蘇泠然

(中國人民大學(xué) 公共管理學(xué)院,北京 100872)

一、醫(yī)療服務(wù)價格是未來醫(yī)改的重點(diǎn)

健康權(quán)是每個公民的基本權(quán)利,基本醫(yī)療服務(wù)關(guān)系到大眾身體健康與疾病治療,是健康權(quán)的重要保障。醫(yī)療服務(wù)的供給必然存在一定成本,這些成本根據(jù)服務(wù)定價向使用者收費(fèi)得到部分補(bǔ)償。本文討論的關(guān)鍵問題:醫(yī)療服務(wù)價格,指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),包括門診、住院、各項(xiàng)檢查、治療、檢驗(yàn)、手術(shù)項(xiàng)目等的收費(fèi)價格。我國的醫(yī)療服務(wù)供給主體主要有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩種,根據(jù)提供醫(yī)療服務(wù)的需求層次可將醫(yī)療服務(wù)分為基本醫(yī)療服務(wù)和特殊醫(yī)療服務(wù)。本研究更加關(guān)注具有普惠性質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)定價,聚焦于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)定價,也就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供門診、住院、各項(xiàng)檢查、治療、檢驗(yàn)、手術(shù)項(xiàng)目等服務(wù)時的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療服務(wù)具有非排他性和非競爭性,屬于公共物品、具有明顯的正外部性,理應(yīng)由國家主導(dǎo)提供,其定價對國民健康、社會穩(wěn)定具有廣泛影響,應(yīng)當(dāng)通過政府規(guī)制方式提供標(biāo)準(zhǔn)給予約束?；踞t(yī)療服務(wù)是一定人力資源、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材等多種資源共同投入的產(chǎn)物,不同類型的醫(yī)療服務(wù)所包含的各類資源比例各不相同,大致可分為人力資源主導(dǎo)型和醫(yī)療設(shè)備主導(dǎo)型兩種。門診、住院、治療、檢驗(yàn)、手術(shù)等服務(wù)由于主要依靠醫(yī)療工作者的專業(yè)知識與從業(yè)經(jīng)驗(yàn),屬于人力資源主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù);而各項(xiàng)檢查雖然也需要一定的人力資源投入,但是對醫(yī)療設(shè)備的依賴程度相對較高,屬于醫(yī)療設(shè)備主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)。

縱觀歷史,在中華人民共和國成立初期,我國基本醫(yī)療服務(wù)由國家財政全額支持,全民享有免費(fèi)醫(yī)療。但是,隨著20 世紀(jì)80 年代開始的醫(yī)療市場化改革,基本公共醫(yī)療開始逐漸背離其公益性質(zhì),醫(yī)藥及耗材定價承擔(dān)了一部分彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本的任務(wù)。在意識到市場化醫(yī)療體制改革并不成功之后,2009 年開始的新一輪醫(yī)療體制改革旨在扭轉(zhuǎn)之前市場化帶來的醫(yī)療定價扭曲問題,進(jìn)而從根本上解決“看病難”“看病貴”的痼疾[1]。

價格是資源配置的調(diào)節(jié)手段,盡管醫(yī)療服務(wù)定價不同于完全的市場化定價,但是也同樣具有引導(dǎo)資源配給的作用。所謂“看病難”,反映的是患者就醫(yī)需求無法得以滿足的現(xiàn)狀?？陀^來說,我國公立醫(yī)療服務(wù)的總供給與總需求相差并不大,但是由于不同等級公立醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生素質(zhì)、診斷水平等方面存在較為明顯的差異,且在醫(yī)療服務(wù)定價維度并不存在很大差別,因此,高等級公立醫(yī)院資源擠兌現(xiàn)象較為突出,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)長期以來供不應(yīng)求,逐漸演變成廣受詬病的“看病難”問題。與大城市三甲醫(yī)院一床難求景象同時存在的,是基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門可羅雀與人才流失。現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)資源的布局無法充分滿足民眾的需求,資源擠兌與資源浪費(fèi)同時存在,為進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革提出了挑戰(zhàn)。再來看“看病貴”的問題。盡管一些福利國家實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制度,但是患者需要承受長時間等候、無法及時獲得診斷及手術(shù)治療的代價,基本的健康權(quán)難以獲得充分保障。從醫(yī)療服務(wù)定價水平上來看,我國醫(yī)療服務(wù)的定價在全球范圍內(nèi)并不高,也就是說,“看病貴”的問題是一個由患者及家庭主觀感受所延伸出的社會問題,其存在于一定的社會環(huán)境與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等時代背景之下。現(xiàn)實(shí)中,的確存在一些重大疾病需要高昂的治療費(fèi)用的情況,導(dǎo)致一些家庭因病致貧;同時,計劃經(jīng)濟(jì)醫(yī)療服務(wù)定價水平影響了民眾對于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的心理接受程度與預(yù)期,故而會在現(xiàn)實(shí)與心理預(yù)期差別較大時產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)過高、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力過大的主觀判斷。因此,不難得出,解決“看病貴”的問題重點(diǎn)在于降低民眾對于醫(yī)療服務(wù)的心理負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)階段,我國在醫(yī)療服務(wù)定價上實(shí)行不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別定價制度,但是不同等級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的定價差異不夠明顯。面對自己或家人的病痛,絕大多數(shù)居民依然選擇投奔高等級醫(yī)院尋求高質(zhì)量的及時救治?？梢哉f,一部分“看病貴”問題是由于醫(yī)療服務(wù)資源分配不盡合理造成的。除此之外,由于絕大多數(shù)居民享有城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民或者農(nóng)村居民醫(yī)療保險,接受醫(yī)療服務(wù)后僅需支付個人承擔(dān)的部分,對其看病感受影響最為直接的是自費(fèi)部分的收費(fèi)水平。因此,“看病貴”問題還與醫(yī)保支付比例有關(guān),提升醫(yī)保報銷比例將有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？偠灾?降低醫(yī)療服務(wù)定價或者提高醫(yī)保支付比例,均會降低患者自費(fèi)壓力,緩解”看病貴”的問題。

2009 年新一輪醫(yī)改以來,我國先后實(shí)行了取消藥品加成試點(diǎn)、全國推廣藥品零加成、耗材集中帶量采購、耗材零加成銷售等舉措。一系列改革緊鑼密鼓展開,藥品和部分耗材價格顯著降低,降幅之大引起社會廣泛關(guān)注。對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,其主要收入在新一輪醫(yī)改之前主要由藥品銷售收入、醫(yī)療服務(wù)收入和財政補(bǔ)貼三部分構(gòu)成。在取消藥品及耗材銷售加成之后,只能依靠財政補(bǔ)貼和醫(yī)療服務(wù)收入維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)。根據(jù)政策規(guī)定,財政補(bǔ)貼僅彌補(bǔ)因取消加成造成的收入損失的八成,剩下兩成由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格及提高醫(yī)院管理水平予以內(nèi)部消化。長期以來,我國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理精細(xì)化、科學(xué)化水平較為有限,絕大多數(shù)公立醫(yī)院難以在短期內(nèi)通過改善內(nèi)部管理有效降低成本、彌補(bǔ)損失。在這種情況下,往往只能依靠上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格來彌補(bǔ)運(yùn)營損失。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然具有公益性質(zhì),但是其運(yùn)營成本同樣是一筆不可忽略的大額支出,如長期入不敷出,醫(yī)療服務(wù)的供給勢必受到巨大影響,進(jìn)而有損公民權(quán)益。

取消藥品加成已經(jīng)在全國推廣,并有效降低了藥價水平。作為醫(yī)療體制改革的先手棋,藥品價格改革為新一輪醫(yī)療體制改革奠定了良好的基礎(chǔ)。與藥品相比,醫(yī)用耗材品種繁多、參數(shù)復(fù)雜,改革難以一步到位。但是,集中帶量采購的基調(diào)已經(jīng)奠定,技術(shù)較為成熟、治療效果明顯的醫(yī)用耗材將逐步納入國家集中采購目錄。在全新的采購模式中,醫(yī)療保障局代表廣大患者,通過其超大采購體量優(yōu)勢與醫(yī)療耗材供應(yīng)商進(jìn)行談判,通過及時回款等優(yōu)厚條件換取耗材價格的大幅降低。在中國巨大市場的吸引力下,國內(nèi)外許多廠家紛紛放低姿態(tài),大幅降價,擺出談判合作的誠意,最終在保障供給能力與產(chǎn)品質(zhì)量的前提下,達(dá)成雙贏。在采購模式的轉(zhuǎn)型中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者均有所獲益,醫(yī)療機(jī)構(gòu)將獲得醫(yī)保的提前支付、減輕經(jīng)濟(jì)壓力,此外,因?yàn)楹牟牡慕祪r,醫(yī)患關(guān)系也更為和諧,治療效果有所改善。對患者而言,則可以在經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi),接受療效確切的介入性治療,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯降低,基本醫(yī)療服務(wù)可及度顯著提高。在取消藥品加成全面實(shí)施與醫(yī)用耗材降價穩(wěn)步推進(jìn)的背景之下,醫(yī)療服務(wù)定價的改革必將成為未來醫(yī)改的重點(diǎn)與難點(diǎn)[2]。這一改革既關(guān)系著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置、醫(yī)療工作人員的動員激勵,亦關(guān)系著醫(yī)療服務(wù)供給的充分性與可及性、醫(yī)保支付壓力等方方面面,可謂“牽一發(fā)而動全身”。

二、現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)的主要定價模式

醫(yī)療服務(wù)商品除了具有一般商品特性外,還有其特殊性,其定價的基本原則應(yīng)遵循:保本性、補(bǔ)償性、人民性、靈活性、自主性和競爭性等原則。一般而言,醫(yī)療服務(wù)定價方法可分為成本導(dǎo)向定價法、需求導(dǎo)向定價法和競爭導(dǎo)向定價法三種類型。其中,以成本為基礎(chǔ)的定價方法較為傳統(tǒng),多用于非營利性醫(yī)院,基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目直接按成本定價。我國醫(yī)療服務(wù)定價有著較為深遠(yuǎn)的歷史淵源,與新中國成立之初提倡基本醫(yī)療服務(wù)的公益性密切相關(guān)。在國家財政承擔(dān)全部基本醫(yī)療服務(wù)的時代,醫(yī)療服務(wù)的定價僅為象征性質(zhì),著重考慮國家財政承受能力及醫(yī)療服務(wù)的公益性質(zhì),與醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)及專業(yè)價值并無直接關(guān)系。盡管之后進(jìn)行了兩輪醫(yī)療體制改革,醫(yī)療服務(wù)定價的基本原則并沒有變化。但是,隨著時代的發(fā)展以及對國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的借鑒,我國根據(jù)實(shí)際情況在不同地區(qū)進(jìn)行了醫(yī)療服務(wù)定價方式的試點(diǎn),全國并無統(tǒng)一定價機(jī)制?？傮w來說,我國實(shí)踐中主流的醫(yī)療服務(wù)定價模式包括成本定價、價值定價和參考定價。

(一)成本定價法

成本定價法指的是依據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本測算的結(jié)果進(jìn)行定價,其主要依據(jù)是2001 年原國家發(fā)展計委委員會、原衛(wèi)生部制定的 《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)倻y算辦法 (試行)》。在具體操作層面,成本定價法將醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本測算分為醫(yī)院成本測算、科室成本測算和服務(wù)項(xiàng)目成本測算三個層次。醫(yī)院總成本由醫(yī)療服務(wù)成本和藥品經(jīng)營成本構(gòu)成,其中包括行政和后勤科室費(fèi)用在內(nèi)的管理費(fèi)用,按照醫(yī)療和藥品部門的人員比例分?jǐn)傆嬋氲结t(yī)療服務(wù)成本和藥品經(jīng)營成本中。為了便于分?jǐn)傖t(yī)療服務(wù)成本,根據(jù)科室服務(wù)功能,將醫(yī)院醫(yī)療科室分為醫(yī)療輔助、醫(yī)療技術(shù)、臨床等三類。在測算出醫(yī)院總成本之后,將成本分?jǐn)偟礁麽t(yī)療科室。醫(yī)療科室分為直接成本科室和間接成本科室,直接成本科室為直接產(chǎn)出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的科室,間接成本科室不直接產(chǎn)出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。直接成本科室包括臨床和醫(yī)療技術(shù)兩類科室,間接成本科室為醫(yī)療輔助科室。為了測算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本,將間接成本科室的成本分?jǐn)偟街苯映杀究剖?得到各直接成本科室的總成本。間接成本科室包括消毒供應(yīng)室、門診辦公室、門診部、掛號室、門診收費(fèi)處、住院處、住院病案室、住院收費(fèi)處等醫(yī)療輔助科室和手術(shù)室。

成本定價法較為科學(xué),將醫(yī)療服務(wù)成本作為價格評估的主要因素,得到的醫(yī)療服務(wù)價格可以在一定程度上反映出醫(yī)療服務(wù)的價值。但是,這種定價方法操作較為復(fù)雜,且在操作環(huán)節(jié)將更多精力集中于人員工資、房屋設(shè)備折舊等有形資本,缺乏對醫(yī)療工作人員技術(shù)成本的測算,而這恰恰是醫(yī)療服務(wù)的靈魂與核心[3]。從這個角度來看,成本法并未充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值,通過這種方法得到的醫(yī)療服務(wù)價格與服務(wù)價值有所背離,不利于激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者提高業(yè)務(wù)能力、改善治療水平的熱情和動力。

(二)價值定價法

價值定價法的主要法律依據(jù)是2012 年頒布的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范(2012 版)》,以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所包含的價值要素為定價基礎(chǔ),這些要素包括人力資源、技術(shù)、物質(zhì)消耗與醫(yī)療風(fēng)險等。這一定價方法考慮到了醫(yī)療服務(wù)的特殊性質(zhì),將人力資源、醫(yī)療技術(shù)與風(fēng)險作為重要因素進(jìn)行全面考察,相較于成本定價法而言是巨大的理念進(jìn)步。在具體執(zhí)行層面,不同地區(qū)有著不同的操作方法,有些地區(qū)參考美國的做法,將人力資源、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療風(fēng)險三類非物質(zhì)消耗成本請專家分別打分,將其總體占比設(shè)置為100%分別賦予比例,綜合不同專家意見核算出每項(xiàng)的點(diǎn)值,用于最終醫(yī)療服務(wù)價格的評估。還有一些地區(qū)根據(jù)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范(2012 版)》中給出的定價模型,根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況帶入?yún)?shù)值進(jìn)行價格評估,在計算時納入醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)勞動成本 (包括人力耗時、技術(shù)難度和風(fēng)險程度等)、項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)輔助成本 (包括衛(wèi)生材料、折舊、工資、租金以及管理成本等)、工資水平地區(qū)差異調(diào)整系數(shù)、輔助成本地區(qū)調(diào)整系數(shù)和不同級別醫(yī)院的價格調(diào)整因子等內(nèi)容。

價值定價法更加重視醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)服務(wù)的價值,同時將醫(yī)療服務(wù)特有的風(fēng)險因素納入定價影響因素綜合考慮,更為準(zhǔn)確地體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)特點(diǎn),也使得定價更為接近醫(yī)療服務(wù)的真正價值。但是,由于醫(yī)療工作者的技術(shù)水平等信息難以直接獲得,在具體操作環(huán)節(jié)將其用職稱這一顯性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行替代,損失了評估的公平性與真實(shí)性,對于年輕的醫(yī)務(wù)工作者而言具有反向激勵作用。此外,對于醫(yī)療風(fēng)險的評估依據(jù)來自歷史統(tǒng)計數(shù)據(jù),具有明顯的經(jīng)驗(yàn)主義導(dǎo)向,無法做到具體醫(yī)療服務(wù)具體分析。由此可見,價值評估法雖然較成本評估法更為科學(xué),但是仍然無法全面真實(shí)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的真正價值,由此產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)價格與其價值存在一定程度偏離。

(三)參考定價法

參考定價法是由藥品定價的參考法發(fā)展而來,其核心思想是將治療效果相近的一組藥品組成參考藥品組,選擇其中的一種或者一組藥品構(gòu)成參考藥品組的藥品參考價格。沿此思路,在醫(yī)療服務(wù)定價上,參考定價法是將某一醫(yī)療服務(wù)與參考組醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行比對,如果可以對接則繼續(xù)沿用原有價格,如果無法對接則重新定價。

參考定價法便于操作,但是不夠嚴(yán)謹(jǐn),雖然能保證醫(yī)療服務(wù)價格的穩(wěn)步調(diào)整,提高患者接受程度,但是其嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性面臨較為突出的挑戰(zhàn)。如果參考服務(wù)價格與醫(yī)療服務(wù)價值存在較大背離,則以此為依據(jù)的醫(yī)療服務(wù)價格也必然無法體現(xiàn)價值。

總體而言,我國基本醫(yī)療服務(wù)的定價模式整體上遵循了成本定價法的思路,基于對服務(wù)成本的測量、結(jié)合醫(yī)保儲備與患者經(jīng)濟(jì)承受程度綜合考量進(jìn)行定價。成本定價法采取由整體到部分、倒推分?jǐn)偠▋r的思路,能夠更為有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)定價的成本補(bǔ)償功能,但是對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體運(yùn)營成本并未進(jìn)行全面審視與認(rèn)真鑒別,容易造成成本居高不下、管理難以科學(xué)優(yōu)化、患者負(fù)擔(dān)持續(xù)增長的問題。價值定價法更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)對于保護(hù)患者生命健康的核心價值,從理念上與基本醫(yī)療服務(wù)定價的理想模式更為契合。但是,由于評估手段所限,很多深層次的服務(wù)價值,特別是與人力資源有關(guān)的無形價值難以通過較為簡單高效的方法予以測量評估,這也必然影響到價值定價的準(zhǔn)確程度。參考定價法在世界范圍內(nèi)得到較為廣泛的使用,是對新型醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行快速科學(xué)定價的優(yōu)化方法,其使用范圍具有明確限定,需要成本定價法的基礎(chǔ)性鋪墊,無法獨(dú)立使用。

三、醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)者訴求分析

(一)利益相關(guān)者理論

利益相關(guān)者理論最初源自20 世紀(jì)60 年代的西方企業(yè)管理領(lǐng)域,在20 世紀(jì)80 年代之后發(fā)展較為迅速,并在其他領(lǐng)域產(chǎn)生了廣泛而深遠(yuǎn)的影響力。廣義而言,利益相關(guān)者是指能夠影響一個組組目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)或者能夠被組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程所影響的個體或群體。狹義而言,利益相關(guān)者則指在企業(yè)內(nèi)部投入了實(shí)物資本、人力資本、財務(wù)資本或其他有價值資本并且需要承擔(dān)一定風(fēng)險的個人或者群體?，F(xiàn)階段,廣義的利益相關(guān)者概念使用較為普遍,被用于分析一些多元主體的合作行動與策略選擇。對于基本醫(yī)療服務(wù)供給這一具有公共服務(wù)性質(zhì)的活動而言,其涉及的利益主體眾多,包括政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療工作者和患者等,改革過程中的政策出臺需要綜合權(quán)衡不同利益主體的訴求和風(fēng)險承受能力。因此,本研究在利益相關(guān)者分析框架之下對我國醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制的現(xiàn)狀和存在問題進(jìn)行系統(tǒng)分析。

(二)不同主體的核心利益訴求

我國新一輪醫(yī)療體制改革是在中央政府主導(dǎo)下的系統(tǒng)工程,改革的目的在于解決長期以來存在的基本醫(yī)療服務(wù)供需不平衡、費(fèi)用偏高問題。政府的核心訴求在于穩(wěn)步推進(jìn)改革,維持社會穩(wěn)定,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。行政機(jī)構(gòu)改革中新成立的醫(yī)療保障局在本輪醫(yī)改中擔(dān)當(dāng)重要角色,統(tǒng)籌多方資源、促進(jìn)不同部門間的溝通與合作,力爭在社保資金可承受范圍內(nèi),盡可能利用社?；鸬捏w量優(yōu)勢代表廣大患者提出訴求,與醫(yī)療服務(wù)供給方進(jìn)行博弈,在確保服務(wù)質(zhì)量和供給水平的基礎(chǔ)上,盡可能降低醫(yī)療服務(wù)社保支出,同時不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)雖然具有明顯的公益性質(zhì),但是其產(chǎn)權(quán)擁有者與管理者的利益訴求并不完全一致。對于產(chǎn)權(quán)擁有者而言,更在意公立醫(yī)院的公益性質(zhì)能否完全踐行,可否為本地區(qū)提供充分、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù),改善當(dāng)?shù)鼗颊叩慕】禒顩r。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者則更具經(jīng)濟(jì)理性,他們將公立醫(yī)院作為盈利性商業(yè)組織進(jìn)行管理運(yùn)營,希望其保持良好的社會聲譽(yù)、吸引更多的優(yōu)秀人才、接待更多患者、拓展業(yè)務(wù)規(guī)模、完善基礎(chǔ)建設(shè)和硬件配套,在良性循環(huán)中獲取更多的經(jīng)濟(jì)收益,為員工提供更為優(yōu)越的報酬。醫(yī)務(wù)工作者作為醫(yī)療服務(wù)的終端供給主體,更在意其社會地位與工作價值的認(rèn)可度,希望通過專業(yè)技能換取較為豐厚的經(jīng)濟(jì)回報,維持體面的生活水平?；颊咦鳛獒t(yī)療服務(wù)的接受者,在醫(yī)學(xué)與藥學(xué)信息嚴(yán)重不對稱的情況下,希望及時獲得準(zhǔn)確診斷與及時救治,同時不希望整個家庭因個人疾病而陷入經(jīng)濟(jì)窘迫的境地。

四、醫(yī)療服務(wù)定價存在的問題

從利益相關(guān)者角度來分析,無論采取哪一種定價機(jī)制,我國現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制都無法準(zhǔn)確反映其價值。

在現(xiàn)實(shí)情況中,低估醫(yī)療服務(wù)價格、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)定價差異較小的情況普遍存在,政府難以通過定價機(jī)制引導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置,醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者較容易形成共謀造成醫(yī)保資金的浪費(fèi),醫(yī)保機(jī)構(gòu)利益受損。對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,醫(yī)療服務(wù)價值被低估,為了維持機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)營,只能默許醫(yī)生通過開大處方、重復(fù)檢查等不道德手段謀求基本收入以外的經(jīng)濟(jì)利益,并以此吸引專業(yè)人才與更多患者[4]。對醫(yī)務(wù)工作者而言,現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制嚴(yán)重低估了其專業(yè)知識與服務(wù)的價值,無法形成激勵效應(yīng);在醫(yī)院管理較為寬松的環(huán)境下,他們有動機(jī)與醫(yī)院合謀,利用信息不對稱來誘導(dǎo)患者接受過度診療,以獲取與其服務(wù)價值與社會地位相匹配的收入回報?；颊咴卺t(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)工作者面前處于絕對弱勢地位,在疾病面前缺少專業(yè)知識與選擇空間,大部分情況謹(jǐn)遵醫(yī)生建議接受檢查與治療,難免存在小病大治、承擔(dān)不必要醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的情況[5]。由此可見,在現(xiàn)有醫(yī)療定價機(jī)制之下,各利益相關(guān)者利益均受到不同程度的損害,在缺乏有效溝通渠道的情況下,各方利益難以調(diào)和。

在取消藥品加成、耗材帶量集采的背景下,公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收支差距明顯增大,醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)作為彌補(bǔ)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本的主要渠道肩負(fù)著重大責(zé)任。我國醫(yī)療服務(wù)定價總基調(diào)長期以來堅持公益性,顧及民眾承受能力,與醫(yī)療服務(wù)價值存在較為明顯的背離。在現(xiàn)階段控制醫(yī)療服務(wù)價格總體水平、調(diào)整價格結(jié)構(gòu)的要求之下,醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整空間依然較為有限,現(xiàn)階段的改革也只能稱為過渡階段,無法從根本上解決醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制的問題。

(一)醫(yī)療服務(wù)價值無法體現(xiàn)

成本評估法與參考定價法在定價起點(diǎn)上就忽略了醫(yī)療服務(wù)中人力資源、技術(shù)與服務(wù)風(fēng)險等重要因素;價值評估法雖然對關(guān)系醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的人力與技術(shù)因素有所考慮,但是評估方法較為簡單粗糙,無法體現(xiàn)每位醫(yī)療工作者實(shí)際技術(shù)水平對醫(yī)療效果的影響,容易引發(fā)負(fù)向激勵。在成本評估法基礎(chǔ)之上的參考值法只是根據(jù)比較思維將未列入?yún)⒖冀M的醫(yī)療服務(wù)與既有醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行簡單比較,通過系數(shù)微調(diào)或者重新評估來確定價格,從本質(zhì)上而言評估思路沒有發(fā)生變化。醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)性專業(yè)工作,醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)識基礎(chǔ)、判斷能力、診療經(jīng)驗(yàn)與應(yīng)急反應(yīng)在很大程度上決定了治療效果,這些無形的影響因素難以通過顯性指標(biāo)予以量化,故而現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制難以準(zhǔn)確反映這種特殊勞動的真實(shí)價值。

(二)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本難以彌補(bǔ)

長期以來,我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位均為公益性質(zhì)事業(yè)單位,不以盈利為目的。在這樣的指導(dǎo)原則之下,醫(yī)療服務(wù)價格具有明顯的行政導(dǎo)向色彩,為適應(yīng)居民支付能力進(jìn)行了大幅讓步,遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)成本和價值。在國家財政全額補(bǔ)助的時代,醫(yī)療服務(wù)的過低定價并未引發(fā)負(fù)面影響和社會關(guān)注。隨著財政壓力的增大,醫(yī)療服務(wù)定價過低對公立醫(yī)院所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力日益凸顯;在政策有所放松的時代下,以藥補(bǔ)醫(yī)、以耗材、檢查補(bǔ)醫(yī)的情況十分普遍,影響了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公信力與公眾形象,加重了患者負(fù)擔(dān),造成醫(yī)患關(guān)系緊張。盡管過去允許藥品與醫(yī)療耗材加成銷售,但是當(dāng)時的療服務(wù)價格依然嚴(yán)重低于其成本和價值,醫(yī)生的專業(yè)勞動難以通過服務(wù)定價獲得認(rèn)可,無奈之下只能通過開具大處方、增加檢查項(xiàng)目等過度醫(yī)療手段予以自我補(bǔ)償以維持工作動力,這無疑是一種社會影響惡劣的策略選擇。新一輪醫(yī)療體制改革以來,醫(yī)療服務(wù)價格作為彌補(bǔ)因?yàn)槿∠幤泛秃牟募映伤鶐頁p失的重要籌碼,被推向前臺引發(fā)全社會高度關(guān)注。即便在允許上調(diào)的政策環(huán)境下,醫(yī)療服務(wù)價格的上浮空間依然有限,囿于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所減少的收入范圍所限,即便頂格上調(diào),有些醫(yī)療服務(wù)定價依然嚴(yán)重低于其成本和價值。在現(xiàn)實(shí)情況中,醫(yī)療服務(wù)價格上調(diào)幅度是有所限制的,只能在原來價格基礎(chǔ)上上浮5%～15%,不同項(xiàng)目上浮幅度有所不同,很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要通過優(yōu)化內(nèi)部管理、加強(qiáng)耗材管理和人員培訓(xùn)等多種手段節(jié)約成本以維持基本運(yùn)轉(zhuǎn)。僅依靠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,難以彌補(bǔ)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入損失,財政壓力和醫(yī)院自身壓力不容小覷。

(三)對醫(yī)務(wù)工作者激勵力度有限

醫(yī)療服務(wù)是專業(yè)性極強(qiáng)的技術(shù)性工作,對于就業(yè)人員的培養(yǎng)年限、實(shí)習(xí)年限、臨床經(jīng)驗(yàn)、心理素質(zhì)等綜合素質(zhì)具有較高要求,醫(yī)務(wù)工作者在世界很多國家都屬于社會精英,擁有極高的社會地位。目前,我國醫(yī)療服務(wù)定價在人力資源成本方面大多通過職稱、工齡、學(xué)歷等硬性可量化指標(biāo)作為評估依據(jù),這種評估規(guī)則一方面將醫(yī)術(shù)水平過度簡化,另一方面,對于年輕醫(yī)務(wù)工作者來說十分不公平。在實(shí)際操作過程中,無法鼓勵年輕醫(yī)生利用業(yè)余時間繼續(xù)學(xué)習(xí)充電、提升業(yè)務(wù)能力,無助于形成積極向上的行業(yè)風(fēng)氣?？萍疾粩噙M(jìn)步,人類對于疾病的認(rèn)知逐漸深入,疾病譜系也因人們生活習(xí)慣的變化而發(fā)生一定演變,這些變化都對醫(yī)生自我提升動機(jī)與能力提出了很高要求,醫(yī)療服務(wù)行業(yè)也急需為專業(yè)人才提供正向激勵,醫(yī)療服務(wù)定價應(yīng)當(dāng)成為一個有力抓手。

(四)醫(yī)保資金使用未達(dá)最優(yōu)

醫(yī)療保障資金來自用人單位與勞動者,具有普惠性質(zhì),是對居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的有力保障,關(guān)乎社會穩(wěn)定與國計民生。由于醫(yī)保資金有限,提高資金管理及使用水平至關(guān)重要。在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)定價模式下,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本難以得到有效控制,容易造成規(guī)模擴(kuò)張的惡性循環(huán)。政府相關(guān)部門雖然會通過醫(yī)療服務(wù)定價目錄形式對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)定價予以約束,但是由于信息不對稱廣泛存在且調(diào)研難度過高,在短期內(nèi)難以掌握基本醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本。對于醫(yī)療服務(wù)定價,醫(yī)保部門多是被動接受,缺乏博弈空間,對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法形成倒逼壓力。如果定價過程中對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源浪費(fèi)采取默認(rèn)態(tài)度,醫(yī)保資金的浪費(fèi)則不可避免,民眾的整體利益必然受到損害。

(五)難以維護(hù)患者核心訴求

患者普遍缺少醫(yī)學(xué)專業(yè)知識并且沒有渠道進(jìn)行意見表達(dá),因此在接受基本醫(yī)療服務(wù)過程中處于完全被動的地位,只能選擇聽取醫(yī)生建議接受治療。在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制下,患者的利益并非考慮的重點(diǎn),醫(yī)療服務(wù)價格具有明顯的成本補(bǔ)償取向。盡管患者的經(jīng)濟(jì)承受能力會被酌情考慮,但是也無法扭轉(zhuǎn)定價機(jī)制對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本的顧及。醫(yī)療服務(wù)是剛性需求,患者利益這一本該作為核心考慮要素的變量,在實(shí)踐中難以得到尊重,其健康權(quán)無法得到全面保障。

五、未來改革的方向

未來的醫(yī)療服務(wù)定價改革應(yīng)當(dāng)尊重不同利益相關(guān)者的核心訴求,并通過機(jī)制構(gòu)建為其提供發(fā)表意見、溝通協(xié)調(diào)的平臺和渠道,減少信息不對稱性帶來的效用損失,力爭實(shí)現(xiàn)合作共贏。醫(yī)療體制改革是一項(xiàng)關(guān)系多方利益相關(guān)者的系統(tǒng)工程,需要綜合考慮各方利益與資源分配,權(quán)衡整體公共價值。在醫(yī)藥與耗材價格改革已經(jīng)明確方向、穩(wěn)步推進(jìn)的今天,醫(yī)療服務(wù)價格的改革應(yīng)當(dāng)兼顧“穩(wěn)”與“改”。

(一)突出不同等級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)定價差異

基本醫(yī)療服務(wù)是人民健康的重要防線,基本公共服務(wù)均等化要求不同地區(qū)的居民享受到大致相同的醫(yī)療服務(wù),這就要求公共醫(yī)療衛(wèi)生資源能夠在全國范圍內(nèi)形成較為平均的分配。在目前大多數(shù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于省會城市或直轄市的情況下,短期內(nèi)從總體上進(jìn)行資源平均分配并不現(xiàn)實(shí)。不同疾病的嚴(yán)重程度與治療難度各不相同,分級診療的理念有助于合理分配醫(yī)療資源,避免優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擠兌。但是,目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)定價與高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)定價差異并不明顯,患者在面對疾病所帶來健康威脅的情況下依舊寧愿選擇投奔高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。價格是資源分配的重要信號,分級診療的落實(shí)還需要在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)定價上做文章,對于癥狀明顯、診斷簡單、治療技術(shù)成熟的疾病,應(yīng)當(dāng)盡可能由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以解決,在定價方面突出不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價格差異,通過較低的診療價格將患者引導(dǎo)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一方面,充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件資源,避免資源空置浪費(fèi);另一方面,提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性,確?；颊呒皶r得到治療,充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康守門人的作用。對于病情復(fù)雜、診斷與治療難度較大的疾病,應(yīng)當(dāng)突出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的獨(dú)特優(yōu)勢,在醫(yī)療服務(wù)定價方面充分考慮疾病治療難度與風(fēng)險、醫(yī)術(shù)水平、行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)與綜合判斷能力,讓定價充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值、給予醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)以充分尊重。在價格信號的篩選之下,患者可以對自身病情進(jìn)行理性判斷并選擇是否接受高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù),避免小病占用優(yōu)質(zhì)緊缺醫(yī)療資源的情況,引導(dǎo)資源合理分配。對于治療難度極大的疑難雜癥,則更需要體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)的獨(dú)特價值,進(jìn)行單獨(dú)定價,鼓勵醫(yī)務(wù)工作人員鉆研業(yè)務(wù)、提升技術(shù)水平、豐富病例積累。

(二)抓準(zhǔn)改革時機(jī)區(qū)分輕重緩急

在醫(yī)療體制改革解決“看病難”與“看病貴”問題的目標(biāo)定位下,醫(yī)療服務(wù)價格的改革在短期內(nèi)應(yīng)當(dāng)保持較為保守的節(jié)奏,控制調(diào)整幅度?！翱床≠F”問題曾經(jīng)廣受詬病,在醫(yī)療體制改革進(jìn)入深水區(qū)的今天更加引人注目,所有改革舉措必須十分慎重。在藥品與耗材取消加成改革的今天,適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格具有較為成熟的時機(jī)條件,容易被患者接受。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入損失范圍內(nèi)適當(dāng)通過上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格予以經(jīng)濟(jì)彌補(bǔ),是提高財政補(bǔ)貼之外最為有效的解決辦法,也是維持現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)供給能力的重要保障。未來短期內(nèi),應(yīng)堅持適度調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格的導(dǎo)向,優(yōu)先調(diào)整定價與價值背離程度較高的醫(yī)療服務(wù),盡可能給予醫(yī)療工作者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與認(rèn)可。在調(diào)整過程中,將醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)術(shù)水平、判斷能力、風(fēng)險預(yù)判與應(yīng)急能力等因素納入考慮,細(xì)化定價方案,盡可能降低定價與服務(wù)價值的背離。

(三)讓醫(yī)療服務(wù)定價逐漸回歸服務(wù)價值

從長期來看,醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制改革的方向應(yīng)當(dāng)是盡可能接近服務(wù)價值。醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥、耗材定價存在較為明顯的差異,難度也更大,許多關(guān)系醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的無形因素難以通過恰當(dāng)指標(biāo)予以量化并體現(xiàn)為定價。醫(yī)療服務(wù)的最終目標(biāo)是提高居民健康水平、降低疾病發(fā)病率、提高治愈率,醫(yī)療服務(wù)的價值也應(yīng)當(dāng)通過某一地區(qū)居民健康狀況的改善程度予以衡量,而非僅評估收治人數(shù)、住院人數(shù)與治愈率。醫(yī)療的最高境界是“治未病”,也就是健康教育與疾病預(yù)防?，F(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制使得高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入醫(yī)術(shù)高超-口碑良好-患者眾多-擴(kuò)大規(guī)模的擴(kuò)張怪圈,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保持行業(yè)先鋒的形象,爭先通過高薪引進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)秀人才,通過商業(yè)貸款不斷進(jìn)行基建與硬件升級,客觀上擴(kuò)大了與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差距并在一定區(qū)域范圍內(nèi)形成虹吸效應(yīng),加劇了醫(yī)療服務(wù)資源擠兌的局面。未來,應(yīng)當(dāng)從根本上改變思路,根據(jù)不同地區(qū)居民健康狀況與疾病發(fā)生情況,賦予不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)以不同系數(shù),鼓勵在疾病預(yù)防、衛(wèi)生教育方面作出突出貢獻(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)工作者。吸引越來越多醫(yī)療工作者投入到疾病預(yù)防工作之中,從認(rèn)知觀念與基本醫(yī)療知識方面提高普通居民的覺悟水平,通過改善生活習(xí)慣、選擇適當(dāng)鍛煉方式提高身體素質(zhì),降低疾病發(fā)生率,從根本上節(jié)約醫(yī)療資源。未來,應(yīng)在考慮醫(yī)療服務(wù)價值、醫(yī)術(shù)水平、治療風(fēng)險等因素的基礎(chǔ)上,以年度為單位通過對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)為疾病預(yù)防所作出的貢獻(xiàn)予以不同水平的財政獎勵,形成正向激勵,回歸醫(yī)療本質(zhì)。

(四)提高醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)定價中的話語權(quán)

醫(yī)療體制深化改革中所伴隨的行政機(jī)構(gòu)改革從組織層面起到了重要推動作用,醫(yī)療保障局的成立為強(qiáng)化醫(yī)保資金管理力度提供了有力保障。在藥品價格與醫(yī)療耗材定價改革過程中,醫(yī)療保障局通過其對廣大患者支付能力的代表及其巨大的資金體量形成談判籌碼,通過采購談判、優(yōu)化支付方式等方法維護(hù)了最廣大人民的利益。未來,在深化醫(yī)療服務(wù)定價改革中,依然需要充分發(fā)揮醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的獨(dú)特優(yōu)勢,通過多樣化的支付方式倒逼定價機(jī)制回歸醫(yī)療服務(wù)的核心價值、維護(hù)患者的核心利益。

(五)建構(gòu)患者利益訴求的暢通渠道

患者既是醫(yī)保資金的繳納方又是基本醫(yī)療服務(wù)的接受方,其雙重身份決定了其對醫(yī)療服務(wù)性價比的追求。在構(gòu)建服務(wù)型政府的今天,基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同樣需要接受廣大患者的評判與反饋。未來,在對基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定價的過程中,應(yīng)當(dāng)通過規(guī)范的信息平臺廣泛收集患者意見,使其訴求得以順暢表達(dá)并給予重視、及時答復(fù)。信息交流的過程本身就是豐富患者知識的過程,必然會在日積月累中改善普通患者缺乏基本醫(yī)療知識、不了解定價模式的現(xiàn)狀,增進(jìn)醫(yī)患理解,減少社會矛盾。

六、結(jié)語

醫(yī)療體制定價的利益相關(guān)者眾多,改革任重道遠(yuǎn),醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制改革絕非一蹴而就。未來,應(yīng)當(dāng)堅持穩(wěn)字當(dāng)先、小步快走的改革節(jié)奏,兼顧多方訴求,構(gòu)建溝通渠道,逐步理順定價思路,引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價格回歸醫(yī)療核心價值;提高居民健康水平,緩解醫(yī)療資源擠兌情況;通過價格信號引導(dǎo)作用優(yōu)化資源配置,提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性,提高人民的獲得感與幸福感。