劉 璐，馬 爽

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029）

新醫(yī)改以來，國家重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，出臺一系列政策扶持中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)，《關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》中指出要扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》中提出：“到2030年，實現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)”。中醫(yī)類醫(yī)院作為中醫(yī)藥服務(wù)的主要承擔(dān)者，其發(fā)展與完善對于有效滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求、實現(xiàn)人人享有中醫(yī)藥服務(wù)具有重要意義[1]?！笆濉币?guī)劃以來，中醫(yī)藥發(fā)展處在能力提升推進(jìn)期、健康服務(wù)拓展期、參與醫(yī)改攻堅期和政策機(jī)制完善期，中醫(yī)類醫(yī)院的發(fā)展仍面臨新情況、新問題。中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)量逐年增加，但是醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率并不高，區(qū)域之間發(fā)展不平衡[1-3]，醫(yī)院的服務(wù)體系、模式和效率還不能完全與人民群眾的需求相適應(yīng)，與實現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)目標(biāo)仍存在較大差距。因此，針對中醫(yī)類醫(yī)院的服務(wù)效率現(xiàn)狀研究成為實現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要前提之一。本研究數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）對我國各省、市、自治區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院的服務(wù)效率進(jìn)行評價，為政府部門制定相關(guān)衛(wèi)生政策，進(jìn)一步提高中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率，促進(jìn)區(qū)域均衡協(xié)同發(fā)展提出建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 研究對象為我國22個省、4個直轄市、4個自治區(qū)在內(nèi)累計30個中醫(yī)類醫(yī)院，由于西藏自治區(qū)部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，因此剔除該省份。中醫(yī)類醫(yī)院包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院。其中，中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)、機(jī)構(gòu)數(shù)、診療人數(shù)、出院人數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)來自于2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，地理區(qū)劃內(nèi)蒙古自治區(qū)各盟、市數(shù)據(jù)來自于2019年《內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法DEA是一種基于被評價對象間比較的非參數(shù)技術(shù)效率分析方法[4]，包含多種不同的評價模型，在醫(yī)院相對效率評價多用CCR模型和BCC模型。CCR模型的前提是規(guī)模收益不變，其得出的技術(shù)效率包含了規(guī)模效率的成分，因此通常被稱為綜合效率。BCC模型基于規(guī)模收益可變，將CCR模型得出綜合效率分為純技術(shù)效率和規(guī)模效率[5]。以每個省、市、自治區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院發(fā)展數(shù)據(jù)作為一個決策單元，累計共30個決策單元，評價2018年我國各省、市、自治區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院綜合效率、單純技術(shù)效率、規(guī)模效率、規(guī)模報酬及非有效省份松弛量和目標(biāo)值情況；并將我國按地理區(qū)劃分為華北、東北、華東、華中、華南、西南、西北7個區(qū)域，以每個區(qū)域作為一個決策單元，評價我國中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率區(qū)域差異。華北地區(qū)包括北京、天津、河北、山西和內(nèi)蒙古自治區(qū)的呼和浩特市、包頭市、烏蘭察布市；東北地區(qū)包括黑龍江、吉林、遼寧和內(nèi)蒙古自治區(qū)的呼倫貝爾市、興安盟、通遼市、赤峰市、錫林郭勒盟；華東地區(qū)包括上海、江蘇、浙江、安徽、江西、山東、福建；華中地區(qū)包括河南、湖北、湖南；華南地區(qū)包括廣東、廣西、海南；西南地區(qū)包括重慶、四川、貴州、云南；西北地區(qū)包括陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆和內(nèi)蒙古自治區(qū)的阿拉善盟、巴彥淖爾市、烏海市、鄂爾多斯市。DEA的效率值結(jié)果在0～1之間，當(dāng)效率值為1時表示決策單元相對有效；0.8≤DEA＜1為決策單元輕度無效；當(dāng)0.5≤DEA＜0.8為決策單元中度無效；DEA＜0.5為決策單元嚴(yán)重?zé)o效。輕度無效、中度無效及嚴(yán)重?zé)o效均屬于相對無效[6]。

1.3 指標(biāo)選取 通過文獻(xiàn)研究法，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)應(yīng)用數(shù)據(jù)分析評價醫(yī)院效率的指標(biāo)選擇情況，結(jié)合收集數(shù)據(jù)的完整性和可及性，選取效率評價指標(biāo)。由表1可知，投入指標(biāo)包括中醫(yī)類醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)。產(chǎn)出指標(biāo)包括醫(yī)院診療人次和出院人數(shù)。

表1 評價指標(biāo)選取表

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 利用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，利用Deap 2.1軟件實現(xiàn)DEA分析。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)基本情況 對2018年我國30個省、直轄市、自治區(qū)及7個地理區(qū)域中醫(yī)類醫(yī)院主要投入-產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，所得結(jié)果如表2~3所示。全國各省份平均中醫(yī)類醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)為163個，床位數(shù)33 974張，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)28 204名，診療人數(shù)2 096.4萬人次，出院人數(shù)1 012 427人，投入和產(chǎn)出總量均不斷上升。七大地理分區(qū)中，華東地區(qū)的診療人數(shù)和出院人數(shù)產(chǎn)出量均最高，分別占全國總量的34.23%和28.03%，東北地區(qū)最低，分別占比為6.46%和7.42%。投入指標(biāo)中，東北地區(qū)機(jī)構(gòu)數(shù)最多（占22.27%），華南地區(qū)最少（占4.31%）；華北地區(qū)床位數(shù)最多（占26.44%），華南地區(qū)最少（占9.16%）；華北地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)最多（占29.01%），西北地區(qū)最少（占8.10%）。各區(qū)域之間投入-產(chǎn)出規(guī)模差距較大。

表2 2018年我國各省份中醫(yī)類醫(yī)院基本情況

續(xù)表2：

表3 按地理區(qū)域劃分的中醫(yī)類醫(yī)院基本情況

2.2 我國各省、市、自治區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院效率DEA分析結(jié)果 如表4所示，從綜合效率上分析，2018年全國共3個（10.00%）省份實現(xiàn)綜合效率相對有效發(fā)展，13個（43.33%）為輕度無效發(fā)展，14個（46.67%）為中度無效發(fā)展。綜合效率以中度無效發(fā)展居多可初步分析，2018年全國整體中醫(yī)類醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員及床位數(shù)的投入與診療人次、出院人數(shù)的產(chǎn)出均衡性較弱。綜合效率均值為0.795，包括北京、天津、山西等在內(nèi)的14個（46.67%）省份處于均值水平以下，整體綜合效率水平偏低。其中，上海、新疆、內(nèi)蒙古的綜合技術(shù)效率值為1，說明這3個省份中醫(yī)類醫(yī)院的醫(yī)院效率處于相對有效發(fā)展階段，衛(wèi)生資源投入利用充分，基本實現(xiàn)產(chǎn)出最大化。山西、遼寧、吉林、黑龍江4個省份的效率值低于0.6，與相對有效省份間差距明顯，表明我國中醫(yī)類醫(yī)院總體效率水平省際之間差異較大。

表4 2018年我國中醫(yī)類醫(yī)院效率DEA評價結(jié)果

從單純技術(shù)效率上分析，北京、上海等13個省份（43.33%）的單純技術(shù)效率值為1，說明該類省份中醫(yī)類醫(yī)院的資源投入與產(chǎn)出效率相對均衡，現(xiàn)有投入水平下限制其發(fā)展的因素是醫(yī)院的規(guī)模。11個省份（36.67%）為輕度無效，6個省份（19.35%）為中度無效，該類省份中醫(yī)類醫(yī)院存在投入冗余或產(chǎn)出不足的情況。單純技術(shù)效率均值為0.907，包括天津、黑龍江、內(nèi)蒙古等9個（30.00%）省份單純技術(shù)效率處于均值水平以下，說明我國中醫(yī)類醫(yī)院現(xiàn)有資源投入和產(chǎn)出效率仍存在較大提升空間。效率最小值省份為山西省的0.575，與相對有效省份之間差異明顯。

從規(guī)模效率及規(guī)模報酬上分析，除上海、新疆、內(nèi)蒙古外的27個省份中醫(yī)類醫(yī)院規(guī)模均未達(dá)到最優(yōu)，效率均值為0.891，15個（50.00%）個省份規(guī)模效率處于均值水平以下，最小值為北京市的0.669，說明我國中醫(yī)類醫(yī)院總體規(guī)模均存在較大改善空間，省際之間差異明顯。整體規(guī)模報酬以遞減為主，23個省份（76.67%）的中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率規(guī)模報酬遞減，應(yīng)通過縮小醫(yī)院規(guī)模、提高資源利用效率的方式提高醫(yī)院效率；4個省份的中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率規(guī)模報酬遞增，可以通過擴(kuò)大醫(yī)院投入規(guī)模來提升效率。

2.3 按地理區(qū)域劃分的DEA分析結(jié)果 如表5所示，我國華北地區(qū)、華東地區(qū)、華中地區(qū)、華南地區(qū)、西南地區(qū)的效率值均為1，說明這5個區(qū)域中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率水平相對較好，處于相對有效階段。東北地區(qū)和西北地區(qū)的總體效率水平存在一定問題，東北地區(qū)的綜合技術(shù)效率值最低，處于中度無效發(fā)展階段，與其他區(qū)域中醫(yī)類醫(yī)院效率水平差距較大，這也與遼寧、黑龍江、吉林3個省份DEA結(jié)果一致，不僅應(yīng)提升衛(wèi)生資源投入和利用效率，還應(yīng)加大醫(yī)院規(guī)模建設(shè)來提升整體區(qū)域中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率。西北地區(qū)的綜合技術(shù)效率值為輕度無效，單純效率值為1，規(guī)模報酬遞增，說明總體制約西北地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率發(fā)展的原因是醫(yī)院規(guī)模，應(yīng)適度擴(kuò)張醫(yī)院服務(wù)規(guī)模來提升服務(wù)效率。

表5 按地理區(qū)域劃分的我國中醫(yī)類醫(yī)院效率DEA評價結(jié)果

2.4 非DEA有效省份的投入冗余和產(chǎn)出不足分析 如表6所示，2018年我國27個非DEA有效省份中，天津、河北、山西、遼寧等17個省份的中醫(yī)類醫(yī)院存在不同程度的投入冗余或產(chǎn)出不足。

表6 非DEA有效省份中醫(yī)類醫(yī)院松弛量及目標(biāo)值情況

投入指標(biāo)分析。我國總體衛(wèi)生物力資源投入比較科學(xué)，只有湖南和甘肅存在床位數(shù)投入冗余的情況。天津、山西、吉林、黑龍江、福建、山東、河南、廣西、陜西9個省份的衛(wèi)生人力資源投入存在冗余的情況，其中山東和天津的冗余率最高，分別需要減少12 970名和1 824名衛(wèi)生技術(shù)人員。天津、河北、山西、遼寧、吉林、黑龍江、山東、河南、重慶、云南、陜西11個省份的機(jī)構(gòu)數(shù)存在冗余情況，應(yīng)合理縮減醫(yī)院數(shù)量來減少資源浪費(fèi)，其中山西和天津的冗余率最高，分別需要減少101個和20個中醫(yī)類醫(yī)院。

產(chǎn)出指標(biāo)分析。我國中醫(yī)類醫(yī)院產(chǎn)出不足主要在于醫(yī)院的診療人數(shù)，只有天津的中醫(yī)類醫(yī)院存在出院人數(shù)不足現(xiàn)象。山西、遼寧、吉林、黑龍江、安徽、福建、江西、山東、河南、湖南、廣西、陜西12個省份均存在不同程度的診療人數(shù)產(chǎn)出不足情況，其中山西、吉林和湖南的松弛率最高，分別需要其增加1 496、2 490、1 461萬人次的診療人數(shù)。

3 討 論

3.1 我國中醫(yī)類醫(yī)院效率總體偏低，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源規(guī)劃及醫(yī)院內(nèi)部管理 新醫(yī)改以來，政府大力支持中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，不斷加大對中醫(yī)類醫(yī)院的衛(wèi)生人力、物力、財力資源投入。但分析結(jié)果顯示，各項投入增加及醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張并未實現(xiàn)醫(yī)院效率的同比例增長，2018年全國中醫(yī)類醫(yī)院綜合效率以中度無效發(fā)展階段為主，且總體DEA有效的省份僅占全國所有省份的10%；50%以上的省份醫(yī)院存在衛(wèi)生資源浪費(fèi)、產(chǎn)出不足等問題；90%的省份醫(yī)院的規(guī)模未達(dá)到相對最優(yōu)狀態(tài)。對比韋柳絲等[2]人2016年對中醫(yī)類醫(yī)院效率的研究結(jié)果，我國中醫(yī)類醫(yī)院綜合效率、單純技術(shù)效率、規(guī)模效率均不增反降，這也與楊希等[7]人對于2012—2016年我國中醫(yī)類醫(yī)院效率變化研究的結(jié)果一致。這可能與近年來中醫(yī)特色服務(wù)不突出、高層次中醫(yī)人才缺乏，醫(yī)院管理水平落后等問題沒有得到有效解決有關(guān)[8]。

針對中醫(yī)類醫(yī)院效率總體偏低且發(fā)展趨勢不利的情況，各省衛(wèi)生部門應(yīng)加大中醫(yī)藥衛(wèi)生政策研究，一方面要按照優(yōu)質(zhì)、高效的原則合理配置衛(wèi)生資源，另一方面要實事求是地根據(jù)各區(qū)域中醫(yī)藥發(fā)展情況制定規(guī)劃[5]。同時，應(yīng)進(jìn)一步明確有關(guān)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色的定義、中醫(yī)藥特色的評價系統(tǒng)與關(guān)鍵評價指標(biāo)的范疇[9]，以免中醫(yī)“西化”偏向收益較好或較快的西醫(yī)類服務(wù)[10]；在中醫(yī)類醫(yī)院績效評價中，應(yīng)加強(qiáng)成本-效益評價，轉(zhuǎn)盲目投入型增長為內(nèi)部驅(qū)動式增長；加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理提升資源利用效率；加強(qiáng)高層次人才培養(yǎng)及科教、醫(yī)院文化建設(shè)等創(chuàng)新管理制度，全面提升醫(yī)院綜合服務(wù)效率。

3.2 省際、區(qū)域之間發(fā)展不平衡，東北地區(qū)和西北地區(qū)改善空間較大 根據(jù)各省份分析結(jié)果，山西、遼寧、黑龍江、吉林的綜合效率和單純技術(shù)效率值均低于0.6，與相對有效省份效率水平存在明顯差距，省際之間差異化明顯，且省際之間的差異也反映在各區(qū)域之間的差異。隨著《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》推動區(qū)域協(xié)同發(fā)展舉措的不斷落實，以及支持中、西部及沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，京津冀一體化等區(qū)域戰(zhàn)略的貫徹實施，對比2016年數(shù)據(jù)[2]，我國中醫(yī)類醫(yī)院效率發(fā)展的區(qū)域差異不斷縮小，華北、華中、華東、華南、西南地區(qū)均已實現(xiàn)資源配置相對有效發(fā)展，但東北地區(qū)及西北地區(qū)醫(yī)院效率仍與其他地區(qū)存在較大差距。

從宏觀層面來看，政府衛(wèi)生部門應(yīng)以各區(qū)域需求為導(dǎo)向，利用價格、供給、政策等方法手段，加強(qiáng)平衡弱勢區(qū)域和過剩區(qū)域中醫(yī)衛(wèi)生資源配置的合理性[11]。從微觀層面來看，近年來西北地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院發(fā)展速度較快，但衛(wèi)生技術(shù)人員等重要衛(wèi)生資源投入數(shù)量仍最低，且各省份分析結(jié)果可看出，甘肅、青海、寧夏、陜西等省份效率低的原因主要是醫(yī)院規(guī)模，說明西北地區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源利用相對合理，存在差異的主要原因是發(fā)展基礎(chǔ)較薄弱，政府仍需持續(xù)加大中醫(yī)類醫(yī)院資源投入，加強(qiáng)高層次人才引進(jìn)，不斷擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模及輻射范圍。東北地區(qū)由于近年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢等諸多問題，中醫(yī)類醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)最多，但總體效率處于全國最低水平且發(fā)展十分緩慢，根據(jù)遼寧、吉林、黑龍江分析結(jié)果可知，其主要限制因素是醫(yī)院的技術(shù)與管理水平，機(jī)構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)存在不同程度冗余的同時，診療人數(shù)這一主要產(chǎn)出嚴(yán)重不足。因此，該區(qū)域政府部門應(yīng)重視中醫(yī)類醫(yī)院發(fā)展，科學(xué)合理設(shè)置醫(yī)院數(shù)量及輻射范圍，注重人員考核評價及高層次人才引進(jìn)、減少人力資源浪費(fèi)，將更多資源投入到加強(qiáng)醫(yī)院技術(shù)水平與內(nèi)部管理控制方面。

3.3 總體醫(yī)院規(guī)模效益遞減，應(yīng)合理調(diào)整中醫(yī)類醫(yī)院資源投入方向 根據(jù)各省份分析結(jié)果，規(guī)模效率均值低于單純技術(shù)效率，綜合效率偏低主要來自于規(guī)模效率，說明目前制約我國中醫(yī)類醫(yī)院效率發(fā)展的原因主要是醫(yī)院資源投入規(guī)模，90%的省份都存在偏大或偏小的問題，因此合理調(diào)整資源投入是提升醫(yī)院效率的關(guān)鍵。其中，全國76.67%的省份醫(yī)院規(guī)模報酬遞減，這可能與近年來盲目投入式增長帶來的規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益不斷減弱有關(guān)，且相關(guān)研究顯示，過度的財政撥款對中醫(yī)醫(yī)院綜合效率和單純技術(shù)效率具有顯著負(fù)面影響[7]。

因此各省份要結(jié)合自身實際情況，合理設(shè)置中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模[12]，規(guī)模過小的醫(yī)院建議實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組合并以提高其規(guī)模效率,規(guī)模過大的醫(yī)院要注意控制其規(guī)模,不要過分追求規(guī)模擴(kuò)大與設(shè)備購置更新，避免因盲目擴(kuò)張而降低醫(yī)院的運(yùn)行效率[13]，調(diào)整財力投入方向，實現(xiàn)衛(wèi)生資源產(chǎn)出效益最大化[14]。三級中醫(yī)類醫(yī)院具有更優(yōu)厚的薪資待遇，更先進(jìn)的診療設(shè)施，更優(yōu)質(zhì)的技術(shù)人才，因此經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好、擁有三級醫(yī)院較多的省份更容易出現(xiàn)規(guī)模報酬遞減現(xiàn)象。因此，較發(fā)達(dá)省份應(yīng)更注重基層中醫(yī)類醫(yī)院中醫(yī)類醫(yī)院投入，充分發(fā)揮三級醫(yī)院分級診療優(yōu)勢，提升整體醫(yī)院服務(wù)效率。