于樹輝

【摘 要】腰麻-硬膜外聯合麻醉屬于臨床常用的新型麻醉方式，其具備腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)勢性，但在臨床應用中也存在一定的使用問題，根據情況通過改良聯合麻醉得到注射器具和方式，如采用Eldor穿刺針、雙控筆尖式腰麻以及組合式多側孔硬膜外導管以及加強術后加護，可進一步降低聯合麻醉下的缺陷。

【關鍵詞】腰麻；硬膜外麻醉；缺點；改良思路

腰麻-硬膜外聯合作為目前常用的手術麻醉措施，其作用普遍高于僅采用腰麻或僅采用硬膜外麻醉。同時其藥物起效快、鎮(zhèn)痛效果顯著、肌肉松弛效果良好、可控性強的優(yōu)勢促使其成為目前下腹部或下肢手術措施的主要麻醉方案。但使用頻率的增多，同時也逐漸體現出該麻醉措施的缺陷[1]。現就該問題進行分析，為探究麻醉的缺點和改良方案，有以下分析。

1 腰麻-硬膜外聯合麻醉的問題

1.1 影響硬膜外試驗劑量判斷

在該麻醉方案中，若使用常見針內針法進行穿刺，在硬膜外試驗劑量注入前使用了腰麻麻醉，由此可能導致硬膜外導管進入蛛網膜下腔，由此產生的全脊麻征象則可被誤判為腰麻表現。尤其針對頂端封閉的多側孔硬膜外導管置入情況下，可能僅導管末端或其中單側孔進入蛛網膜下腔或血管，一次可能不見腦脊液回流，注入試驗劑量產生的全脊麻征象未引起重視，以此可能在追加用藥時導致全脊麻現象產生，影響患者的生命安全。

1.2 摩擦力

腰麻針以硬膜外斜面穿刺情況下，金屬針摩擦后可能產生金屬顆粒，置入硬膜外導管情況下可能將金屬顆粒帶至硬膜外腔或導管腔，繼而影響麻醉效果。另外受摩擦力影響，腰麻針可能帶動硬膜外針損傷患者硬脊膜，提高患者導管置入蛛網膜下腔的概率。

1.3 腦脊液回流受限

有研究分析人體T12水平硬膜外間隙寬多普遍為（0.83±0.19）cm，腰硬脊膜厚度約為0.05cm，蛛網膜和硬脊膜的間隙約為0.05cm，常用聯合穿刺包的腰麻針普遍比硬膜外針長1cm，側孔長0.1cm，且離針頭有0.1cm，腰麻針在通過硬膜外穿刺針的頭端時同時需并保持15°～30°的傾斜。由此導致其長度無法穿透硬脊膜，繼而可能引起腦脊液無回流現象，另外，硬膜外針位置的誤差，也是促使腰麻針無法穿透硬脊膜。部分穿透情況下，腰麻針過細會導致回流受阻，基于針孔小，受患者周圍組織影響，也會產生判斷失誤現象，而進一步推進又會損傷患者神經根，導致麻醉失敗。

1.4 外置管困難

硬膜外導管需在腰麻注入蛛網膜下腔后置入，置管困難情況下需提供更多時間進行調整或重新進行硬膜外穿刺，由此導致藥物吸收固定，進而導致單側阻滯或麻醉平面不足現象。若此時放棄置管并退出硬膜外針，則會加長手術時間，鎮(zhèn)痛效果下降，同時無法進行硬膜外術后鎮(zhèn)痛，導致麻醉失效。若硬膜外針尖縱軸近杓背部開背孔，專供腰麻針通過，背孔孔徑小于硬膜外導管直徑可規(guī)避上述缺陷，同時硬脊膜的穿透感也相對較高。

1.5 相互作用

聯合麻醉中，硬膜外用藥可能促使腰麻平面上升，其主要受藥物容量影響，硬膜囊注射受的擠壓導致腰骶部蛛網膜下腔壓力增加，促使含麻醉藥物的腦脊液向頭端擴散。另外腰麻對硬膜外麻醉也具有提升效果，局麻藥物可能通過腰麻針在硬脊膜穿刺后的小孔深入蛛網膜下腔?？偨Y分析，以聯合用藥和單獨用藥情況下患者阻滯面積更高，血壓波動也相對明顯，對于存在其他慢性病癥的老年患者使用安全性較差。

1.6 假性腦脊膜炎

假性腦膜炎普遍發(fā)生于聯合麻醉用藥后的3d～4d，病癥發(fā)生率相對較低，但病癥發(fā)病急，各類病癥表現明顯，可見眩暈、嘔吐等現象，需根據情況使用抗生素，并及時進行治療[2]。

2 改良方式

2.1 Elodr穿刺針

該穿刺針屬于腰麻-硬膜外聯合麻醉的專用穿刺針，該穿刺針使用相對簡便，首先以腰麻針套入硬膜外穿刺針，常規(guī)使用Elodr穿刺針進行硬膜外穿刺，置入硬膜外導管，隨后導管注入試驗量卻額定硬膜外間隙大小。隨后推進腰麻針直至穿透硬膜，于腦脊液回流下持續(xù)注入麻醉藥物進行腰麻。

2.2 雙控筆尖式腰麻針

該類腰麻針屬于常見單孔筆尖式sprott腰麻針改良產品，尖端圓鈍，末端含兩對側孔，可促使腦脊液外流加速，同時可減少針孔堵塞概率。另外藥液可通過小孔注入，促使麻藥分布均勻，有利于局麻藥物的擴散或減少局麻藥物的用量。

2.3 組合式多側孔硬脊膜外導管

目前多數硬膜外導管均于末端含一孔，而組合式多側孔硬脊膜外導管則在距離頭端1.5cm位置含7個孔，含1個頂端孔和6個側孔，側孔前3孔間隔1mm，后3孔間隔4mm，末端孔用于判斷導管是否進入蛛網膜下腔或血管，分布于離末端1.5cm 的側孔可均勻分布麻藥藥液，減少阻滯不全的發(fā)生率，同時可減少麻藥用量，另外也能夠在一定程度上降低硬膜外導管側孔的阻塞情況。

2.4 加強監(jiān)控

聯合麻醉下患者阻滯平面相對廣泛，同時藥物的共同影響下，麻醉藥效更高，對于患者的血流阻滯作用相應顯著，由此需要加強病癥患者的各項血流動力學指標檢測，了解阻滯平面。研究分析，在復蘇后測定患者阻滯平面為T4，由此至少需要對麻醉后的患者監(jiān)護90min以上，以便及時發(fā)現患者的不良反應[3]。

3 結語

根據腰麻-硬膜外聯合麻醉的缺陷進行導管或穿刺針改良，可針對患者硬脊膜和蛛網膜的關系進行改善，減少對患者的麻醉以及預后影響。同時在保證患者麻醉效果的基礎上提高麻醉的安全性。

參考文獻

[1] 羅嗣光.老年下肢骨折手術中腰麻-硬膜外聯合麻醉的應用分析[J].當代醫(yī)學，2019，540（25）：62-64.

[2] 侯春華，王煜，王偉華，等.分析小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年下肢骨折手術中的應用[J].中國傷殘醫(yī)學，2020，28（5）：38-39.

[3] 陳棟，曾朝陽.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年下肢骨折手術患者中的應用[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2020，5（4）：49-51.