姚木子，祁 冬，姚傳順，喬曉春，胡淑敏，王 鵬

(蚌埠市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽 蚌埠 233000)

CT血管成像(CTA)是在CT掃描基礎(chǔ)上實施的一種增強掃描方式，通過將對比劑注入患者靜脈可將血管組織和結(jié)構(gòu)進行清晰的顯示，通過對獲得的圖像進行三維重建，將皮膚、肌肉、骨骼等影響臨床檢查的結(jié)構(gòu)進行去除，從而清晰的顯示三維血管結(jié)構(gòu)及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)提升血管類疾病的檢出效果[1]。目前CTA檢查已在各種頭頸部、中樞神經(jīng)以及心臟大血管疾病、外周性血管疾病中廣泛應(yīng)用，均取得了較好的臨床應(yīng)用價值[2]。本研究為明確CTA在頭頸CTA檢查中對頸動脈斑塊性質(zhì)及管腔狹窄程度檢測的應(yīng)用價值，對60例缺血性腦血管疾病患者進行臨床分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取60例蚌埠市第一人民醫(yī)院2019年4月～2020年4月收治的缺血性腦病患者作為研究對象，分別對患者實施頸部血管彩超、256排螺旋CT頭頸動脈血管成像(CTA)及數(shù)字血管造影(DSA)檢查。入選患者中男40例，女20例，年齡45～83歲，平均(62.21±4.63)歲，臨床癥狀以頭暈、頭痛、肢體無力為主。排除標(biāo)準(zhǔn): 甲亢、 哮喘、碘對比劑過敏及嚴(yán)重肝腎功能不全者；納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者符合《中國缺血性腦卒中診治指南2018》[3]版中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者檢查前均簽署檢查知情同意書。

1.2方法

1.2.1CTA檢查：檢查儀器采用美國GE公司256排Revolution CT。主要掃描參數(shù)：掃描野Large Body,顯示野25 cm，管電壓100 kV，管電流采用Smart mA，調(diào)節(jié)范圍100～500 mA；掃描類型螺旋掃描，轉(zhuǎn)速0.28 s/轉(zhuǎn)，探測器Z軸覆蓋范圍80 mm，螺距0.992∶1，層厚2.5 mm，重建層厚0.625 mm，重建類型標(biāo)準(zhǔn)重建，掃描方向自足側(cè)至頭側(cè)，范圍自主動脈弓至頭頂，掃描時雙側(cè)手臂自然置于身體兩旁。將ROI置于主動脈弓處，觸發(fā)閾值100 Hu，監(jiān)測延遲時間8s，觸發(fā)延遲3.5 s啟動掃描。采用雙筒高壓注射器，對比劑用量1.0～1.5 ml/kg，流速5.0ml/s，對比劑注射結(jié)束以相同的流速注射30 ml生理鹽水。

1.2.2彩超檢查:檢查儀器為飛利浦公司生產(chǎn)的彩超診斷儀HD11XE，寬頻探頭，將探頭頻率設(shè)置為8～11 MHz；指導(dǎo)患者保持仰臥位，頸部血管充分暴露后對患者頸部總動脈、分支動脈、頸內(nèi)動脈情況進行探查，測量頸部血管狹窄程度及動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)。

1.2.3DSA檢查:患者檢查前禁食4～6 h，采用西門子 FD20 800 mA,懸吊式大型數(shù)字減影血管造影X線機，實時采集速度為15～20幀/s；經(jīng)股動脈插管，導(dǎo)絲緩慢向上行進至主動脈弓處，使用單筒高壓注射器，注射碘濃度為320 mgI/ml碘佛醇對比劑，流率5.0～8.0 ml/s,30～50 ml/次，于主動脈弓處行雙側(cè)頸動脈造影，多角度旋轉(zhuǎn)頸動脈血管，選擇病灶顯示最佳體位采集圖像。

1.3圖像處理與評價:將頸動脈CTA重建薄層數(shù)據(jù)傳至AW4.7工作站，采用Carotids Analysis軟件包進行三維后處理分析，三維后處理包括多平面重建(MPR-1)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)[4～5]。計算狹窄程度=(1-管腔最狹窄處直徑/管腔狹窄近、遠(yuǎn)端管腔平均直徑)×100%，將頸動脈狹窄程度分為4級：①輕微狹窄： 0%～29%；②輕度狹窄：30%～49%；③中度狹窄：50%～69%；④重度狹窄：70%～99%；閉塞：100%。根據(jù)超聲的回聲強度將斑塊分為[6]：①脂質(zhì)斑塊：均勻低回聲影；②纖維斑塊：回聲呈等回聲影；③鈣化斑塊：回聲呈強回聲或伴聲影；④混合斑塊：回聲強弱不均勻。根據(jù)CT值大小將斑塊分為[7]:①脂質(zhì)斑塊：CT值<50HU;②纖維斑塊：CT值為50HU～130HU;③鈣化斑塊：CT值>130HU；④混合斑塊：管壁不規(guī)則增厚，同時存在管壁鈣化。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:使用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用Kappa檢驗評價兩種檢查結(jié)果的一致性，0.8≤Kappa<1.0時認(rèn)為兩者一致性較好；0.41≤Kappa<0.8時認(rèn)為兩者一致性一般；Kappa<0.4時認(rèn)為兩者一致性較差。

2 結(jié)果

2.1CTA與彩超檢查管腔狹窄程度結(jié)果比較:總檢查例數(shù)60例，共檢測血管數(shù)目136個，其中CTA 診斷頸動脈輕微、輕度及中度狹窄數(shù)目分別為47(34.56%)、38(27.94%)及33(24.26%)，均高于彩超且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對重度狹窄及完全閉塞的檢出結(jié)果與彩超相當(dāng)，分別為11(8.09%)、4(2.94%)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 CTA與彩超檢測頸動脈血管狹窄程度結(jié)果比較[例(%)]

2.2CTA與彩超檢測斑塊性質(zhì)結(jié)果比較：CTA與彩超均檢測出122處粥樣硬化性斑塊，其中二者在纖維斑塊及鈣化斑塊檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CTA在脂質(zhì)斑塊及混合性斑塊檢出率分別為40.98%、33.61%均高于彩超，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 CTA與彩超檢測斑塊性質(zhì)結(jié)果比較[例(%)]

2.3CTA與彩超診斷效能結(jié)果比較：彩超診斷頸部血管疾病的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為92.00%、80.00%、90.00%；CTA診斷頸部血管疾病的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為74.00%、60.00%、71.67%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。彩超診斷頸部血管疾病結(jié)果與DSA診斷結(jié)果一致性一般(Kappa=0.422)，CTA診斷頸部血管疾病結(jié)果與DSA診斷結(jié)果一致性較好(Kappa=0.816)。見表3。

表3 兩種檢查方式診斷效能結(jié)果對比

3 討論

腦梗死患者發(fā)病的主要原因是粥樣硬化斑塊引起血管管腔狹窄，引起缺血腦組織局限性壞死， 若斑塊出現(xiàn)脫落將會加重病情發(fā)展。因此, 對于腦梗死疾患 早發(fā)現(xiàn)、早治療為挽救患者的生命具有重要的意義[8]。一般血管壁斑塊主要包括脂質(zhì)斑塊、纖維性斑塊、鈣化斑塊及混合型斑塊， 一般傳統(tǒng)的檢查對斑塊檢測特異性及敏感性不高，易漏診或誤診，致使患者不能得到及時有效治療，延誤病情。而CTA 檢查可以清晰顯示管腔狹窄程度，并能準(zhǔn)確評估斑塊性質(zhì)、大小及位置關(guān)系，為臨床治療方案選擇提供依據(jù)[9]。

目前臨床頸動脈血管檢查主要依靠彩超、MR血管成像(MRA)、CTA及DSA，其中DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是DSA檢查費用昂貴、時間長，并且有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險使得DSA難以在臨床普及應(yīng)用。彩超對于診斷頸動脈血管疾病因其價格低廉、重復(fù)性好等特點常常受臨床醫(yī)師青睞，但是該項檢查受到操作者技術(shù)要求、頭頸部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的影響較大，準(zhǔn)確性不高[10]。而MRA密度分辨率較低，對患者要求較高，對于幽閉恐懼癥及金屬植入物患者無法檢查，而且對于血管病變與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系及鈣化斑塊的顯示效果欠佳，此外頭頸部MRA易受到血液流動偽影干擾而影響診斷[11]。隨著CT設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，其密度分辨率及空間分辨率都得到了很大的提高，且具備強大的三維后處理功能，能夠?qū)⒀芡ㄟ^三維圖像模式清晰顯示出來，且可進行任意方位旋轉(zhuǎn)展示血管病變的位置、形態(tài)等具有獨特的優(yōu)勢，其中曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)及容積再現(xiàn)(VR)重建圖像可以把管腔狹窄的部位、程度精確的顯現(xiàn)出來，最大密度投影(MIP) 可以準(zhǔn) 確顯示血管壁和管腔的密度，能夠準(zhǔn)確判定斑塊的性質(zhì)有利于臨床選擇個性化的治療方案[12～13]。

本研究結(jié)果顯示，總檢查例數(shù)60例，CTA 診斷頸動脈輕微狹窄47處、輕度狹窄38處、中度狹窄33處、重度狹窄11處及閉塞4處，彩超診斷脈輕微狹窄29處、輕度狹窄17處、中度狹窄18處、重度狹窄7處及閉塞3處，其中兩種檢查方式在診斷輕微狹窄、輕度狹窄及中度狹窄差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在診斷重度及閉塞差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在斑塊性質(zhì)檢測方面，CTA檢測纖維斑塊27處、脂質(zhì)斑塊25處、鈣化斑塊53處及混合性斑塊45處，彩超檢測纖維斑塊及脂質(zhì)斑塊數(shù)目與CTA相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而鈣化斑塊及混合斑塊較CTA較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在診斷效能方面，CTA診斷頭頸部血管疾病的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為74.00%、60.00%、71.67%， 彩超診斷頸部血管疾病的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為92.00%、80.00%、90.00%；兩種檢查方式的診斷效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在診斷結(jié)果一致性方面，彩超與DSA診斷結(jié)果一致性一般(Kappa=0.422)，而CTA與DSA診斷結(jié)果一致性較好(Kappa=0.816)，與涂波等學(xué)者[14]研究結(jié)果相符。

綜上所述，應(yīng)用頭頸部CTA診斷頸部動脈血管管腔狹窄程度、區(qū)分斑塊性質(zhì)及診斷效能方面均優(yōu)于彩超，臨床應(yīng)用價值更高，值得推廣使用。