胡業(yè)華 馮欣欣 董 萍 李文雯 王 超 呂杭州

(華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院康復(fù)科，河北 邢臺(tái) 054000)

臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是臨床上引起腰腿痛的常見(jiàn)病因之一，其臨床表現(xiàn)為腰臀部彌漫性疼痛、感覺(jué)異常，疼痛向臀部、大腿后外側(cè)放射[1]。減張減壓是治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的關(guān)鍵[2]。研究表明，推拿可消除腰背筋膜張力及椎后關(guān)節(jié)紊亂，梅花針叩刺可有效改善軟組織張力，拔罐具有明顯的物理減壓作用[3]。本研究采用推拿聯(lián)合梅花針叩刺拔罐放血治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征30例，并與神經(jīng)阻滯治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月—2020年12月華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院康復(fù)科門診(34例)和河北省眼科醫(yī)院針灸康復(fù)科門診(26例)60例臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者，按照就診順序分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡25～48歲，平均(34.18±1.23)歲；病程0.5～9 d，平均(3.18±0.53) d；左側(cè)14例，右側(cè)16例。對(duì)照組30例,男16 例，女14例；年齡26～47歲，平均(33.91±1.30)歲；病程0.5～8 d，平均(3.23±0.70) d；左側(cè)15例，右側(cè)15例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《神經(jīng)病學(xué)》[4]，有腰臀部閃挫扭傷史或慢性勞損；一側(cè)腰臀部持續(xù)疼痛，呈刺痛、痠脹痛、刀割樣痛或撕裂樣疼痛，可放射至大腿后側(cè)，但一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)；患者起坐困難，腰部側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加重；髂嵴中點(diǎn)及其附近有明顯壓痛點(diǎn)，部分患者可觸及條索或結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷參照《神經(jīng)卡壓綜合征針刀整體松解治療與康復(fù)》[5]，證見(jiàn)腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，患者俯仰不便，不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌黯紫，或有瘀斑，脈澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單側(cè)；年齡18～50歲，性別不限；參加研究前1周內(nèi)未行推拿正骨、痛點(diǎn)刺絡(luò)放血、神經(jīng)阻滯等影響本研究結(jié)果的治療；發(fā)病時(shí)間在2周以內(nèi)；所有患者均自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、棘間韌帶損傷等其他腰部疾患者；血友病、長(zhǎng)期抗凝治療等凝血功能障礙者；合并有針刺刺激可加重其病情的嚴(yán)重高血壓、冠心病等內(nèi)科疾病者；放血局部皮膚破潰者；因疼痛、恐懼等原因不能配合完成治療者；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；其他不適合本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予推拿聯(lián)合叩刺拔罐放血療法。①推拿治療。患者俯臥位，醫(yī)者立于患者患側(cè)，自上而下掌揉腰臀部及患側(cè)下肢后外側(cè)，約5 min，手法輕柔深透，以放松緊張痙攣的腰背筋膜及深層肌肉。然后用掌根或肘按揉患側(cè)骶棘肌、第3腰椎橫突及臀部肌肉，約5 min；拇指點(diǎn)按腎俞、大腸俞、環(huán)跳穴，約3 min，以舒經(jīng)通絡(luò)，緩急止痛；拇指彈撥患側(cè)髂嵴處的痛點(diǎn)或“筋結(jié)”，彈撥方向垂直于痛點(diǎn)或“筋結(jié)”長(zhǎng)軸，力度以患者耐受為度，彈撥3～5次。接著行腰臀部及患側(cè)下肢長(zhǎng)推法，方向由上而下，理順筋膜。最后斜扳整復(fù)，囑患者健側(cè)臥位，患側(cè)下肢在上，屈膝屈髖90°，健側(cè)下肢在下，自然伸直，醫(yī)者立于患者腹側(cè)，一手固定患者患側(cè)肩前部，另一手肘關(guān)節(jié)自然屈曲，肘內(nèi)側(cè)固定患者患側(cè)髖外上部，醫(yī)者固定患肩的手向患者背部方向發(fā)力，固定患髖的肘關(guān)節(jié)相反方向發(fā)力使腰椎旋轉(zhuǎn)。當(dāng)患者腰椎旋轉(zhuǎn)到極限位時(shí)，醫(yī)者再給以一短而輕巧的閃動(dòng)力，常聽(tīng)到關(guān)節(jié)彈響聲或感到關(guān)節(jié)移位。操作完畢后，囑患者平臥2～3 min。②叩刺拔罐放血治療。患者取俯臥位，充分暴露腰臀部，取髂嵴最高點(diǎn)附近的痛點(diǎn)或“筋結(jié)”，以此為中心，半徑1 cm的圓形區(qū)域內(nèi)局部皮膚常規(guī)75%酒精消毒。用一次性單頭梅花針[蘇州華佗醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2271146號(hào)]先輕叩刺干脫脂棉球，檢查針尖是否有倒刺或損壞。檢查無(wú)誤后，針尖對(duì)準(zhǔn)痛點(diǎn)或“筋結(jié)”，垂直叩刺，頻率為80～100次/min，初始時(shí)刺激宜輕，使患者感輕度疼痛即可，待患者耐受后，加大刺激量，使皮膚出血形成綠豆大小血珠，疼痛程度以患者耐受為度。叩刺時(shí)由中心向周圍叩刺，叩刺范圍為以痛點(diǎn)或“筋結(jié)”為中心的半徑約0.5 cm的圓形區(qū)域，叩刺時(shí)間約2 min。叩刺后立即在叩刺區(qū)域采用閃火法拔罐，罐口完全覆蓋叩刺區(qū)域，留罐10～15 min，放血約5～8 mL。起罐后，用消毒干棉球?qū)⒕植坎潦酶蓛簦叛课?4 h內(nèi)避免沾水。3 d 1次，3次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3.2 對(duì)照組 予神經(jīng)阻滯療法。患者取俯臥位，充分暴露腰臀部，取髂嵴最高點(diǎn)附近的痛點(diǎn)或“筋結(jié)”，局部皮膚常規(guī)碘酒、酒精消毒，5 mL注射器抽取2%鹽酸利多卡因注射液(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295)2 mL、醋酸曲安奈德注射液(上海通用藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021257)2 mL，混合均勻。術(shù)者雙手消毒后，用左手拇指固定治療點(diǎn)，右手持注射器刺入痛點(diǎn)或“筋結(jié)”中，回抽無(wú)血，將藥物緩慢推入，邊推邊改變針尖方向，使藥物在痛點(diǎn)或“筋結(jié)”內(nèi)充分彌散。注射結(jié)束后，以消毒干棉球覆蓋針孔，膠布固定。治療后，囑患者避免腰部大幅度活動(dòng)，適當(dāng)臥床休息。5 d 1次，2次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[6]評(píng)價(jià)2組患者疼痛情況。用標(biāo)有0～10刻度的標(biāo)尺，0表示無(wú)痛，10代表無(wú)法忍受的疼痛，1～9表示疼痛的不同程度，患者根據(jù)自己主觀疼痛感受在標(biāo)尺中做標(biāo)記，數(shù)值越大，疼痛程度越重。分別于治療前、第1次治療后、治療結(jié)束及治療結(jié)束后2周記錄。②采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)下腰痛評(píng)分量表[7]評(píng)定患者腰部功能。主要包括主觀癥狀、臨床體征和日?；顒?dòng)受限度，分值為0～29分，分值越低說(shuō)明腰部功能障礙越明顯。分別于治療前、第1次治療后、治療結(jié)束及治療結(jié)束后2周記錄。③采用表面肌電圖均方根值(RMS)評(píng)價(jià)患側(cè)椎旁肌功能變化。RMS值越高，腰部肌肉功能活動(dòng)越好。操作方法：患者直立，雙足分開(kāi)與肩同寬。醫(yī)者將表面肌電測(cè)試儀(上海諾誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：NTGMX-216-10401-1.0.0)測(cè)量電極貼于第4腰椎棘突患側(cè)旁開(kāi)4 cm處，電極片與脊柱中線平行，將參考電極貼于測(cè)量電極中點(diǎn)外側(cè)4 cm處。囑患者前屈至不產(chǎn)生疼痛的最大限度，保持10 s，起身直立。將測(cè)試獲得的原始肌電信號(hào)傳至電腦表面肌電信號(hào)(sEMG)數(shù)據(jù)采集分析軟件，得出腰椎屈伸過(guò)程中動(dòng)作患側(cè)椎旁肌RMS。分別于治療前、第1次治療后、治療結(jié)束及治療結(jié)束后2周記錄。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 于治療結(jié)束后評(píng)定。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腰臀部無(wú)疼痛，日?；顒?dòng)功能正常，無(wú)反復(fù)發(fā)作；有效：腰臀部疼痛明顯減輕，腰部劇烈活動(dòng)時(shí)臀部仍有牽扯痛，日?；顒?dòng)受一定影響；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯緩解。有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛VAS比較 見(jiàn)表1。

表1 2組疼痛VAS比較 分，

由表1可見(jiàn)，第1次治療后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且對(duì)照組低于治療組(P<0.05)。治療結(jié)束及治療結(jié)束后2周2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組JOA下腰痛評(píng)分量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組JOA下腰痛評(píng)分量表評(píng)分比較 分，

由表2可見(jiàn)，第1次治療后2組JOA下腰痛評(píng)分量表主觀癥狀、日常活動(dòng)受限評(píng)分及總分均較本組治療前提高(P<0.05)，且對(duì)照組均高于治療組(P<0.05)。治療結(jié)束及治療后2周，2組JOA下腰痛評(píng)分量表主觀癥狀、日常活動(dòng)受限評(píng)分及總分均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.3 2組表面肌電圖RMS比較 見(jiàn)表3。

表3 2組表面肌電圖RMS比較

由表3可見(jiàn)，第1次治療后2組表面肌電圖RMS均較本組治療前提高(P<0.05)，且對(duì)照組高于治療組(P<0.05)。治療結(jié)束及治療結(jié)束后2周表面肌電圖RMS均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組臨床療效比較 見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效比較 例

由表4可見(jiàn)，2組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)，臨床療效相當(dāng)。

3 討論

臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是由于臀上皮神經(jīng)受壓，導(dǎo)致神經(jīng)反射性緊張，從而產(chǎn)生劇烈疼痛及功能障礙的疾病。解剖發(fā)現(xiàn)，臀上皮神經(jīng)主要由第12胸椎～第3腰椎脊神經(jīng)后支的外側(cè)支及第11胸椎和第4腰椎脊神經(jīng)的后外側(cè)支組成[9]。當(dāng)關(guān)節(jié)退變或腰部大幅度活動(dòng)時(shí)，臀上皮神經(jīng)則在循行轉(zhuǎn)折點(diǎn)上受到卡壓，出現(xiàn)張力性損傷[10-11]。髂嵴骨纖維管處是其最易卡壓部位[12-13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征屬“筋出槽”范疇，多由風(fēng)寒濕氣侵襲、跌仆損傷等引起。外邪侵襲或跌仆損傷致氣血凝滯，經(jīng)脈不通，脈絡(luò)拘急牽引而致疼痛。正如《雜病源流犀燭》所述：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也?！鼻濉侵t《醫(yī)宗金鑒》亦記載“瘀血凝結(jié)，腫硬筋翻”。正常狀態(tài)下的筋骨是“筋束骨，骨張筋”的平衡狀態(tài)，當(dāng)這種平衡被打破時(shí)就會(huì)出現(xiàn)“筋出槽”或“骨錯(cuò)縫”或“筋骨同病”的病理狀態(tài)。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》中最早提出了“筋骨并重”的治療理念，“理筋”可降低軟組織張力，改善肌肉攣縮狀態(tài)，同時(shí)也為“正骨”提供了基礎(chǔ)；“正骨”改善了關(guān)節(jié)位置關(guān)系，恢復(fù)了正常力學(xué)關(guān)系，重建了動(dòng)靜態(tài)平衡，使“筋”回復(fù)到正常解剖位置，兩者相輔相成，互為促進(jìn)。本研究在“筋骨并重”思想指導(dǎo)下，將“筋”“骨”看作統(tǒng)一整體，調(diào)筋動(dòng)骨以使骨正筋柔。對(duì)腰背部及臀部的掌揉、肘揉等推拿治療，可充分松解椎旁痙攣的深層肌肉，并改善腰背筋膜張力，緩解對(duì)臀上皮神經(jīng)的卡壓[14]。椎后關(guān)節(jié)紊亂亦是造成臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的原因之一[15]。本研究中的斜扳整復(fù)關(guān)節(jié)可有效改善椎后小關(guān)節(jié)紊亂，解除椎后紊亂關(guān)節(jié)對(duì)神經(jīng)的卡壓。因此，推拿斜扳治療可解除對(duì)臀上皮神經(jīng)的“雙卡”，松解更為徹底，從而達(dá)到“筋骨并治，骨正筋柔”的目的。

梅花針古代又稱“毛刺”“浮刺”“半刺”“揚(yáng)刺”等，屬于淺刺治療、放血療法。放血療法最早見(jiàn)于《五十二病方》，《內(nèi)經(jīng)》闡述了其理論體系和操作方法，具有活血祛瘀、推陳生新的作用。臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征多由“瘀血凝結(jié)”所致，《靈樞·九針十二原》記載：“菀陳則除之”，叩刺放血治療可去除瘀血，恢復(fù)氣血流通，從而“通而不痛”?，F(xiàn)代研究顯示，梅花針叩刺可刺激皮下感受器和血管壁，誘發(fā)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，興奮神經(jīng)，改善循環(huán)[16]，進(jìn)而有利于促進(jìn)由“卡壓”造成的神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)。拔罐治療可在皮下筋膜產(chǎn)生大范圍的負(fù)壓作用，改善筋膜張力[17]，同時(shí)促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，消除炎癥介質(zhì)及神經(jīng)水腫，緩解疼痛[18]。拔罐還可激活局部神經(jīng)調(diào)節(jié)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[19]。

臀上皮神經(jīng)卡壓引起的腰臀部彌漫性疼痛，嚴(yán)重影響腰椎功能。JOA下腰痛評(píng)分量表是評(píng)價(jià)腰椎功能障礙的常用量表，其從主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限等多個(gè)方面評(píng)價(jià)腰椎功能障礙情況。目前，其對(duì)腰椎功能障礙患者康復(fù)與臨床治療療效的評(píng)定價(jià)值已經(jīng)獲得臨床廣泛認(rèn)可[20]。因此，本研究采用JOA下腰痛評(píng)分量表來(lái)評(píng)價(jià)臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者的腰椎功能。受臀上皮神經(jīng)卡壓引起的疼痛的影響，腰部肌肉活動(dòng)可產(chǎn)生不同程度的限制，致使肌肉功能出現(xiàn)退化。而肌肉功能、肌力、肌群協(xié)調(diào)活動(dòng)等病理生理變化可通過(guò)肌電信號(hào)反映[21]。RMS是將表面肌電原始信號(hào)進(jìn)行均方根處理，其數(shù)值變化通?？梢苑从臣∪馐湛s力大小。

本研究結(jié)果顯示，推拿聯(lián)合叩刺放血療法治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的有效率與神經(jīng)阻滯療法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩者療效相似，均可改善肌肉、筋膜的粘連，消除局部無(wú)菌性炎性反應(yīng)[22-23]，從而釋放胸腰筋膜張力，解除對(duì)臀上皮神經(jīng)的卡壓。兩者均嚴(yán)格遵循了“減張減壓”的治療原則，因此起到了相似的治療效果。在鎮(zhèn)痛方面，神經(jīng)阻滯療法即刻鎮(zhèn)痛效果(第1次治療后疼痛VAS評(píng)分)優(yōu)于推拿聯(lián)合叩刺拔罐放血療法(P<0.05)，其效果與藥物作用相關(guān)。利多卡因能松弛肌肉，且有顯著的鎮(zhèn)痛作用；曲安奈德具有抗炎、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的作用，且可阻滯感覺(jué)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。2種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可快速消除神經(jīng)水腫，改善無(wú)菌炎癥，明顯緩解肌肉血管的痙攣和疼痛[24-25]。疼痛的緩解可使緊張的筋膜、肌肉松弛，改善痙攣狀態(tài)，從而改善腰椎功能和活動(dòng)。因此，第1次治療后對(duì)照組JOA下腰痛評(píng)分量表評(píng)分及表面肌電圖RMS均高于治療組(P<0.05)，提示神經(jīng)阻滯療法的即刻效應(yīng)優(yōu)于推拿聯(lián)合叩刺拔罐放血療法。治療結(jié)束及治療結(jié)束2周后隨訪顯示，推拿聯(lián)合叩刺拔罐放血療法在改善疼痛及腰椎功能(JOA下腰痛評(píng)分量表評(píng)分)，消除疼痛對(duì)椎旁肌的影響(表面肌電圖RMS)方面均優(yōu)于神經(jīng)阻滯療法(均P<0.05)。推拿聯(lián)合叩刺拔罐放血療法相對(duì)于神經(jīng)阻滯療法，能更徹底地松解胸腰筋膜，解除對(duì)神經(jīng)的卡壓，并促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)，因此在長(zhǎng)時(shí)效應(yīng)方面優(yōu)于神經(jīng)阻滯療法。正如Morimoto D[26]研究所述，對(duì)臀上皮神經(jīng)卡壓的治療，藥物阻滯不能完全控制癥狀，而外科松解具有重要意義。

綜上所述，推拿聯(lián)合叩刺拔罐放血療法和神經(jīng)阻滯療法均可解除對(duì)臀上皮神經(jīng)的卡壓，改善腰椎功能，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，療效相當(dāng)。神經(jīng)阻滯療法在即刻鎮(zhèn)痛及即刻改善腰椎功能方面優(yōu)于推拿聯(lián)合叩刺拔罐放血療法，推拿聯(lián)合叩刺拔罐放血療法在遠(yuǎn)期止痛及改善腰椎功能方面更具優(yōu)勢(shì)，臨床治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征時(shí)可選擇應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。本研究尚處于初級(jí)階段，仍存在許多局限性，如研究納入的樣本量較小，得到的結(jié)果和結(jié)論有一定局限性等。后期的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，細(xì)化治療參數(shù)，優(yōu)化觀測(cè)指標(biāo)，確保研究的準(zhǔn)確和穩(wěn)定，為臨床治療的選擇提供依據(jù)。