦組織水腫時(shí),手術(shù)過(guò)程中常需過(guò)度牽拉顳葉,從而導(dǎo)致顳葉水腫,影響靜脈回流導(dǎo)致繼發(fā)性的顳葉梗塞從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀與體征；周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的變異,比如小腦幕高度,會(huì)影響手術(shù)的視野。顳葉回縮是必然過(guò)程,應(yīng)該小心進(jìn)行,以最小化顳葉挫傷或Labbe靜脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)[18]。

2.2.2翼點(diǎn)-經(jīng)外側(cè)裂入路 1976年Yasargil等[19]經(jīng)過(guò)翼點(diǎn)-經(jīng)側(cè)裂入路,通過(guò)Ⅱ-ICA或Ⅲ-ICA夾閉BBA。在對(duì)側(cè)裂進(jìn)行廣泛解剖后,發(fā)現(xiàn)后交通動(dòng)脈(PcoA)起源于ICA后壁,然后到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)和動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)側(cè)的P1/P2連接處。一旦確定了P1/P2連接處,大腦后動(dòng)脈(PCA)向近端移動(dòng),直到基底動(dòng)脈尖被確定。為了增加基底動(dòng)脈尖周?chē)氖中g(shù)視野,可以進(jìn)行后床突切除術(shù)。與顳下入路相比,這種入路的優(yōu)勢(shì)是臨床醫(yī)生對(duì)該方法普遍熟悉，手術(shù)過(guò)程中能減少顳葉回縮、對(duì)側(cè)P1的可視化潛力以及手術(shù)范圍更大。缺點(diǎn)是丘腦穿支的可視性差,工作距離長(zhǎng),動(dòng)脈瘤暴露減少。翼點(diǎn)入路的優(yōu)點(diǎn)包括顳葉回縮最小、更好地觀察腳間池內(nèi)的結(jié)構(gòu)、能夠同時(shí)夾住前循環(huán)動(dòng)脈瘤,近端基底動(dòng)脈干容易暴露,更安全地接近橫向突出的動(dòng)脈[20-26]。然而,諸如頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈等障礙,可能會(huì)阻礙經(jīng)側(cè)裂暴露BBA的最佳暴露,特別是對(duì)于后向突出的動(dòng)脈瘤[20,22]。

2.2.3Kawase入路 1984年日本學(xué)者Kawase通過(guò)Kawase入路夾閉了一個(gè)破裂的基底動(dòng)脈瘤，后經(jīng)過(guò)改良,近幾年用于處理上斜坡區(qū)病變[21-22]。該入路能夠暴露的血管為自PCP基底部至內(nèi)聽(tīng)道高度的BA及其分支血管。因此,此入路適用于位置較低的BBA。雖然術(shù)野較深且狹窄,但此入路可在同一術(shù)野內(nèi)確保PCA和SCA,因此可以對(duì)上述動(dòng)脈進(jìn)行血管搭橋。該入路過(guò)程：(1)問(wèn)號(hào)樣頭皮切口，骨瓣盡量靠近中顱窩底。切除部分骨窗下緣的顱骨和顴弓上緣，增加中顱窩的暴露。(2)低位基底動(dòng)脈瘤以及巖骨前方入路的骨切除范圍。頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段之后，內(nèi)聽(tīng)道之前，耳蝸內(nèi)側(cè)的APB前部被磨除，切除骨窗下緣顱骨和顴弓上緣以增加中顱窩底的暴露。(3)抬起端腦的顳葉，在第Ⅳ對(duì)腦神經(jīng)進(jìn)入小腦幕緣的后方切開(kāi)小腦幕。硬腦膜切口向前延伸至巖骨切除區(qū)。PCA的P1段，PcoA，第Ⅲ腦神經(jīng)，以及第Ⅳ對(duì)腦神經(jīng)暴露于小腦幕的內(nèi)側(cè)緣。(4)切開(kāi)硬腦膜，并下壓三叉神經(jīng)，暴露低位的BBA。該入路適合位于PCP以下5 mm、上斜坡處的BBA。

該入路的優(yōu)點(diǎn)：(1)可直接進(jìn)入腦橋前池,直視橋腦穿支動(dòng)脈,無(wú)需牽拉腦干、小腦及顱內(nèi)神經(jīng)；(2)手術(shù)空間較大,調(diào)節(jié)顯微鏡角度,視野下界可較內(nèi)聽(tīng)道頂端略低,特別是視軸對(duì)中線(xiàn)方向,最少可看到內(nèi)聽(tīng)道下壁,便于近端控制,尤其適于夾閉巨大、寬頸基底動(dòng)脈瘤；(3)因是前外側(cè)入路,有利于觀察和保護(hù)對(duì)側(cè)P1段和其穿支動(dòng)脈；(4)可以同時(shí)處理前、后循環(huán)動(dòng)脈瘤,路徑比較短；(5)硬腦膜外操作有利保護(hù)神經(jīng)組織,顳葉牽拉較輕,Labbe靜脈并發(fā)癥降低[23]?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為巖骨前面磨除最大的參考范圍是下面4點(diǎn)連接成的菱形區(qū)域：A.三叉神經(jīng)根孔；B.弓狀隆起與巖上緣的交點(diǎn)；C.巖大神經(jīng)與弓狀隆起延長(zhǎng)線(xiàn)的交點(diǎn)；D.巖大神經(jīng)與下頜神經(jīng)的交點(diǎn),按此磨除巖骨前面，巖斜區(qū)可得到2.9 cm×2.9 cm的顯露。在磨除內(nèi)耳道頂時(shí),注意保護(hù)面、聽(tīng)神經(jīng),手術(shù)過(guò)程中要注意保護(hù)顳底橋靜脈[24]。

2.2.4顳前入路 顳前入路也稱(chēng)為改良的遠(yuǎn)端經(jīng)外側(cè)入路。這種入路結(jié)合了翼點(diǎn)入路和顳下入路的視角,通過(guò)后外側(cè)方向的顳葉回縮為上基底區(qū)的ICA后間隙提供了一個(gè)寬闊的通道,而不犧牲外側(cè)靜脈向顱底的靜脈引流,并且對(duì)MCA主干的張力最小[25]。該入路有幾個(gè)變型，基本上,通向鞍旁區(qū)的手術(shù)通道是在顳葉的前面獲得的,顳葉是向后-橫向縮回的。廣泛的側(cè)裂切開(kāi)術(shù)后,將顳極與前內(nèi)側(cè)鞍旁硬膜相連的顳橋靜脈電凝。然后,活動(dòng)的顳極可以向后橫向縮回,這就形成了一條通向基底動(dòng)脈尖的寬闊走廊。在另一種變型中,通過(guò)從CS的側(cè)壁剝離固有硬腦膜來(lái)將顳極向外移動(dòng)。這種顳葉的后外側(cè)回縮比顳下入路所需的向上回縮更能耐受[23]。顳前入路可擴(kuò)大鞍旁區(qū)域的暴露范圍,使其成為大型或形態(tài)復(fù)雜BBA的首選入路。經(jīng)CS延伸進(jìn)一步擴(kuò)大了第Ⅲ腦神經(jīng)與ICA之間的手術(shù)通道。此外,它創(chuàng)造了更多的空間,以磨除PCP的中央和尾部,增加了暴露的遠(yuǎn)端基底動(dòng)脈干。顯露床上Ⅲ-ICA間隙后,切開(kāi)床上ICA上方的硬膜,并切斷遠(yuǎn)端近端端環(huán),使血管活動(dòng)。

2.2.5經(jīng)海綿竇-經(jīng)鞍入路 Dolenc等[26]首先描述了該入路,此后,許多作者對(duì)Dolenc入路進(jìn)行了微妙的改進(jìn)，并表明該入路可以更好地手術(shù)治療復(fù)雜的BBA[27-31]。該入路是設(shè)計(jì)的一種擴(kuò)大經(jīng)翼點(diǎn)入路獲得的腳間池周?chē)┞睹娣e的方法。Dolenc入路步驟為：(1)經(jīng)典的翼點(diǎn)開(kāi)顱。(2)打開(kāi)眶頂：把硬腦膜和前顱窩底部分開(kāi)，高速磨鉆或咬骨鉗去掉眶頂部的后2/3的骨質(zhì)。(3)切除蝶骨大翼：小咬骨鉗咬掉蝶骨翼外側(cè)后，打開(kāi)眶上裂。(4)磨除ACP：磨鉆從下外側(cè)面開(kāi)始向內(nèi)側(cè)仔細(xì)磨除ACP。(5)打開(kāi)視神經(jīng)管(OC)：磨開(kāi)OC上壁和外側(cè)壁，暴露覆蓋于CS內(nèi)上方的硬腦膜。(6)切除視柱：從外側(cè)磨除。只需涉及CS的前壁和外側(cè)壁的一半，輕柔剝離其外層硬膜，暴露Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)。對(duì)于小的BBA要在此處切開(kāi)硬膜，無(wú)需磨除PCP。對(duì)于大型和巨型BBA，在外側(cè)裂周?chē)饲虚_(kāi)硬腦膜，磨除PCP，然后磨除鞍背，至少磨到中線(xiàn)，最后磨除上斜坡的外側(cè)面。充分打開(kāi)外側(cè)裂，暴露動(dòng)脈，進(jìn)行夾閉。經(jīng)海綿竇入路在基底動(dòng)脈瘤手術(shù)中增加了暴露優(yōu)勢(shì)。然而,其經(jīng)常報(bào)告的不良反應(yīng)是術(shù)后第Ⅲ對(duì)腦神經(jīng)麻痹。后顱窩上1/3前方,包括腳間窩和優(yōu)勢(shì)池,是最難手術(shù)進(jìn)入的區(qū)域之一。這主要是因?yàn)樗奈恢糜稚钣终?并且受到不同神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的阻礙,包括第Ⅲ對(duì)腦神經(jīng)和后循環(huán)的穿支。作為經(jīng)典翼點(diǎn)入路的深度延伸,經(jīng)海綿竇入路已被證明增加暴露優(yōu)勢(shì),尤其是在治療低位BBA的過(guò)程中[29-39]。先前的研究表明翼點(diǎn)入路的硬膜內(nèi)延伸(如經(jīng)海綿體入路)增加基底動(dòng)脈尖區(qū)域的暴露。這種延伸對(duì)于通過(guò)PCP和后巖床韌帶,覆蓋動(dòng)脈瘤頸部的低基底動(dòng)脈瘤尤其有用[28-29]。

2.2.6眶顴開(kāi)顱術(shù) 1985年用顴弓、部分眶外側(cè)壁截?cái)嗪皖~顳開(kāi)顱處理腳間池區(qū)病變[30]。1986年Hakuba[31]第一次提出“眶-顴弓顳下入路”這個(gè)入路,用額顳眶開(kāi)顱術(shù)、眶顴骨截骨術(shù)及眶外側(cè)壁、蝶骨大翼外側(cè)的切除,成功的治療了腳間窩、鞍旁、蝶骨嵴中內(nèi)1/3、三叉神經(jīng)鞘瘤、巖骨斜坡區(qū)的腦膜瘤和BBA。于1989年改良切口,擴(kuò)大了骨窗及游離骨瓣范圍。該手術(shù)入路比翼點(diǎn)入路手術(shù)空間大,手術(shù)通道更靠前,能減少對(duì)腦組織牽拉,可以更好地在顯露BA分叉部[32]。在夾閉高位動(dòng)脈瘤的時(shí)候,大腦半球和視角會(huì)限制醫(yī)生的視野,這個(gè)時(shí)候切除眶顴骨對(duì)于手術(shù)非常重要[33]?？麸E入路(翼點(diǎn)入路的一種變體),因?yàn)樽罱蠖鄶?shù)關(guān)于經(jīng)外側(cè)入路BBA的文章都傾向于使用眶顴入路而不是翼點(diǎn)入路,認(rèn)為它提供了更大的手術(shù)自由度和更好的進(jìn)入中央顱底的途徑。這種開(kāi)顱術(shù)包括幾個(gè)變體,都旨在增加深部結(jié)構(gòu)(如BBA)的手術(shù)暴露,縮短手術(shù)視野,并通過(guò)移除部分顱底來(lái)減少大腦回縮。一種變體是顴骨的孤立截骨術(shù)。它可以與顳下入路聯(lián)合進(jìn)行,以減少顳葉回縮,獲得更好的頭部視野,從而暴露更高位置的BBA。在另一種變型中,眼眶頂部、側(cè)壁和整個(gè)蝶骨嵴被移除，這增加了在幾個(gè)平面上的手術(shù)自由度,縮短了手術(shù)通道并改善了較高位置的BBA的暴露。與翼點(diǎn)入路相比,眶-視神經(jīng)入路對(duì)BBA和相關(guān)鄰近動(dòng)脈瘤的手術(shù)可操作性提高。然而,與眶-視神經(jīng)入路相比,眶顴入路除了最深的目標(biāo)(即對(duì)側(cè)P1-P2連接處)外,幾乎沒(méi)有增加手術(shù)自由度。因此,眶顴入路可能對(duì)基底動(dòng)脈尖較大的動(dòng)脈瘤最有效,限制了對(duì)側(cè)P1主動(dòng)脈瘤的控制[34]?？麸E入路更具侵入性,需要延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,并可能導(dǎo)致面神經(jīng)(Ⅶ)損傷、顳肌萎縮及美容畸形[35-38]。

2.2.7微創(chuàng)或鎖孔開(kāi)顱術(shù)、眶上鎖孔開(kāi)顱手術(shù) 微創(chuàng)和鎖孔神經(jīng)外科的概念在最近幾十年有所發(fā)展。通過(guò)最小限度的顱底切除獲得動(dòng)脈瘤最大暴露。微創(chuàng)夾閉技術(shù)越來(lái)越多地被用于治療基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤[36-37]?？羯贤ǖ涝谥委熐把h(huán)和后循環(huán)動(dòng)脈瘤中都有描述[38]。由于微創(chuàng)方法的固有限制,正確的患者選擇和術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要?；讋?dòng)脈干動(dòng)脈瘤的眶上入路可以通過(guò)Ⅱ-ICA三角或Ⅲ-ICA三角進(jìn)行[39]?；讋?dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療對(duì)于醫(yī)生具有挑戰(zhàn)性，雖然血管內(nèi)技術(shù)占主導(dǎo)地位,但仍存在需要或首選開(kāi)放手術(shù)夾閉的情況。微創(chuàng)鎖孔方法正被越來(lái)越頻繁地使用,以提供具有較低發(fā)病率的手術(shù)夾閉的持久性，但這類(lèi)手術(shù)需要仔細(xì)選擇患者?？羯湘i孔入路已被描述用于基底動(dòng)脈瘤的治療,但仔細(xì)評(píng)估基底動(dòng)脈暴露對(duì)于確保動(dòng)脈瘤的正確可視化和獲得近端血管控制的能力是必要的[40]。

3 總結(jié)與討論

BBA的治療以血管內(nèi)治療為主，彈簧圈栓塞術(shù)是目前首選的介入治療方式。在單純彈簧圈栓塞技術(shù)的基礎(chǔ)上,依據(jù)動(dòng)脈瘤大小、部位、瘤頸寬度等不同又發(fā)展出球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞、彈簧圈聯(lián)合液體栓塞劑栓塞等技術(shù)。對(duì)一些巨大動(dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤等復(fù)雜動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā),采用血流導(dǎo)向裝置。但是術(shù)后動(dòng)脈瘤有復(fù)發(fā)、再通和蛛網(wǎng)膜下腔致命出血可能。對(duì)于一些瘤頸較寬,雙側(cè)小腦上動(dòng)脈或小腦后動(dòng)脈位于自瘤頂部發(fā)出,動(dòng)脈瘤直徑>15 mm,通常采用手術(shù)治療。側(cè)裂和顳前入路用于位置較高的動(dòng)脈瘤,而顳下和經(jīng)巖骨入路用于位置較低的動(dòng)脈瘤，Dolenc入路可以給醫(yī)生提供較大的手術(shù)空間，有利于處理BBA。微創(chuàng)或鎖孔開(kāi)顱術(shù)、眶上鎖孔開(kāi)顱術(shù)，可以通過(guò)最小限度的顱底切除獲得動(dòng)脈瘤最大的暴露。大型和巨大的動(dòng)脈瘤大多采用顳前入路治療。那些位于PCP水平以下深處的動(dòng)脈瘤，需要巖骨入路，該入路似乎的神經(jīng)預(yù)后結(jié)果較差。經(jīng)側(cè)裂入路很難確定上基底動(dòng)脈瘤后面的解剖結(jié)構(gòu)，相反,顳下入路可以很好地顯示上基底動(dòng)脈瘤后的情況,但不利于保護(hù)顳葉不受回縮的影響。顳前入路是對(duì)經(jīng)外側(cè)入路的改進(jìn),以獲得經(jīng)外側(cè)入路和顳下入路的中間手術(shù)通道[35]。此外,這將彌補(bǔ)經(jīng)外側(cè)裂入路和顳下入路的不足。與顳下入路相比,該入路允許通過(guò)顳葉的輕微后縮獲得更寬的ICA后間隙,與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)側(cè)裂入路相比,這種方法帶來(lái)了額外的外側(cè)手術(shù)通道。獲得更寬的ICA后間隙，是BBA手術(shù)的重要環(huán)節(jié)[29]。高位上基底動(dòng)脈瘤的治療需要補(bǔ)充一些技術(shù),以獲得手術(shù)視野。對(duì)于這些動(dòng)脈瘤,通常采用經(jīng)側(cè)裂入路和眶顴開(kāi)顱術(shù)[40-41]。顯微外科手術(shù)提供了較高的完全動(dòng)脈瘤閉塞率、較低的再治療率和治療后出血率,但與較高的并發(fā)癥相關(guān)。此外,與單獨(dú)使用彈簧圈相比,支架輔助栓塞提供了較低的再治療率和較高的完全閉塞率,但與較高的治療后出血率相關(guān)[42]。BBA治療在神經(jīng)外科的未來(lái)在于同一手術(shù)過(guò)程中包括顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)治療的綜合策略。本文就BBA的解剖基礎(chǔ)、血管內(nèi)治療、手術(shù)治療及入路的優(yōu)缺點(diǎn)最新研究進(jìn)展作一綜述，希望能為臨床醫(yī)生的手術(shù)選擇提供參考。