封彥龍 宋玫俠

摘 要 目的：探討術(shù)前應(yīng)用雷珠單抗對(duì)增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy， PDR）患者行玻璃體切除術(shù)的影響。方法：將進(jìn)行擇期玻璃體切除術(shù)且術(shù)前接受雷珠單抗治療的83例（83眼）PDR患者作為雷珠單抗組，未接受雷珠單抗治療的67例（67眼）PDR患者作為單純手術(shù)組，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：雷珠單抗組手術(shù)時(shí)間、電凝例數(shù)、硅油、氣體填充率及醫(yī)源性裂孔發(fā)生率均顯著少于單純手術(shù)組（P<0.05）；經(jīng)治療兩組視力、眼壓及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度均得到顯著改善，且治療后雷珠單抗組各指標(biāo)均顯著優(yōu)于單純手術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單純手術(shù)組（均P<0.05）。結(jié)論：對(duì)擇期進(jìn)行玻璃體切除術(shù)治療的PDR患者術(shù)前采用雷珠單抗處理可顯著提升手術(shù)效果及術(shù)中醫(yī)源性損傷，同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效。

關(guān)鍵詞 增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變 23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù) 雷珠單抗

中圖分類號(hào)：R988.1； R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）21-0037-03

Effect of preoperative application of ranibizumab on vitrectomy in patients with proliferative diabetic retinopathy

FENG Yanlong， SONG Meixia

（Department of Ophthalmology， the 988 Hospital of Joint Logistics Support Force， Zhengzhou 450042， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of ranibizumab on vitrectomy in patients with proliferative diabetes retinopathy （PDR）. Methods： Eighty-three patients （83 eyes） with PDR were included in a ranibizumab group （underwent elective vitrectomy and treated with ranibizumab before operation） and 67 patients （67 eyes） with PDR were included in an operation group （without ranibizumab treatment）. The clinical data were retrospectively analyzed. Results： The operation time， the cases of electrocoagulation， the filling rate of silicone oil and gas and the incidence of iatrogenic hiatus were significantly lower in the ranibizumab group than the operation group （P<0.05）. After treatment， visual acuity， intraocular pressure and macular foveal retinal thickness in both groups were significantly improved， and furthermore all indexes were significantly better and the incidence of postoperative complications was significantly lower in the ranibizumab group than the operation group （all P<0.05）. Conclusion： Preoperative treatment with ranibizumab for PDR patients undergoing vitrectomy can significantly improve the surgical effect and iatrogenic injury during the operation， reduce the occurrence of postoperative complications and are safe and effective.

KEy wORDS proliferative diabetic retinopathy； 23G minimally invasive vitrectomy； ranibizumab

增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy， PDR）是一種常見的糖尿病性微血管病變導(dǎo)致的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活。手術(shù)是PDR的重要治療手段，但大量新生血管的存在給手術(shù)帶來諸多風(fēng)險(xiǎn)。本研究將血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）抑制劑雷珠單抗應(yīng)用于擇期進(jìn)行玻璃體切除術(shù)的PDR患者中，旨在探討術(shù)前應(yīng)用雷珠單抗在PDR玻璃體切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為PDR患者治療方案的制定提供更多依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2018年5月—2020年5月在我院進(jìn)行擇期玻璃體切除術(shù)且術(shù)前接受雷珠單抗治療的83例（83眼）PDR患者作為雷珠單抗組，患者玻璃體出血3個(gè)月以上或反復(fù)出血；黃斑區(qū)有大量視網(wǎng)膜前出血；玻璃體出血伴或不伴局部視網(wǎng)膜脫離；牽引性視網(wǎng)膜脫離或孔源性視網(wǎng)膜脫離可累及黃斑區(qū)。將同期在我院進(jìn)行擇期玻璃體切除術(shù)且術(shù)前未接受雷珠單抗治療的67例（67眼）PDR患者作為單純手術(shù)組。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為2型糖尿病及PDR（經(jīng)眼底鏡、血管造影等檢查確診），糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）》[1]，PDR診斷標(biāo)準(zhǔn)參照糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(shí)[2]、我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）[3]；均有手術(shù)指證，術(shù)前血糖、血壓控制良好；均為單眼患者；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重要臟器功能不全或器質(zhì)性疾病者；合并其他眼底病變及眼科疾病患者；高度近視患者；視網(wǎng)膜脫離患者；合并麻醉及手術(shù)禁忌證者；有眼科手術(shù)史者；免疫系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者；手術(shù)不耐受者；認(rèn)知障礙及精神疾病患者；有玻璃體腔藥物注射史者；入組前一個(gè)月接受對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響治療者；妊娠及哺乳期女性；不能配合完成研究者。

1.2 方法

單純手術(shù)組患者采用23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療，所有患者術(shù)前3 h進(jìn)行充分散瞳，采用3 mL 2.00%利多卡因（鄭州遂成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）+ 2 mL 0.75%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行球后麻醉，可視患者具體情況進(jìn)行強(qiáng)化麻醉。麻醉成功后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，剝除纖維血管膜，切除視網(wǎng)膜前增生纖維，依據(jù)患者視網(wǎng)膜具體情況進(jìn)行眼內(nèi)激光光凝或鞏膜外冷凍封閉裂孔。檢查切口，如發(fā)現(xiàn)切口滲漏，需采用8-0線進(jìn)行切口縫合。

雷珠單抗組采用術(shù)前雷珠單抗處理+23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療，術(shù)前3～5 d表面麻醉下向玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗玻璃體腔注射0.5 mg雷珠單抗（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)）單次注射。之后接受23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療，手術(shù)方法與單純手術(shù)組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，對(duì)兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、電凝例數(shù)、硅油、氣體填充發(fā)生率及醫(yī)源性裂孔發(fā)生率）、手術(shù)效果（視力、眼壓、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

雷珠單抗組手術(shù)時(shí)間，電凝例數(shù)，硅油、氣體填充率及醫(yī)源性裂孔發(fā)生率均顯著少于單純手術(shù)組（P<0.05，表2）。

2.2 手術(shù)效果比較

術(shù)前兩組視力、眼壓及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較差異不顯著（P>0.05）。經(jīng)治療兩組上述指標(biāo)均得到顯著改善（P<0.05），且治療后雷珠單抗組各指標(biāo)均顯著優(yōu)于單純手術(shù)組（P<0.05，表3）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

雷珠單抗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單純手術(shù)組（P<0.05，表4）。

3 討論

我國(guó)人民生活方式的多樣化和生活水平的不斷提升，糖尿病患者逐年增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨

著疾病發(fā)展，機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，常會(huì)累及其他組織器官，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因之一。PDR是一種常見的糖尿病性微血管病變導(dǎo)致的糖尿病并發(fā)癥，隨著PDR病情發(fā)展可能導(dǎo)致患者失明，需積極治療。

PDR臨床多采用玻璃體切除術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中需對(duì)玻璃體進(jìn)行切割的同時(shí)還需剝除增殖膜。PDR患者視網(wǎng)膜血供逐漸減少會(huì)導(dǎo)致大量VEGF表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致眼底異常新生血管形成，而這些新生血管又和正常視網(wǎng)膜之間粘連緊密，剝離過程中很容易造成醫(yī)源性損傷，且容易引發(fā)出血，不僅增加手術(shù)難度、影響手術(shù)效果，同時(shí)也增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-6]；因此，有效抑制新生血管出血是保障手術(shù)進(jìn)行的關(guān)鍵。隨著對(duì)PDR發(fā)病機(jī)制的深入研究，VEGF因其在新生血管生成中的作用備受研究者重視。研究者已經(jīng)證實(shí)可通過抑制VEGF活性抑制新生血管生成來促進(jìn)新生血管膜收縮，降低手術(shù)難度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升預(yù)后[7-8]。

本研究對(duì)擇期進(jìn)行23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療的PDR患者術(shù)前采用雷珠單抗處理，結(jié)果顯示：雷珠單抗組手術(shù)時(shí)間、電凝例數(shù)、硅油、氣體填充率及醫(yī)源性裂孔發(fā)生率、視力、眼壓、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率各指標(biāo)均顯著優(yōu)于單純手術(shù)組（P<0.05）。分析原因?yàn)榛謴?fù)期眼底新生血管的存在易引起玻璃體腔再次出血因此，在PPV術(shù)前減少眼底新生血管的數(shù)量及其破裂出血量，是降低術(shù)后出血并發(fā)癥的重要舉措。雷珠單抗是一種VEGF抑制劑，可有效抑制新生血管的生長(zhǎng)，進(jìn)而對(duì)纖維血管膜與視網(wǎng)膜間的粘連起到一定的松動(dòng)作用，術(shù)中更好剝離，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度，為手術(shù)提供更清晰的術(shù)野；此外，雷珠單抗還可有效降低組織水腫和血管滲漏的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[9-10]。

綜上所述，對(duì)擇期進(jìn)行玻璃體切除術(shù)治療的PDR患者術(shù)前采用雷珠單抗處理可顯著提升手術(shù)效果及術(shù)中醫(yī)源性損傷，同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效。但本研究所選樣本量較小，因此，后續(xù)仍需對(duì)大樣本隨訪結(jié)果進(jìn)行分析以明確術(shù)前應(yīng)用雷珠單抗聯(lián)合23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療PDR的療效和安全性，為該治療方案在臨床推廣提供更多依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中國(guó)糖尿病雜志， 2012， 20（1）： 81-117.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)視網(wǎng)膜病變學(xué)組. 糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(shí)[J]. 中華糖尿病雜志， 2018， 10（4）： 241-247.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組. 我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）[J]. 中華眼科雜志， 2014， 50（11）： 851-865.

[4] 宋華. 20G和25G玻璃體切割術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變療效對(duì)比研究[J]. 臨床研究， 2020， 28（10）： 83-85.

[5] 馮燕兵， 祝晨婷， 和艷艷， 等. 增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)后玻璃體再積血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華眼底病雜志， 2020， 36（2）： 99-104.

[6] 陳珺， 詹邶， 王勇， 等. 玻璃體切除術(shù)前應(yīng)用雷珠單抗治療增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察[J]. 臨床眼科雜志， 2020， 28（4）： 312-315.

[7] Zhao XY， Xia S， Chen YX. Antivascular endothelial growth factoragents pretreatment before vitrectomy for complicated proliferative diabetic retinopathy： a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Br J Ophthalmol， 2018， 102（8）： 1077-1085.

[8] 羅文， 明媚. 雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切割術(shù)對(duì)PDR患者血清VEGF-A和SDF-1表達(dá)的影響[J]. 國(guó)際眼科雜志， 2019， 19（3）： 438-441.

[9] 劉志濤， 劉剛. 雷珠單抗聯(lián)合激光治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床， 2020， 20（9）： 55-56.

[10] 周學(xué)義， 李一鳴， 王美菊， 等. 25+微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J]. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)， 2017， 31（4）： 87-89.