張慧森 劉 健 溫石磊 田斌武

(河北省保定市第一中醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于機(jī)體嘌呤代謝紊亂引起血尿酸水平增高，大量的單鈉尿酸鹽沉積于膝關(guān)節(jié)及周?chē)M織中，引起關(guān)節(jié)軟骨、滑囊、骨質(zhì)等病損和炎性反應(yīng)，可能與飲食、天氣、外傷、遺傳等因素有關(guān)[1]。目前，西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以藥物保守治療為主，包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥等，雖可減輕關(guān)節(jié)局部的炎性反應(yīng)，控制血尿酸水平，但停藥后病情易復(fù)發(fā)，整體臨床療效不理想[2]。尋求膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效治療方案成為廣大醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)在痛風(fēng)的診治中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其臨床療效佳，安全性高，副作用少，逐漸獲得廣大醫(yī)師的認(rèn)可[3]。溫針灸是將艾灸與針刺相結(jié)合的中醫(yī)治療手段，能溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，活血化瘀，利水燥濕，消腫止痛，還能消炎止痛，改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，適用于痛風(fēng)的治療[4]。2018年7月—2020年5月，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用溫針灸方法治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者51例，并與西醫(yī)常規(guī)治療51例對(duì)照，觀察療效及對(duì)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能和血清炎癥指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部105例均為我院骨科門(mén)診的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組53例(后脫落2例)，男30例，女21例；年齡27～59歲，平均(42.83±6.10)歲；病程1～7年，平均(4.29±0.71)年；體質(zhì)量指數(shù)24.27±2.10。治療組52例(后脫落1例)，男33例，女18例；年齡28～58歲，平均(42.45±6.28)歲；病程1～7年，平均(4.16±0.79)年；體質(zhì)量指數(shù)24.35±2.26。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[5]臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上，在1 d內(nèi)即達(dá)到發(fā)作高峰；②整個(gè)關(guān)節(jié)呈黯紅色；③有痛風(fēng)石；④高尿酸血癥；⑤發(fā)作可自行停止。凡具備上述條件3條以上，并排除繼發(fā)性痛風(fēng)者即可確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，觸之灼熱，得涼則舒，心煩不安，發(fā)熱口渴，溲黃，舌紅，苔膩，脈滑數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證；依從性良好，遵醫(yī)囑，能按規(guī)定服藥；患者對(duì)本研究知情同意，均自愿簽署知情同意書(shū)；患者肝腎功能未發(fā)生明顯異常。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者重要器官功能不全；伴有骨質(zhì)疏松、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折等其他關(guān)節(jié)病變；對(duì)研究的藥物過(guò)敏或暈針；有活動(dòng)性出血，或有出血傾向；有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，或其他自身免疫系統(tǒng)病變；有其他因素引起的高尿酸血癥；參與其他臨床研究。

1.2.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 未按醫(yī)囑用藥，停止服藥；出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用影響后續(xù)用藥和治療；主動(dòng)要求退出研究。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。雙氯芬酸鈉緩釋片[國(guó)藥集團(tuán)致君(深圳)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970209]0.1 g，每日1次口服；秋水仙堿片(云南植物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53020166)1.0 mg，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療。取穴(雙側(cè))：足三里、太溪、陽(yáng)陵泉、梁丘、合谷、曲池、阿是穴。穴位局部常規(guī)消毒，取“云龍”牌一次性毫針(0.35 mm×50 mm，吳江云龍醫(yī)療器械有限公司)直刺進(jìn)針，運(yùn)用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后留針30 min。期間取雙側(cè)足三里、太溪、合谷、曲池行溫針灸，點(diǎn)燃艾條(長(zhǎng)度2 cm)，套置于針尾，大約離皮膚2 cm，連續(xù)溫灸2段。每日1次，每周治療6 d，休息1 d。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 炎癥指標(biāo) 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-18、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.4.2 主觀疼痛程度 2組治療前后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[7]評(píng)估疼痛程度，選取10 cm的刻度尺，0端為無(wú)痛，10端為難以忍受的劇烈疼痛，患者選擇主觀疼痛程度的對(duì)應(yīng)刻度。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能 2組治療前后采用膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能Lysholm評(píng)分[8]評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，Lysholm評(píng)分包括疼痛(25分)、跛行(5分)、交鎖(15分)、腫脹(10分)、支持(5分)、不穩(wěn)定(25分)、爬樓梯(15分)，總分0～100分，分值越高表明功能越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[6]。臨床痊愈：癥狀、體征均完全消退，理化指標(biāo)正常，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；顯效：癥狀、體征顯著改善，理化指標(biāo)基本恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)功能顯著改善；有效：癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，理化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)功能有所改善；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/本組例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后血清IL-1β、IL-18、CRP水平比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血清IL-1β、IL-18、CRP水平比較

由表2可見(jiàn)，治療后2組血清IL-1β、IL-18、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后疼痛VAS比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

由表3可見(jiàn)，治療后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后Lysholm評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后Lysholm評(píng)分比較 分，

由表4可見(jiàn)，治療后2組Lysholm各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病情遷延，極易反復(fù)發(fā)作，若不有效控制病情發(fā)展，可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)畸形，甚至累及腎臟[9]。隨著人們收入的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯提高，且呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，逐漸成為威脅機(jī)體身心健康的第二大代謝性病變[10]。非甾體抗炎藥物、秋水仙堿是目前西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一線(xiàn)治療藥物，有助于改善炎癥癥狀，減輕臨床癥狀，但長(zhǎng)期服用易引起耐藥性，還可增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“歷節(jié)病”“痹證”等范疇，其根本病機(jī)為濕熱痹痛，患者機(jī)體脾腎虧虛，無(wú)法運(yùn)化水液，停滯于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，形成痰濕，阻礙氣血運(yùn)行，氣血瘀滯化熱，濕熱、瘀血蘊(yùn)結(jié)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，發(fā)為紅腫、疼痛、發(fā)熱等，中醫(yī)治療原則為清熱化痰，活血祛瘀，健脾補(bǔ)腎，利水燥濕[12]。針灸是中醫(yī)重要的治療手段，在痛風(fēng)的治療中可發(fā)揮良好的治療效果。本研究中，阿是穴能活血化瘀，舒筋活絡(luò)，促進(jìn)機(jī)體代謝，改善機(jī)體免疫功能，該腧穴與疼痛扳機(jī)點(diǎn)相通，發(fā)揮顯著鎮(zhèn)痛作用；足三里益氣補(bǔ)血，健脾利濕；太溪益腎納氣，培土生津;陽(yáng)陵泉健脾和胃，祛痰利濕；梁丘調(diào)暢氣血；合谷活血祛瘀，鎮(zhèn)痛；曲池清瀉陽(yáng)明熱毒，利濕降濁，疏散郁熱。溫針灸通過(guò)將艾灸的熱力與針刺相結(jié)合，將熱力經(jīng)針身傳入機(jī)體，遠(yuǎn)端取穴，發(fā)揮清熱祛邪、利水化濕、活血祛瘀、消腫止痛的功效[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。提示溫針灸能有效提高膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，進(jìn)一步減輕關(guān)節(jié)的疼痛程度。Lysholm評(píng)分是臨床廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)分系統(tǒng)，主要包括疼痛、跛行、交鎖等內(nèi)容，簡(jiǎn)單、直接、全面反映患者膝關(guān)節(jié)的局部功能，臨床應(yīng)用方便，患者易于接受[14]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后Lysholm各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療組治療后均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示溫針灸能有效改善膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能。

大量的尿酸鹽結(jié)晶可形成痛風(fēng)石，沉積于關(guān)節(jié)周?chē)?，促使周?chē)鷨魏思?xì)胞、巨噬細(xì)胞激活，促使炎癥介質(zhì)(如IL-1β、IL-18等)釋放，CRP升高促使局部血管擴(kuò)張，增加血管內(nèi)皮通透性，引起關(guān)節(jié)、軟組織、滑膜的炎性損傷[15]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清IL-1β、IL-18、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示溫針灸可能是通過(guò)降低膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血清中的炎癥指標(biāo)的水平，減輕炎性反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)組織的損傷，從而對(duì)關(guān)節(jié)功能起到保護(hù)作用。

綜上所述，溫針灸可提高膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者的臨床療效，減輕患者關(guān)節(jié)疼痛和炎性反應(yīng)，對(duì)改善關(guān)節(jié)功能具有積極意義。