伍紅星 林陽 李振華

廣東省中山市人民醫(yī)院兒童康復(fù)治療科 528400

腦癱是對持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群的統(tǒng)稱，其主要表現(xiàn)為感知覺、行為存在障礙，是兒童主要致殘疾病之一［1］。在全部腦癱類型中，偏癱型（痙攣型偏癱居多）占比30%左右。兒童中最為常見的運(yùn)動(dòng)障礙疾病就是偏癱，其發(fā)生主要與圍產(chǎn)期前、圍產(chǎn)期處于發(fā)育階段的大腦因各種因素造成的急性損傷相關(guān)。其常見病因包括腦室內(nèi)出血、卒中和腦室周圍腦白質(zhì)軟化等［2-3］。此類患兒腦損傷后通常會(huì)出現(xiàn)痙攣的情況，痙攣狀態(tài)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合總的組成之一，即“陽性”現(xiàn)象，其主要特征表現(xiàn)為肌肉過度活躍［4］。學(xué)齡前期患兒即將進(jìn)入學(xué)校學(xué)習(xí)生活，需獨(dú)自面對吃飯、寫字、如廁及穿脫衣服等基本日常生活需求，現(xiàn)有的康復(fù)治療已無法滿足患兒的需求。因此，盡早、盡快開拓一種新型有效改善痙攣型偏癱患兒臨床療效的治療措施有著積極的意義。本研究采用低頻雙側(cè)交替經(jīng)顱刺激聯(lián)合強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（constraint-induced movement therapy，CIMT）治療痙攣型腦癱患兒，分析對其核心控制能力、精細(xì)能力及髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入中山市人民醫(yī)院2018 年2 月至2021年2月收治的120例痙攣型腦癱患兒作為研究對象，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各60 例。對照組男31 例，女29 例，年齡范圍2～6 歲，年齡（3.87±2.01）歲；研究組男32 例，女28 例，年齡范圍2～5 歲，年齡（3.76±1.88）歲；兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究已獲得中山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意?；純杭议L自愿簽署知情同意書且能良好配合完成4 個(gè)月的康復(fù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴確診為腦癱且分型為痙攣型；⑵年齡2～6歲；⑶智商＞70，能理解指令并良好配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心、腎、肝等嚴(yán)重臟器疾病者；⑵伴有癲癇、顱內(nèi)壓增高及腦電圖異常者；⑶肢體存在因外傷導(dǎo)致的功能異?；蛳忍煨怨δ墚惓Ｕ?。

1.2 方法 對照組采用經(jīng)顱刺激治療。應(yīng)用磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療儀（河北渡康公司）和兒童專用圓形線圈，擇取rTMS 模式進(jìn)行治療。患兒取仰臥位或坐位，刺激健側(cè)初級皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)（M1），于對側(cè)拇短展肌處記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP），持續(xù)刺激 10 次，取至少 5 次測得MEP不低于50μV的刺激強(qiáng)度為閾值。刺激部位選取M1 區(qū)，真性刺激時(shí)給予患側(cè) M1 區(qū) 10 Hz rTMS 刺激 20 min，刺激時(shí)間為 2 s，間隔 13 s，持續(xù)刺激 80 串，側(cè)鍵 M1 區(qū)給予20 min 的 1 Hz rTMS，刺激時(shí)間為 12 s，間隔 3 s，連續(xù)刺激80串。偽刺激時(shí)，線圈工作能正常發(fā)出“啪嗒”聲而無脈沖。20 d為1療程，間隔10 d，持續(xù)治療4個(gè)療程。

研究組則在對照組的基礎(chǔ)聯(lián)合CIMT 進(jìn)行治療。將限制性手托佩戴于患者健側(cè)手，將前臂和手固定于休息位上，確?；颊咛幱谇逍褷顟B(tài)下，持續(xù)固定3 h。治療期間，治療師對患兒進(jìn)行一對一強(qiáng)化訓(xùn)練，內(nèi)容包括患手拇指的伸展外展訓(xùn)練、患手對掌對指運(yùn)動(dòng)、前臂旋后訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練、腕背伸訓(xùn)練、肘關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練等。此法治療要求患兒主觀能動(dòng)地配合訓(xùn)練，需結(jié)合患兒的具體情況制定針對性的治療方案，指引患兒使用患側(cè)進(jìn)行拔蘿卜、抓握方木、捏珠子、畫線等訓(xùn)練，1次/d，每次39 min，5次/周，連續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測試量表（Gross Motor Function Test Scale-88，GMFM-88）和核心肌群表面肌電圖（surface electromyography of core muscle group，SEMG）評估兩組患兒的核心功能。⑵應(yīng)用上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心制訂的腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測試量表［5］（Fine Motor Function Measure，F(xiàn)MFM）評估兩組患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能情況。⑶兩組患兒均在治療前、后抽取清晨空腹靜脈血5 ml，血清分離后采用酶聯(lián)免疫法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測定MBP 水平，試劑盒購自美國RapidBio公司。檢測操作嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次試驗(yàn)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為（），組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為率，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能評分比較 治療前，兩組患者粗大運(yùn)動(dòng)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能評分均明顯提升，且研究組顯著高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組痙攣型腦癱患兒治療前、后粗大運(yùn)動(dòng)功能評分對比（分，）

表1 兩組痙攣型腦癱患兒治療前、后粗大運(yùn)動(dòng)功能評分對比（分，）

注：對照組給予低頻雙側(cè)交替經(jīng)顱刺激治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法治療

組別研究組對照組t值P值例數(shù)60 60治療前40.38±2.07 39.87±2.58 1.194 0.235治療后55.67±2.28 49.43±2.29 14.957＜0.001 t值38.459 21.466 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患兒核心肌群SEMG 值比較 治療后，研究組中立坐位核心肌群SEMG 值較對照組提升顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組痙攣型腦癱患兒中立坐位核心肌群表面肌電圖值對比（）

表2 兩組痙攣型腦癱患兒中立坐位核心肌群表面肌電圖值對比（）

注：對照組給予低頻雙側(cè)交替經(jīng)顱刺激治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法治療

組別研究組對照組t值P值右豎脊肌27.66±6.03 24.36±3.17 3.752＜0.001例數(shù)60 60左腹直肌37.43±6.47 29.03±5.66 7.569＜0.001右腹直肌31.58±7.12 24.87±5.23 5.883＜0.001左豎脊肌27.63±5.35 22.53±3.27 6.300＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前、后FMFM 各項(xiàng)能力評分比較研究組患者訓(xùn)練后FMFM 各項(xiàng)能力評分均較訓(xùn)練前顯著提升，且均明顯高于對照組患兒治療后各項(xiàng)評分（均P＜0.05）；對照組患兒訓(xùn)練前后數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組痙攣型腦癱患兒干預(yù)前、后精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測試量表各項(xiàng)能力評分對比（分，）

表3 兩組痙攣型腦癱患兒干預(yù)前、后精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測試量表各項(xiàng)能力評分對比（分，）

注：對照組給予低頻雙側(cè)交替經(jīng)顱刺激治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法治療。研究組組內(nèi)對比：t=5.788、3.825、4.102，均P＜0.05；對照組組內(nèi)對比：t=1.583、1.463、1.160，均P＞0.05

訓(xùn)練后24.57±4.33 26.41±1.18 3.176 0.002組別對照組研究組t值P值例數(shù)60 60精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練前59.28±13.44 58.83±12.47 0.190 0.850訓(xùn)練后63.17±13.48 70.33±9.02 3.419 0.001視覺追蹤能力訓(xùn)練前14.44±1.45 14.43±1.44 0.038 0.970訓(xùn)練后14.75±0.77 15.15±0.23 3.856＜0.001上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力訓(xùn)練前23.55±5.26 22.75±5.21 0.837 0.404

2.4 兩組患者治療前、后MBP 水平比較 兩組治療前MBP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MBP水平均較治療前有所下降，其中研究組較對照組更低（均P＜0.05）。見表4。

表4 治療前、后兩組痙攣型腦癱患兒髓鞘堿性蛋白水平對比（μg/L，）

表4 治療前、后兩組痙攣型腦癱患兒髓鞘堿性蛋白水平對比（μg/L，）

注：對照組給予低頻雙側(cè)交替經(jīng)顱刺激治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法治療

組別對照組研究組t值P值例數(shù)60 60治療前2.60±0.91 2.66±0.86 0.371 0.711治療后2.01±0.83 1.56±0.63 3.345 0.001 t值2.624 7.993 P值0.011＜0.001

3 討 論

重復(fù)經(jīng)顱刺激神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是一項(xiàng)生物學(xué)技術(shù)，主要是通過感應(yīng)電流引起的感應(yīng)磁場對病變部位進(jìn)行刺激，使經(jīng)受刺激部位的神經(jīng)元產(chǎn)生局部功能和電活動(dòng)，從而起到治療效果［6-7］?，F(xiàn)階段，rTMS已在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中被廣泛應(yīng)用，如抑郁癥、帕金森癥、焦慮癥、失眠、精神抑郁癥、記憶力障礙、強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性頭痛、精神分裂癥等。近期已有相關(guān)研究表明，rTMS 在小兒腦癱、智力低下、大腦發(fā)育遲緩、自閉癥、腦供血不足、多動(dòng)障礙、疼痛及耳鳴等方面也有較好的應(yīng)用前景［8］。國外內(nèi)學(xué)者對rTMS 在成人腦損傷所致的痙攣型偏癱進(jìn)行了大量的研究，結(jié)果顯示，正常機(jī)體兩側(cè)的大腦半球存在交互性抑制作用且處于平衡的狀態(tài)。腦部一旦受到損傷，兩個(gè)半球之間的平衡狀態(tài)就會(huì)遭到破壞，未受損一側(cè)的大腦半球皮質(zhì)興奮性提高，對受損側(cè)大腦半球產(chǎn)生抑制作用。不同的參數(shù)設(shè)置對大腦皮質(zhì)起到的效果也千差萬別，尤其是頻率的改變也可起到負(fù)向的作用，rTMS頻率的高低與大腦皮質(zhì)的興奮性呈正相關(guān)［9］。

有研究報(bào)道，限制健側(cè)肢體活動(dòng)的同時(shí)，對患側(cè)肢體開展大致強(qiáng)度的訓(xùn)練可引發(fā)激活患肢的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)擴(kuò)大、募集，產(chǎn)生較大的功能依賴性皮質(zhì)重組［10］。國外學(xué)者Gilick等對19 例先天性偏癱患兒的隨機(jī)對照試驗(yàn)中測試了rTMS結(jié)合CIMT 對運(yùn)動(dòng)功能的影響，結(jié)果表明，rTMS 和CIMT 的協(xié)同作用可能有效提高此類患兒的神經(jīng)康復(fù)效果。Kirton A 等開展了rTMS和/或CIMT 加強(qiáng)治療是否會(huì)增加圍產(chǎn)兒卒中和偏癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的臨床研究，結(jié)果顯示，患兒的生活質(zhì)量得到了顯著提高，且干預(yù)措施耐受性和安全性較好，且兩者功能均未下降。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組粗大運(yùn)動(dòng)評分、FMFM各項(xiàng)能力評分及MBP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組粗大運(yùn)動(dòng)評分明顯提升，且研究組顯著高于對照組（P＜0.05）；研究組中立坐位SEMG 值較對照組改善顯著（均P＜0.05）；研究組治療后FMFM 各項(xiàng)能力評分均較治療前提升，且優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。MBP是一種強(qiáng)堿性膜蛋白，來源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓腔部分，具有維持神經(jīng)細(xì)胞髓鞘結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和促髓鞘形成的作用，在腦分化成熟過程中至關(guān)重要［11］。MBP 在血清中表現(xiàn)為持續(xù)高濃度，且下降較為緩慢，相關(guān)文獻(xiàn)指出，MBP長期釋放可作為腦組織激發(fā)損傷的參考指標(biāo)，其濃度越高，腦損傷程度越重，預(yù)后越差［12］。本研究顯示，治療后，兩組MBP 水平均較治療前有所下降，且研究組較對照組更低（均P＜0.05）。以上結(jié)論充分驗(yàn)證了文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)結(jié)論。

綜上所述，低頻雙側(cè)交替經(jīng)顱刺激聯(lián)合CIMT治療可顯著改善痙攣型腦癱患兒的核心控制能力及精細(xì)能力，降低血清中MBP 水平，可明顯提高此類患兒的臨床療效，值得推廣。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。