張圣飛，張 亮，楊建東，張志強，蔡 俊，陶玉平，馮新民

(蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001)

頸椎病可以導(dǎo)致頸部脊髓或神經(jīng)根功能障礙，對于伴有嚴(yán)重神經(jīng)壓迫且有明顯癥狀的患者，保守治療往往無效，手術(shù)減壓是其主要治療手段。頸椎后入路手術(shù)是多節(jié)段脊髓型頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，可以擴大椎管容積，達到神經(jīng)減壓的目的，目前技術(shù)成熟、應(yīng)用廣泛[1]。該術(shù)式以椎板切除減壓為主，安全高效地切除椎板是手術(shù)的關(guān)鍵。以往使用高速磨鉆、槍式椎板鉗、咬骨鉗切除椎板，也能夠取得較好的效果[2]。但槍式椎板鉗、咬骨鉗效率低下，高速磨鉆手柄不易把持，磨頭易打滑，使用不當(dāng)極易造成周圍軟組織卷刮損傷，尤其是神經(jīng)組織及硬脊膜損傷的可能性，因此手術(shù)風(fēng)險較高，對術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高。超聲骨刀是一種新型的骨切割工具，刀頭以超聲頻率對骨組織進行切割，選擇性切割骨組織、對周圍軟組織無切割無卷刮而且產(chǎn)熱少，因此可以減少對周圍神經(jīng)、血管等重要組織的損傷，同時可以邊切割邊止血，以減少術(shù)中出血和術(shù)后引流[3]。而且超聲骨刀操作控制性好，降低了手術(shù)者的操作難度及勞動強度[4-5]。本研究進一步探討超聲骨刀在頸椎后入路椎板切除減壓手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年1月～2020年6月我院脊柱外科行頸椎病后入路椎管減壓手術(shù)患者，共50例頸椎后入路手術(shù)患者納入本研究，應(yīng)用超聲骨刀減壓患者(A組)28例，其中行單開門椎管擴大成形組 12例(A1組)，行全椎板切除減壓內(nèi)固定組 16例(A2組)；應(yīng)用高速磨鉆減壓患者(B組)22例，其中行單開門椎管擴大成形組 9例(B1組)，行全椎板切除減壓內(nèi)固定組 13例(B2組)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意?；颊叩囊话阗Y料，見表1，各組患者之間的性別比、年齡、椎板切除節(jié)段數(shù)目和術(shù)前JOA評分比較，差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 患者一般情況

1.2手術(shù)方法：術(shù)前根據(jù)患者病變范圍，確定椎板切除減壓及固定的節(jié)段。

A組患者應(yīng)用超聲骨刀切割椎板，A1組行單開門椎管擴大成形，門軸側(cè)以超聲骨刀“V”形切割并去除外層椎板，開門側(cè)以超聲骨刀切斷全層椎板，然后將椎板以門軸側(cè)為鉸鏈掀開，微型板固定；A2組行全椎板切除減壓內(nèi)固定，以超聲骨刀切斷雙側(cè)全層椎板，然后小心將椎管后壁整體如同“揭蓋”一樣去除。按預(yù)開口置人側(cè)塊鏍釘固定，雙側(cè)小關(guān)節(jié)突間植骨。沖洗止血，放置引流管，縫合切口。

B組患者使用高速磨鉆切割椎板，B1組行單開門椎管擴大成形，門軸側(cè)以高速磨鉆磨除椎板外層皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨。開門側(cè)使用高速磨鉆磨除椎板外層皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨后，槍式椎板鉗咬除內(nèi)層皮質(zhì)骨，然后將椎板以門軸側(cè)為鉸鏈掀開，微型板固定；B2組行全椎板切除減壓內(nèi)固定，使用高速磨鉆磨除雙側(cè)椎板外層皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨后，槍式椎板鉗咬除內(nèi)層皮質(zhì)骨，然后小心將椎管后壁整體如同“揭蓋”一樣去除。按預(yù)開口置人側(cè)塊鏍釘固定，雙側(cè)小關(guān)節(jié)突間植骨。沖洗止血，放置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)：觀察并記錄患者切除椎板節(jié)段數(shù)目、切除椎板所需時間、術(shù)中總出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中有無硬脊膜破裂、有無脊髓損傷和神經(jīng)根損傷、術(shù)后有無腦脊液漏以及術(shù)前術(shù)后JOA評分。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，均未出現(xiàn)脊髓損傷、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有組患者術(shù)后JOA評分較術(shù)前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，各組之間術(shù)后JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。高速磨鉆組出現(xiàn)3例硬脊膜撕裂，超聲骨刀組出現(xiàn)1例硬脊膜撕裂，術(shù)后均出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后第2天拔除引流管后均自行愈合。

A1組較B1組、A2組較B2組患者在手術(shù)總時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A1組單節(jié)段椎板平均切除時間是(2.08±0.56)min，低于B1組(3.39±0.70)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A2組單節(jié)段椎板平均切除時間是(2.34±0.75)min，低于B2組(3.85±0.83)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

雖然A1組較B1組、A2組較B2組患者術(shù)中總失血量比較，差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是A1組較B1組、A2組較B2組患者術(shù)后引流量均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者術(shù)后情況比較

典型病例介紹：患者趙某，女，53歲，因“頸痛伴右上肢麻痛乏力數(shù)年加重10 d”入院。?？撇轶w：頸后部棘突和棘突旁壓痛，頸椎活動受限，雙上肢肌張力稍高，右上肢肩關(guān)節(jié)及以遠感覺減退，右肱二頭肌、肱三頭肌肌力以及右手握力4級，左上肢肌力感覺尚好，雙下肢肌力稍下降4+級，右側(cè)Hoffman征陽性，雙側(cè)Babinski征未引出。CT、MRI及術(shù)后X線見圖1～3。

圖1 CT提示多節(jié)段頸椎間盤突出伴椎管狹窄

圖2 MRI提示多節(jié)段頸椎間盤突出脊髓受壓變性

圖3 術(shù)后X線是頸椎序列尚好內(nèi)固定在位

3 討論

頸椎后入路手術(shù)方式有全椎板切除減壓、單開門或雙開門椎管擴大成形術(shù)，均可使頸部脊髓向后漂移，避免壓迫，達到間接減壓的效果，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件[6]。相比頸椎前入路手術(shù)，后入路手術(shù)具有操作相對安全、簡單、減壓節(jié)段長、減壓范圍廣泛、并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時手術(shù)視野開闊，降低了損傷脊髓的風(fēng)險。

頸椎后入路手術(shù)以椎板切除減壓為主，以往使用高速磨鉆、槍式椎板鉗、咬骨鉗切除椎板，也能夠取得較好的效果。高速磨鉆具有強大的骨組織切割力，能快速磨除骨組織，提高手術(shù)效率，但操作帶來的振動損傷脊髓的風(fēng)險高，且高速磨鉆截骨規(guī)則性差、骨碎屑多。頸椎手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓和神經(jīng)根損傷，高速磨鉆可能卷刮周圍軟組織及損傷硬脊膜，甚至直接損傷脊髓，產(chǎn)生的高熱也可能灼傷脊髓及神經(jīng)根[7]；另外高速磨鉆對手柄的反作用力較大，手柄不易把持，鉆頭易出現(xiàn)打滑現(xiàn)象，容易引起神經(jīng)、血管、硬膜等損傷，手術(shù)風(fēng)險較高[8]，因此對術(shù)者操作技術(shù)要求高；使用高速磨鉆后切骨面出血較多，不利于術(shù)后恢復(fù)。這些不足限制了高速磨鉆在頸椎后路手術(shù)中的應(yīng)用。

超聲骨刀是一種新型的骨切割器械,刀頭以適當(dāng)?shù)某曨l率及振幅進行振動，將骨組織破碎為極小微粒，發(fā)揮切骨作用[9]。超聲骨刀組織選擇性強，選擇性切割骨組織，由于軟組織的彈性遠超骨性組織，超聲骨刀產(chǎn)生的能量絕大部分被骨組織吸收，從而軟組織能夠耐受超聲骨刀的振動而不至于產(chǎn)生損傷，因此對周圍血管、神經(jīng)組織切割力極低[12-13]，這就為超聲骨刀提供安全的操作空間；另外超聲骨刀截骨精度高[10-11]，截骨斷端較整齊，產(chǎn)生的骨碎片極小，且有多種形狀的刀頭選擇，應(yīng)用于不同的解剖部位以達到不同的截骨效果，有利于進行精細(xì)操作；超聲骨刀對手柄的反作用力較小，刀柄易把控，手術(shù)操作更為方便，超聲骨刀保持微小振幅的縱向切割，操作過程中的位移及沖擊力都較小，刀頭往復(fù)式運動，避免了周圍軟組織纏繞或撕裂，相比傳統(tǒng)方法應(yīng)用槍式椎板咬骨鉗和高速磨鉆減壓，降低了損傷硬膜或脊髓的風(fēng)險；超聲骨刀產(chǎn)熱較低，超聲骨刀在工作時自行在刀頭周圍噴灑水霧，從而降低溫度；超聲骨刀可以明顯減少出血，超聲骨刀的空化效應(yīng)可以做到邊切割邊止血，另外超聲骨刀的機械效應(yīng)，對血管干擾較小，從而減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。同時出血減少，便于保持術(shù)野清晰，同時減少止血時間，減少手術(shù)時間。雖然本研究發(fā)現(xiàn)超聲骨刀組較高速磨鉆組在手術(shù)總時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是從數(shù)據(jù)上看超聲骨刀組手術(shù)總時間略低于高速磨鉆組，考慮可能與頸椎后路手術(shù)本身使用超聲骨刀或者高速磨鉆時間僅占總手術(shù)時間的一小部分有關(guān)。超聲骨刀組單節(jié)段椎板平均截骨時間明顯低于高速磨鉆組，無論是單開門椎管擴大成形組還是全椎板切除減壓內(nèi)固定組，因此，在進行頸椎后路截骨操作時，超聲骨刀的切骨效率明顯高于高速磨鉆[12-14]。由于無法精準(zhǔn)統(tǒng)計截骨時間段失血量，因此本研究統(tǒng)計手術(shù)中總失血量，本研究發(fā)現(xiàn)超聲骨刀組較高速磨鉆組術(shù)中失血總量比較，差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮截骨時間較短，出血量不多，而手術(shù)其他操作時有更多失血，但是超聲骨刀組較高速磨鉆組患者術(shù)后引流量明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，考慮高速磨鉆組截骨面滲血較多，而超聲骨刀的空化效應(yīng)可以做到邊切割邊止血。

頸椎后路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥并不少見，本研究各組病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，高速磨鉆組出現(xiàn)3例硬膜撕裂，超聲骨刀組出現(xiàn)1例硬脊膜撕裂，且該病例是初期使用超聲骨刀的患者，后期再未發(fā)生與超聲骨刀直接相關(guān)的硬脊膜損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲骨刀組患者平均一個椎板截骨時間明顯低于高速磨鉆組。另外，使用超聲骨刀組患者的術(shù)后引流量明顯少于高速磨鉆組，因此留置引流管的時間更短。這些特點有利于患者術(shù)后更早地進行康復(fù)鍛煉，術(shù)后JOA評分均較術(shù)前明顯改善，與高速磨鉆無明顯差異，體現(xiàn)了超聲骨刀良好安全性及有效性。

雖然超聲骨刀具有較高的安全性但也不是絕對安全的,手術(shù)過程中仍需謹(jǐn)慎操作。 既然超聲骨刀的工作原理是高頻振動，那么在工作過程中也會產(chǎn)熱。筆者研究發(fā)現(xiàn)，超聲骨刀的骨切割斷面呈現(xiàn)焦黃色，這就證實了超聲骨刀在局部產(chǎn)生了高溫，如不及時降溫也可能會灼傷硬脊膜和神經(jīng)；個別銳利的刀頭也可能刮傷硬膜；另外應(yīng)用超聲骨刀刀頭損耗率較高,使用成本高。根據(jù)筆者的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，在使用超聲骨刀時應(yīng)注意：①采用逐層遞進式切割方法，越接近椎管，越需仔細(xì)操作，避免造成硬脊膜和脊髓損傷；②堅持應(yīng)用冷切割模式，避免產(chǎn)熱造成脊髓、神經(jīng)根及硬脊膜損傷,同時可以保護刀頭；③保持刀頭持續(xù)移動，避免刀頭在同一部位長時間停留，避免局部組織過熱，從而降低硬脊膜及神經(jīng)損傷可能；④使用時要雙手把持，保持一手加力操縱超聲骨刀的移動,另一手保持向上提起的力量，防止用力過大切割過深,避免超聲骨刀對硬脊膜和神經(jīng)的直接損傷；⑤力度要適當(dāng)，否則會影響刀頭的正常振動，降低切骨效率，同時增加了周圍組織熱損傷的風(fēng)險；⑥根據(jù)不同的目的選擇不同直徑和形狀的刀頭；⑦發(fā)現(xiàn)硬膜撕裂后應(yīng)立即停止操作，避免進一步損傷脊髓，同時仔細(xì)封閉硬膜。

綜上所述，超聲骨刀在頸椎后入路椎板切除減壓手術(shù)中安全且高效，可以節(jié)省椎板切除時間、減少出血、減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，同時能夠減輕手術(shù)者勞動強度，在脊柱外科手術(shù)中將會有更廣泛的應(yīng)用價值。