畢胤芳

（寧波市康寧醫(yī)院，浙江 寧波 315201）

0 引言

盡管?chē)?guó)家有關(guān)部門(mén)已經(jīng)出臺(tái)相關(guān)制度文件，要落實(shí)全面預(yù)算管理制度，充分運(yùn)用預(yù)算手段開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)部各類(lèi)經(jīng)濟(jì)資源的分配、使用、控制和考核等各項(xiàng)管理活動(dòng)，但目前大部分公立醫(yī)院并沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理制度，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)普遍存在重會(huì)計(jì)核算、輕預(yù)算管理的現(xiàn)象。

1 公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的主要問(wèn)題

1.1 醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)施機(jī)制不完善

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度》中明確提出預(yù)算管理是行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的重要內(nèi)容和主線，《財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（財(cái)社〔2015〕263號(hào)）要求醫(yī)院推行全面預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算約束［1］。但是，目前大部分公立醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)施機(jī)制不完善，主要有以下幾點(diǎn)問(wèn)題：①預(yù)算編制與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、計(jì)劃目標(biāo)結(jié)合不夠緊密，僅局限在財(cái)務(wù)部門(mén)，沒(méi)有發(fā)揮與業(yè)務(wù)部門(mén)的聯(lián)動(dòng)作用［2］；②預(yù)算執(zhí)行缺少事中控制，基本上是財(cái)務(wù)核算后的整體收支分析，難以對(duì)人財(cái)物等資源分配決策進(jìn)行指導(dǎo)；③預(yù)算管理缺少有效的監(jiān)督，外部審計(jì)、監(jiān)察未把預(yù)算管理作為關(guān)注的重點(diǎn)，上級(jí)的評(píng)審、預(yù)算監(jiān)督和評(píng)價(jià)普遍存在走過(guò)場(chǎng)、虛化的現(xiàn)象。

1.2 預(yù)算管理信息化系統(tǒng)不成熟

根據(jù)調(diào)查，部分公立醫(yī)院借助財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)，如用友軟件，搭建預(yù)算管理軟件，主要構(gòu)建思路為：系統(tǒng)可錄入年初預(yù)算指標(biāo)，會(huì)計(jì)核算時(shí)對(duì)每一筆支出選擇相應(yīng)的唯一的預(yù)算科目代碼，然后對(duì)比分析年初預(yù)算指標(biāo)與預(yù)算科目。會(huì)計(jì)核算在業(yè)務(wù)執(zhí)行之后，這種形式是一種事后控制方式，難以達(dá)到預(yù)算執(zhí)行控制效果。比如，當(dāng)某部門(mén)培訓(xùn)費(fèi)超過(guò)預(yù)算指標(biāo)時(shí)，某部門(mén)培訓(xùn)費(fèi)已經(jīng)發(fā)生，難以達(dá)到預(yù)算控制的效果。

2020年12月31日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》，文件中提到要加強(qiáng)預(yù)算管理信息化建設(shè)，對(duì)預(yù)算編制、審核、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析與考核的全過(guò)程實(shí)現(xiàn)信息化管理，還要與其他信息管理互聯(lián)互通。這為全面預(yù)算管理信息化系統(tǒng)建設(shè)指明了方向，不能局限于財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)的事后預(yù)算管理模式，要推行“業(yè)、財(cái)、控”一體的事前、事中預(yù)算管控模式，在系統(tǒng)中嵌入預(yù)算編制、預(yù)算指標(biāo)下達(dá)、預(yù)算控制等功能。

2 智能辦公平臺(tái)系統(tǒng)建設(shè)

KN醫(yī)院是浙江省寧波市一家三甲專(zhuān)科醫(yī)院，日常財(cái)務(wù)收支、報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)越來(lái)越多，時(shí)限性要求越來(lái)越高。為進(jìn)一步提高行政辦公效率、優(yōu)化流程、落實(shí)制度，2019年初KN醫(yī)院推進(jìn)智能辦公平臺(tái)建設(shè)。醫(yī)院職能部門(mén)將日常事項(xiàng)表單化、審批制度流程化，并且打通釘釘手機(jī)端實(shí)現(xiàn)掌上辦公。

2.1 財(cái)務(wù)網(wǎng)上報(bào)銷(xiāo)模塊設(shè)計(jì)

在智能辦公平臺(tái)開(kāi)發(fā)時(shí)，財(cái)務(wù)部門(mén)提出網(wǎng)上報(bào)銷(xiāo)模塊構(gòu)思。在構(gòu)建初期，醫(yī)院將其所有可能涉及的財(cái)務(wù)支出業(yè)務(wù)進(jìn)行歸類(lèi)整理，明確領(lǐng)導(dǎo)的審批權(quán)限，設(shè)計(jì)支出流程表單。以費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)單流程為例，表單內(nèi)容主要包括經(jīng)辦人、費(fèi)用承擔(dān)部門(mén)、事由、資金支出渠道、資產(chǎn)入庫(kù)情況、預(yù)領(lǐng)款情況、關(guān)聯(lián)事前審批流程、支出票據(jù)上傳等主要內(nèi)容。報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)根據(jù)資金支出渠道、資金支出金額、人員角色設(shè)定，實(shí)現(xiàn)審批流程自動(dòng)化。具體表現(xiàn)為：①醫(yī)院行政經(jīng)費(fèi)支出由職能科室、分管院領(lǐng)導(dǎo)審批，當(dāng)支出金額大于10000元（含）時(shí)，需要關(guān)聯(lián)事前流程頁(yè)簽，事前審批流程須經(jīng)院長(zhǎng)審核；②醫(yī)院財(cái)政、科研等專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支出由課題負(fù)責(zé)人或課題秘書(shū)發(fā)起，由經(jīng)費(fèi)主管科室、分管院領(lǐng)導(dǎo)審批；③當(dāng)支出金額大于50000元（含）時(shí)，需要財(cái)務(wù)分管院長(zhǎng)聯(lián)合審核。2019年末，智能辦公平臺(tái)投入使用，基本上涵蓋所有日常的辦公事項(xiàng)，運(yùn)行一年多以來(lái)，醫(yī)院98%的日常辦公審批線上進(jìn)行，并且所有的流程數(shù)據(jù)隨時(shí)可以查閱，極大地提高了工作效率。

2.2 擴(kuò)展預(yù)算管理模塊設(shè)想

公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)環(huán)境不穩(wěn)定，隨著醫(yī)保支付改革、私立醫(yī)院發(fā)展，財(cái)政政策性補(bǔ)助資金有限，人員成本大幅度增長(zhǎng)，醫(yī)院預(yù)算管理要求越來(lái)越高。要突出戰(zhàn)略重點(diǎn)，實(shí)施全面預(yù)算，將預(yù)算編制與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、計(jì)劃目標(biāo)緊密結(jié)合，發(fā)揮臨床業(yè)務(wù)部門(mén)聯(lián)動(dòng)作用，從而降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本［3］。以往預(yù)算采用Excel表格形式編制，預(yù)算編制時(shí)匯總工作量很大，耗費(fèi)大量精力，預(yù)算執(zhí)行難以做到有效控制，預(yù)算執(zhí)行結(jié)果并不具有實(shí)際的應(yīng)用價(jià)值。要想加強(qiáng)預(yù)算管理，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的效率，醫(yī)院必須要重視預(yù)算管理信息化建設(shè)。

由于KN醫(yī)院智能辦公平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通與信息共享，醫(yī)院已經(jīng)將各個(gè)職能部門(mén)事前審批與財(cái)務(wù)部門(mén)事后報(bào)銷(xiāo)相互關(guān)聯(lián)，在此基礎(chǔ)上，利用智能辦公平臺(tái)的數(shù)據(jù)共享優(yōu)勢(shì)，搭建預(yù)算管理信息化模塊，有機(jī)整合醫(yī)院日常經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)流、資金流、信息流，達(dá)到財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)模塊（預(yù)算執(zhí)行）和預(yù)算管理模塊有效對(duì)接，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)算有效控制［4］。

3 預(yù)算管理信息系統(tǒng)構(gòu)建探討

預(yù)算管理信息系統(tǒng)利用多種現(xiàn)代信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)預(yù)算數(shù)據(jù)等資料的靈活上傳和下達(dá)，提高了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及預(yù)算工作的效率。其應(yīng)用業(yè)務(wù)流程應(yīng)包括以下相關(guān)聯(lián)的主要步驟：預(yù)算計(jì)劃、預(yù)算編制和下達(dá)、預(yù)算執(zhí)行控制和調(diào)劑、預(yù)算追加與調(diào)整、預(yù)算管理分析［5］。

3.1 預(yù)算計(jì)劃

預(yù)算是醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略的細(xì)化，預(yù)算計(jì)劃必須和醫(yī)院戰(zhàn)略保持一致，預(yù)算計(jì)劃的指標(biāo)需要具有可操作性。預(yù)算計(jì)劃模塊應(yīng)反映每一個(gè)預(yù)算單元所擁有的資源，如床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員配備情況、使用面積；應(yīng)反映運(yùn)行效率指標(biāo)，如床位周轉(zhuǎn)率、均次費(fèi)用。在預(yù)算計(jì)劃模塊，根據(jù)現(xiàn)有的資源投入以及產(chǎn)出效益，結(jié)合醫(yī)院長(zhǎng)期規(guī)劃，預(yù)計(jì)未來(lái)專(zhuān)科發(fā)展情況，制定業(yè)務(wù)預(yù)算指標(biāo)。

3.2 預(yù)算編制和下達(dá)

在預(yù)算編制之前，要明確醫(yī)院預(yù)算組織體系，全面預(yù)算管理應(yīng)為三級(jí)預(yù)算管理體系：職工代表大會(huì)和預(yù)算管理委員會(huì)審議通過(guò)的一級(jí)院級(jí)預(yù)算、歸口職能部門(mén)統(tǒng)一管理的二級(jí)部門(mén)預(yù)算、業(yè)務(wù)科室執(zhí)行的三級(jí)預(yù)算。預(yù)算編制自下而上，預(yù)算下達(dá)自上而下。

預(yù)算編制具體流程如下：①醫(yī)療科室提交業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃和資源申請(qǐng)計(jì)劃，生成收入預(yù)算和支出預(yù)算提交審核。信息系統(tǒng)設(shè)置消耗定額和計(jì)算規(guī)則，基本數(shù)字錄入之后可生成收入預(yù)算和支出預(yù)算，如通過(guò)門(mén)急診人次數(shù)和門(mén)診均次醫(yī)藥費(fèi)用計(jì)算出門(mén)診收入，通過(guò)人員職稱(chēng)、類(lèi)型等計(jì)算出工資福利費(fèi)，通過(guò)培訓(xùn)定額和培訓(xùn)次數(shù)計(jì)算出培訓(xùn)費(fèi)。②歸口管理科室對(duì)各項(xiàng)支出進(jìn)行審核。職能部門(mén)具有相關(guān)業(yè)務(wù)的管理職能，對(duì)相應(yīng)預(yù)算承擔(dān)統(tǒng)籌、平衡、執(zhí)行、管控等工作，起到承上啟下的關(guān)鍵作用。比如，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療收入，人力資源部負(fù)責(zé)人員經(jīng)費(fèi)，后勤保障部負(fù)責(zé)房屋維修、公務(wù)用車(chē)費(fèi)用。③財(cái)務(wù)部門(mén)編制醫(yī)院總預(yù)算，主要包括收支總預(yù)算、資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算、現(xiàn)金流預(yù)算。歸口管理科室將審核后的收入預(yù)算、支出預(yù)算、資本預(yù)算提交給財(cái)務(wù)部門(mén)匯總，由財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)部門(mén)預(yù)算和上年數(shù)據(jù)編制院級(jí)預(yù)算。④預(yù)算管理委員會(huì)審議院級(jí)預(yù)算，并經(jīng)職代會(huì)審議通過(guò)，再將院級(jí)預(yù)算下發(fā)歸口管理部門(mén)，由歸口管理部門(mén)統(tǒng)籌分配人財(cái)物等資源。歸口管理部門(mén)可以根據(jù)業(yè)務(wù)科室上報(bào)的預(yù)算，先分配一定比例指標(biāo)，然后根據(jù)半年度工作完成情況，再分配剩余的預(yù)算指標(biāo)。

3.3 預(yù)算執(zhí)行控制和調(diào)劑

預(yù)算執(zhí)行控制必須具有權(quán)威性和剛性，各部門(mén)只能根據(jù)年初預(yù)算進(jìn)行費(fèi)用支出，沒(méi)有預(yù)算，不能直接進(jìn)行費(fèi)用支出。在申請(qǐng)支出一筆經(jīng)費(fèi)時(shí)，系統(tǒng)對(duì)預(yù)算單元的預(yù)算經(jīng)濟(jì)科目下的預(yù)算金額進(jìn)行凍結(jié)，當(dāng)線上報(bào)銷(xiāo)審批結(jié)束以后，將實(shí)際支出金額作為預(yù)算執(zhí)行數(shù)。當(dāng)實(shí)際業(yè)務(wù)支出超過(guò)預(yù)定預(yù)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行預(yù)算控制，要求預(yù)算單元提交追加預(yù)算申請(qǐng)或進(jìn)行預(yù)算經(jīng)濟(jì)科目調(diào)劑。系統(tǒng)可預(yù)留端口，為以后自動(dòng)生成記賬憑證做準(zhǔn)備。

3.4 預(yù)算管理分析

在預(yù)算系統(tǒng)的支持下，保證科室發(fā)展目標(biāo)和醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)契合。預(yù)算管理分析首先是對(duì)執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，為優(yōu)化資源配置、精細(xì)化成本管理創(chuàng)造條件；其次以財(cái)務(wù)管理為核心，為學(xué)科發(fā)展、科室運(yùn)營(yíng)提供有效支撐，通過(guò)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)潛在的運(yùn)營(yíng)管理問(wèn)題，為管理層決策提供可靠依據(jù)。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保支付改革實(shí)施后，醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)受到較大沖擊，而做好預(yù)算管理可增收節(jié)支、優(yōu)化資源配置，因此要盡快將所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)納入預(yù)算管理。首先，組建預(yù)算管理小組，提高職能科室和全院經(jīng)費(fèi)預(yù)算意識(shí)；其次，明確各項(xiàng)費(fèi)用和收入歸口管理責(zé)任，對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用制定管控原則和方式等。最重要的是，積極推進(jìn)信息化建設(shè)，促使醫(yī)院各科室參與預(yù)算計(jì)劃制訂和預(yù)算編制工作。