王品 康小彪 騰元平

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室 450000；2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 450000

傳統(tǒng)的腰椎手術(shù)在擺放體位時，往往因?yàn)轶w位墊的過于厚重或臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、技巧的缺乏，耗費(fèi)大量的時間，不但嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)度，還可能因?yàn)轶w位的不正確，造成患者腹腔、胸腔壓力升高，不利于下肢靜脈回流，造成一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，有研究顯示，因手術(shù)體位造成患者下肢外周靜脈壓力升高的患者在俯臥位手術(shù)患者中占92%［1-2］。研究表明，雙下肢的擺放對俯臥位腰椎后路患者的靜脈回流影響比較明顯，雙下肢擺放角度不同，對靜脈回流的影響亦不相同［3-4］。該研究對下肢擺放角度及其對患者的具體影響并沒有詳細(xì)闡述，本研究即是觀察低角度下肢擺放應(yīng)用于俯臥位腰椎后路手術(shù)患者中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2020 年10 月期間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室113 例俯臥位腰椎后路手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。本研究通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對照組男 32 例，女24 例；年齡（54.57±8.47）歲，病程（13.5±4.9）個月；腰椎間盤突出患者42例。觀察組男31例，女26 例；年齡（53.27±8.16）歲，病程（13.4±4.5）個月；腰椎間盤突出患者43 例。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者當(dāng)前癥狀符合手術(shù)指征［5］；②在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)；③手術(shù)前意識清醒；④各項術(shù)前檢查無異常；⑤本研究患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰部有外傷病史；②患有嚴(yán)重的凝血功能障礙，或嚴(yán)重心腦血管疾??；③術(shù)前有下肢血管血栓形成；④雙下肢靜脈曲張；⑤雙下肢截癱，需長期臥床者。

1.2 治療方法 對照組患者按照傳統(tǒng)下肢擺放角度擺放體位，擺放方法如下：先將患者平移至手術(shù)床右側(cè)，從右側(cè)托起患者軀體，將體位由平臥位改為左側(cè)臥位，同時在胸腹部位放置一梯形胸枕，在腳踝部放置一長方形腳枕，迅速翻轉(zhuǎn)患者軀體，使其俯臥于體位墊（胸枕、腳枕）上；擺好體位后，進(jìn)一步調(diào)整患者軀體位置，避免呼吸道阻塞；腹部及會陰部懸空，保證腹部臟器、會陰部或尿管不受擠壓；腳墊置于踝關(guān)節(jié)處，確保膝關(guān)節(jié)屈曲且不受壓，踝關(guān)節(jié)自然屈曲，足背自然下垂；患者雙下肢（以大腿側(cè)中線為標(biāo)準(zhǔn)）與平面（以手術(shù)床平面為標(biāo)準(zhǔn)）的夾角在30°～40°之間。觀察患者生命體征，保證患者呼吸暢通、生平體征平穩(wěn)。觀察組按照低角度下肢擺放，具體方法、流程與傳統(tǒng)擺放相同，不同點(diǎn)如下：觀察組患者體位墊要薄而舒適，以保證患者雙下肢與平面的角度在10°～15°之間。兩組患者術(shù)中均常規(guī)使用氯化鈉溶液（石家莊四藥有限公司國藥準(zhǔn)字H20066533 500 ml∶4.5 mg）靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo) （1）下肢靜脈血流：運(yùn)用彩色多普勒超聲檢查儀器（美國GE 公司E8 型號），記錄患者手術(shù)前1 d、手術(shù)后3 d 雙側(cè)腘靜脈、脛后靜脈的血流頻譜，對比兩側(cè)靜脈血流最高速度在手術(shù)前后的差異以及變化。（2）腿圍：計算對比手術(shù)前1 d 及手術(shù)后1 d 雙側(cè)腿圍的差異。測量方法：使用卷尺分別在患者雙下肢踝上10 cm處和髕骨上10 cm 處繞腿一周測出腿圍，數(shù)字保留小數(shù)點(diǎn)后1 位，對比兩側(cè)腿圍在手術(shù)前后的變化。（3）腰椎疼痛程度及預(yù)后功能：在術(shù)前、術(shù)后3 個月時對兩組患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability Index，ODI）對患者腰椎功能進(jìn)行評估。①VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：疼痛VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)將疼痛分為5 個等級，總分范圍在 0～10 分，每 2 分為 1 個等級，分?jǐn)?shù)越高，說明患者疼痛等級越高。②ODI 評分標(biāo)準(zhǔn)：共10 個問題，每個問題有6 個選項，選擇第1 項記為0 分，選擇第2 項記為1分，以此類推，最高分?jǐn)?shù)為5分，未做答題目不算入總分；ODI=實(shí)際得分/最高可能得分（50-未作答題目最高分?jǐn)?shù)之和）×100%；ODI越高，說明患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。（4）壓力性損傷發(fā)生率：在手術(shù)結(jié)束后觀察并統(tǒng)計病人發(fā)生壓力性損傷的人數(shù)。壓力性損傷定義及標(biāo)準(zhǔn)：壓力性損傷是因患者自身壓力或器械壓力而導(dǎo)致的骨骼隆起處、皮膚或軟組織的局部損傷［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 24.0 軟件對已知數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對兩組患者的壓力損傷率等計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對患者的下肢靜脈血流、腿圍、腰椎功能等符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者靜脈血流比較 觀察組患者手術(shù)后雙下肢靜脈血流峰值相對均較對照組更高，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組俯臥位腰椎后路手術(shù)患者手術(shù)前后左、右兩側(cè)靜脈血流變化比較（cm/s，）

表1 兩組俯臥位腰椎后路手術(shù)患者手術(shù)前后左、右兩側(cè)靜脈血流變化比較（cm/s，）

注：觀察組患者按照低角度下肢擺放，對照組患者按照傳統(tǒng)下肢擺放角度擺放；a為與同組手術(shù)前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值術(shù)后5.32±1.87 4.46±1.61 2.617 0.010例數(shù)57 56左側(cè)腘靜脈術(shù)前8.88±2.47 8.82±2.45 0.129 0.897術(shù)后8.32±2.21 7.15±2.28a 2.679 0.006右側(cè)腘靜脈術(shù)前8.85±2.95 9.18±3.00 0.589 0.556術(shù)后8.79±2.80a 7.69±2.79a 2.091 0.038左側(cè)脛后靜脈術(shù)前5.78±2.10 5.87±1.79 0.245 0.806術(shù)后5.76±2.03 4.06±1.69a 4.572＜0.001右側(cè)脛后靜脈術(shù)前5.33±2.43 5.46±1.72 0.328 0.743

2.2 兩組患者腿圍比較 觀察組患者手術(shù)前后的腿圍差異均小于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），具體見表2。

表2 兩組俯臥位腰椎后路手術(shù)患者手術(shù)前后腿圍變化比較（cm，）

表2 兩組俯臥位腰椎后路手術(shù)患者手術(shù)前后腿圍變化比較（cm，）

注：觀察組患者按照低角度下肢擺放，對照組患者按照傳統(tǒng)下肢擺放角度擺放

組別觀察組對照組t值P值右髕骨上腿圍差異0.12±0.05 0.31±0.11 11.784＜0.001例數(shù)57 56左踝上腿圍差異0.12±0.07 0.31±0.07 14.426＜0.001右踝上腿圍差異0.11±0.06 0.32±0.08 15.764＜0.001左髕骨上腿圍差異0.12±0.05 0.31±0.12 10.951＜0.001

2.3 兩組患者VAS 評分、腰椎功能ODI 比較 觀察組患者術(shù)后3 個月VAS 評分、腰椎功能ODI 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組俯臥位腰椎后路手術(shù)患者疼痛程度及腰椎功能比較（）

表3 兩組俯臥位腰椎后路手術(shù)患者疼痛程度及腰椎功能比較（）

注：觀察組患者按照低角度下肢擺放，對照組患者按照傳統(tǒng)下肢擺放角度擺放；a為與同組手術(shù)前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值VAS評分（分）術(shù)后3個月9.86±2.67a 11.26±2.66a 2.779 0.006例數(shù)57 56術(shù)前5.79±1.03 5.64±1.13 0.737 0.462術(shù)后3個月1.39±0.20a 2.46±0.30a 22.268＜0.001腰椎功能ODI（%）術(shù)前27.40±4.60 27.60±4.00 0.246 0.806

2.4 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較 觀察組患者壓力性損傷總發(fā)生率比對照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.381，P=0.020），詳見表4。

表4 兩組俯臥位腰椎后路手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討 論

在腰椎后路手術(shù)中，最常用的體位就是俯臥位。但傳統(tǒng)的腰椎后路手術(shù)往往會因?yàn)槭中g(shù)體位擺放不當(dāng)，致使患者胸腹長期受壓，靜脈回流不暢，進(jìn)而引發(fā)患者產(chǎn)生雙下肢血栓形成、雙下肢腫脹、靜脈回流受阻、術(shù)后腰椎活動障礙等一系列并發(fā)癥。有臨床研究顯示，俯臥位下行腰椎后路手術(shù)，不同的手術(shù)體位對患者的腰椎及下肢血流有不同的影響，但對腰椎功能損傷程度、下肢靜脈血流速度、雙下肢腫脹程度及不同體位下患者壓傷率并沒有系統(tǒng)闡述［7-8］。本研究通過對比傳統(tǒng)雙下肢擺放和低角度下肢擺放對患者的不同影響，探究低角度下肢擺放對患者雙下肢靜脈血流速度、腿圍、術(shù)后腰椎疼痛程度、腰椎功能及術(shù)后壓傷發(fā)生率的影響。

雙下肢靜脈回流有3 個重要的動力學(xué)原因：心臟正常的舒張功能、胸腔內(nèi)負(fù)壓對血液的灌注引導(dǎo)、雙下肢靜脈周圍肌肉收縮對血管產(chǎn)生的泵血作用［9］。三者相互協(xié)作，才能保證下肢靜脈血液順利回流入心，一旦血流動力出現(xiàn)變化，極易在雙下肢靜脈中造成血液沉積，形成血栓，危及患者生命安全。在腰椎后路手術(shù)過程中，患者在麻醉作用下，一定程度上降低了血流動力，同時由于患者長期處于俯臥位，胸腔、腹腔壓力受壓升高導(dǎo)致下腔靜脈壓力升高，影響雙下肢靜脈血液回流入心的速度［10-11］。本研究通過對比手術(shù)前后雙下肢腘靜脈、脛后靜脈血流變化發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)后血流頻譜最高峰值均高于對照組（均P＜0.05），說明對行腰椎后路手術(shù)的俯臥位患者采用低角度下肢擺放，能減輕體位變化對患者下肢血流的影響，說明低角度下肢擺放，能夠減少患者胸腹腔壓力，降低了胸腹腔內(nèi)高壓，在一定程度上減輕了雙下肢外周血管的壓力，對血液回流產(chǎn)生積極作用。

本研究在手術(shù)前后測量了兩組患者腿圍的變化，發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)前后腿圍差異較小，對照組手術(shù)前后腿圍差異較大，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），佐證了低角度下肢擺放能減輕患者術(shù)后雙下肢腫脹程度，降低患者痛苦，同時也進(jìn)一步說明，低角度下肢擺放提高了雙下肢靜脈血液回流速度，降低了血液沉積的可能性，因此患者腿圍較變化較小。本次研究對兩組患者進(jìn)行隨訪，并運(yùn)用VAS 評分、腰椎功能ODI 對患者術(shù)后腰椎功能進(jìn)行專業(yè)評估，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后VAS評分、腰椎功能ODI均比對照組患者低（均P＜0.05），證明低角度下肢擺放在術(shù)中能夠保持患者腰背肌張力水平，從而對腰椎有一定的保護(hù)作用，有利于術(shù)后恢復(fù)；同時下肢的低角度擺放，也維持了術(shù)中患者腰椎曲線的正常生理形狀，減輕后期腰椎疼痛程度。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者發(fā)生壓力性損傷的人數(shù)少于對照組（P＜0.05），由此可以證明，低角度下肢擺放，維持了術(shù)中患者相對舒適的生理體位，且保證患者骨嵴隆起處受壓均勻，增加了皮膚與手術(shù)床平面的接觸面積，降低了手術(shù)過程中壓力性損傷的發(fā)生率。劉鵬等［12］研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。此次研究仍存在以下不足：（1）研究范圍相對較小，樣本數(shù)量較少；（2）患者行腰椎后路手術(shù)原因有差異性；（3）無法在術(shù)中搜集相應(yīng)數(shù)據(jù)對比患者自身在手術(shù)前后的區(qū)別。

綜上所述，低角度下肢擺放彌補(bǔ)了傳統(tǒng)俯臥位的不足，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，既提高了術(shù)后雙下肢血流速度，又減輕了雙下肢腫脹程度，同時降低了術(shù)中壓力性損傷的概率，減輕了患者痛苦，提高了患者預(yù)后腰椎功能水平，值得臨床推廣。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。