馬璐璐 夏迪 高路 袁堂謐 阮俠 仉建國 張保中 譚剛**

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.麻醉科，2.外科，3.骨科，北京 100730）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)臨床思維、提高操作技能和獨(dú)立承擔(dān)本專業(yè)工作的重要階段[1]。麻醉學(xué)科專業(yè)性強(qiáng)，手術(shù)患者圍手術(shù)期病情變化快，臨床危急狀況時(shí)有發(fā)生，而原因與處理措施不盡相同，稍有差池可能危及患者生命。臨床醫(yī)學(xué)生在校期間獲得的經(jīng)驗(yàn)十分有限，對(duì)臨床危急情況的處理經(jīng)驗(yàn)不足。然而臨床危急情況出現(xiàn)時(shí)，正確的判斷和處理對(duì)于挽救患者生命尤為重要。因此在麻醉住院醫(yī)師教學(xué)中，關(guān)于臨床危急狀況發(fā)生時(shí)的診斷和處理能力既是培訓(xùn)的重點(diǎn)，更是培訓(xùn)的難點(diǎn)。骨科手術(shù)患者人群從嬰幼兒到高齡老人，患者可同時(shí)合并多發(fā)畸形、多發(fā)創(chuàng)傷或多種合并癥。骨科手術(shù)從擇期到急診，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，麻醉管理復(fù)雜，術(shù)中罕見危急狀況發(fā)生的概率較高，給麻醉醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)。

病例模擬運(yùn)行教學(xué)可以在安全的環(huán)境下，模擬真實(shí)手術(shù)室場景，利用高級(jí)模擬人和計(jì)算機(jī)編程模擬病例病程變化，從而進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐[2]。本研究將病例模擬運(yùn)行應(yīng)用于骨科手術(shù)麻醉危急狀況識(shí)別和處理的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐中，以培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床決策和應(yīng)急處理能力，從而探索更為有效的教學(xué)方法，切實(shí)提高住院醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

本次模擬教學(xué)的培訓(xùn)對(duì)象為在麻醉科接受規(guī)范化培訓(xùn)的第二年住院醫(yī)師共20 人。分組：將學(xué)歷背景相近的學(xué)員分在同一組，使得每個(gè)學(xué)員能同等程度參與[3]。

1.2 研究方法

1.2.1 模擬教案的設(shè)計(jì)

本次模擬教學(xué)的目標(biāo)：使學(xué)員掌握惡性高熱和肺栓塞的病理生理過程、診斷和鑒別診斷、應(yīng)急處理流程和措施；并在此基礎(chǔ)上考察和培訓(xùn)學(xué)員的臨床思維、應(yīng)急處理和溝通交流能力等職業(yè)素養(yǎng)。根據(jù)此前臨床發(fā)生過的惡性高熱和術(shù)中肺栓塞的病例，設(shè)計(jì)題干和臨床場景。通過SimMan 3G 高級(jí)模擬人呈現(xiàn)患者術(shù)中生命體征，如惡性高熱和肺栓塞發(fā)生前后，學(xué)員給予不同干預(yù)措施后患者各種生理指標(biāo)（包括血壓、心率、心律、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳和體溫）的變化，以及特征性體征如肌肉僵直等。根據(jù)病案運(yùn)行需求準(zhǔn)備各種藥品、耗材及其他工具，提供術(shù)中輔助診斷必需的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、檢查結(jié)果和影像學(xué)資料；設(shè)置3 位助教分別擔(dān)任外科醫(yī)生、巡回護(hù)士和麻醉交班醫(yī)生的角色并賦予不同的任務(wù)和臺(tái)詞。在模擬人操作工程師的協(xié)助下，對(duì)病案進(jìn)行多次試運(yùn)行和細(xì)節(jié)改進(jìn)，經(jīng)導(dǎo)師組評(píng)判達(dá)到預(yù)期設(shè)計(jì)目標(biāo)，實(shí)際操作可行后方用于正式培訓(xùn)。

1.2.2 模擬病案運(yùn)行

將20 名學(xué)員分為4 組，每組5 人，每組學(xué)員分別完成2個(gè)模擬病例培訓(xùn)。由同一組導(dǎo)師（2人）和助教負(fù)責(zé)病案運(yùn)行，每組學(xué)員推選2 人作為主要操作者，其他3 名學(xué)員作為后備人員參與搶救。導(dǎo)師引導(dǎo)并控制病案運(yùn)行時(shí)間在15分鐘左右。隨后全體學(xué)員落座，由導(dǎo)師引導(dǎo)、學(xué)員回憶、集體討論和導(dǎo)師總結(jié)的方式進(jìn)行30分鐘的病例復(fù)盤和反饋。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

教學(xué)效果評(píng)估采取現(xiàn)場發(fā)放問卷調(diào)查的方式，均為匿名評(píng)估。

1.3.1 臨床知識(shí)的考核

培訓(xùn)前后采用同一套自制考卷對(duì)學(xué)員進(jìn)行客觀評(píng)估，包括理論知識(shí)的考核、惡性高熱和肺栓塞病例題分析等，滿分為100分。

1.3.2 技能及職業(yè)素養(yǎng)考核

病案運(yùn)行過程中學(xué)員需要結(jié)合患者病史和病情變化做出正確的判斷和處理。如對(duì)于惡性高熱病例，學(xué)員的理想反應(yīng)是注意到血壓、心率、呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，EtCO2，圖1）和體溫的異常升高，查看模擬人體征（如發(fā)現(xiàn)肌肉僵直）后迅速做出判斷并進(jìn)行降溫、停止吸入麻醉藥物、純氧過度通氣及更換空白麻醉機(jī)等處理，盡早給予丹曲林，進(jìn)行血?dú)夥治?、肌酸激酶（creatine kinase，CK）測定，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、保護(hù)臟器功能等處理（圖2）。而術(shù)中肺栓塞的病例，需要學(xué)員對(duì)于骨水泥植入后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的低血壓、低氧血癥和EtCO2下降（圖1）進(jìn)行骨水泥綜合征、過敏性休克、失血性休克等鑒別診斷。在復(fù)蘇的同時(shí)，盡早進(jìn)行經(jīng)胸心臟彩超檢查以明確診斷。除心肺復(fù)蘇和電除顫等操作外，其他處理由學(xué)員以口述替代（圖3）。對(duì)于所給的藥物，需要學(xué)員詳細(xì)說明藥物具體劑量和給藥方式。此外，助教扮演的外科醫(yī)生、巡回護(hù)士及患者家屬等角色，按預(yù)案回答學(xué)員問題或要求，或適時(shí)插話干擾學(xué)員操作以考察學(xué)員的抗壓和溝通能力。

圖1 惡性高熱（上圖）和肺栓塞（下圖）術(shù)中呼吸末二氧化碳變化示意圖

圖2 惡性高熱病例演練流程圖

圖3 術(shù)中肺栓塞病例演練流程圖

1.3.3 改良版麻醉Mini-CEX評(píng)估表測評(píng)

Mini-CEX 是1955 年由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開發(fā)并用于評(píng)估住院醫(yī)師臨床能力的測評(píng)工具[4,5]。它不僅可以用于內(nèi)科醫(yī)生的考核[6]，各個(gè)學(xué)科可以根據(jù)學(xué)科的特點(diǎn)，在Mini-CEX 的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，使其適用于各學(xué)科特點(diǎn)[7-9]。本研究在Mini-CEX 的基礎(chǔ)上，結(jié)合麻醉科的臨床和教學(xué)實(shí)際，制定了改良版麻醉Mini-CEX評(píng)估量表，其評(píng)估項(xiàng)目包括病史獲取、麻醉方案的制定、麻醉操作、術(shù)中管理、臨床決策、團(tuán)隊(duì)合作、溝通能力和臨床勝任力等8個(gè)方面內(nèi)容。量表的每個(gè)項(xiàng)目采取9分評(píng)估法，1～3分為有待加強(qiáng)，4～6分為合乎要求，7～9 分為表現(xiàn)優(yōu)良，滿分為72 分。培訓(xùn)結(jié)束后由2位導(dǎo)師對(duì)每位學(xué)員進(jìn)行Mini-CEX評(píng)分。

1.3.4 培訓(xùn)滿意度評(píng)價(jià)

培訓(xùn)結(jié)束后，發(fā)放問卷了解學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的滿意度。問卷內(nèi)容包括對(duì)本次培訓(xùn)課程的滿意度，對(duì)教師的滿意度，能否提高學(xué)習(xí)能力，是否有助于提高臨床思維，是否有助于提高應(yīng)急處理能力和培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，是否有助于提高醫(yī)醫(yī)、醫(yī)患溝通能力等問題。共發(fā)出20份問卷，回收有效問卷20份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員的一般情況

學(xué)員均為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二年，其中男性4 人（20%），女性16 人（80%）。教育程度：研究生及以上學(xué)歷10 人（5 名臨床博士后和5 名在讀研究生），本科學(xué)歷10 人。分組情況如下：第一組為5 名臨床博士后，第二組為5 名在讀研究生，第三組和第四組的學(xué)員均為本科學(xué)歷住院醫(yī)師。所有學(xué)員在進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前均沒有工作經(jīng)驗(yàn)，也沒有參加病例模擬教學(xué)培訓(xùn)的經(jīng)歷。

11 人（55%）既往在臨床過程中遇到過術(shù)中二氧化碳異常變化。原因?yàn)椋喝斯飧梗? 例）、采樣管打折（1例）、術(shù)中心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscita?tion，CPR，1例）。所有學(xué)員在既往的臨床中未實(shí)際遇到惡性高熱或術(shù)中肺栓塞的病例。

2.2 學(xué)員培訓(xùn)前后客觀評(píng)估成績比較

對(duì)于學(xué)員的客觀評(píng)估，培訓(xùn)前后分?jǐn)?shù)分別為（73.1±6.6）分和（84.4±7.4）分，培訓(xùn)前后具有顯著性差異（P＜0.05）。同時(shí)我們對(duì)于所有學(xué)員的客觀評(píng)分進(jìn)行分層分析。按學(xué)員的學(xué)歷分為研究生組（研究生及以上學(xué)歷）和本科生組，兩組學(xué)員培訓(xùn)前客觀評(píng)分分別為（74.9±6.8）分和（71.4±6.2）分，無顯著性差異（P=0.244）。研究生組培訓(xùn)后分?jǐn)?shù)明顯高于本科生組（P=0.009，表1）。按學(xué)員性別進(jìn)行分析，男性和女性學(xué)員培訓(xùn)前客觀評(píng)分（P=0.932）和培訓(xùn)后客觀評(píng)分（P=0.854）均無顯著性差異。

表1 學(xué)員培訓(xùn)前后客觀評(píng)估結(jié)果（，分）

表1 學(xué)員培訓(xùn)前后客觀評(píng)估結(jié)果（，分）

將4組學(xué)員的客觀評(píng)分按知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行分類，比較培訓(xùn)前后的正確率（表2）。結(jié)果表明，培訓(xùn)前后，學(xué)員對(duì)于知識(shí)點(diǎn)的掌握正確率均有提高，其中惡性高熱的危險(xiǎn)因素（P＜0.001）、惡性高熱的預(yù)防（P＜0.001）和肺栓塞的處理原則（P=0.001）方面，培訓(xùn)前后統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。

表2 學(xué)員培訓(xùn)前后知識(shí)點(diǎn)正確率比較

2.3 學(xué)員的改良Mini-CEX評(píng)分

學(xué)員的改良Mini-CEX 評(píng)分詳見表3。按學(xué)員學(xué)歷的分層分析顯示，研究生學(xué)員的Mini-CEX8 項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分高于本科生學(xué)員，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 學(xué)員改良Mini-CEX評(píng)分（，分）

表3 學(xué)員改良Mini-CEX評(píng)分（，分）

注：P值為研究生及以上學(xué)歷學(xué)員與本科生學(xué)員相比

2.4 學(xué)員對(duì)本次培訓(xùn)的滿意度

主觀評(píng)價(jià)方面，17人對(duì)本次培訓(xùn)整體非常滿意，3 人滿意。所有學(xué)員均認(rèn)為本次培訓(xùn)對(duì)于加深對(duì)惡性高熱、肺栓塞的理解和臨床診斷處理能力非常有用。100%的學(xué)員對(duì)于培訓(xùn)教師的教學(xué)內(nèi)容和方式非常滿意。95%的學(xué)員（19 人）認(rèn)為本次培訓(xùn)對(duì)于提高臨床應(yīng)急處理能力和團(tuán)隊(duì)合作能力很有幫助，90%的學(xué)員（18人）認(rèn)為本次培訓(xùn)對(duì)于培養(yǎng)臨床思維非常有效。此外仍有85%的學(xué)員（17人）認(rèn)為需要在課程中增加醫(yī)患溝通的培訓(xùn)內(nèi)容。

3 討論

3.1 模擬教學(xué)對(duì)骨科手術(shù)麻醉臨床教學(xué)的作用

本次培訓(xùn)采用病例情景模擬的方式，利用Sim?Man 3G 模擬人較真實(shí)地復(fù)現(xiàn)了骨科手術(shù)麻醉過程中突發(fā)惡性高熱和肺栓塞的場景，根據(jù)學(xué)員的處理措施即時(shí)呈現(xiàn)患者的生命體征變化和不同的臨床結(jié)局。通過情景模擬病例的演練和回顧，不僅提升了學(xué)員對(duì)于惡性高熱和術(shù)中肺栓塞病例病理生理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，提高了疾病診斷和鑒別診斷能力，掌握了正確的處理流程，同時(shí)也使學(xué)員在應(yīng)對(duì)臨床突發(fā)危機(jī)事件時(shí)能保持鎮(zhèn)靜、組織團(tuán)隊(duì)進(jìn)行搶救，并與外科醫(yī)生和家屬恰當(dāng)?shù)販贤?。學(xué)員知識(shí)、技能和職業(yè)素養(yǎng)3個(gè)方面的能力都得到了提升，達(dá)到預(yù)期培訓(xùn)效果。

惡性高熱和肺栓塞作為兩個(gè)經(jīng)典的骨科術(shù)中麻醉危急事件，需要麻醉醫(yī)生迅速做出準(zhǔn)確的判斷和及時(shí)正確的處理。模擬教學(xué)在麻醉教學(xué)中的價(jià)值也得到多項(xiàng)研究的證實(shí)[10-14]，此外模擬教學(xué)對(duì)于培養(yǎng)臨床醫(yī)生的應(yīng)急處理能力、保證患者的安全也起著重要的作用[15-20]。

在培訓(xùn)過程中，高仿真的情景模擬使得學(xué)員身臨其境；合理的病情發(fā)展使學(xué)員對(duì)于惡性高熱和術(shù)中肺栓塞的處理有了切身體會(huì)。學(xué)員對(duì)培訓(xùn)認(rèn)可度高，對(duì)教師的教學(xué)過程滿意?？季碓u(píng)分結(jié)果顯示，培訓(xùn)后客觀考卷評(píng)分顯著提高，知識(shí)點(diǎn)掌握正確率提高，而不同性別組客觀評(píng)分無顯著性差異。研究生組培訓(xùn)后分?jǐn)?shù)明顯高于本科學(xué)歷組，研究生學(xué)員Mini-CEX 的8 個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分均高于本科學(xué)歷組，推測原因?yàn)椋貉芯可鷮W(xué)員接受過更多的考試和培訓(xùn)，短時(shí)接收知識(shí)的能力更強(qiáng)，對(duì)病案模擬教學(xué)方式更為適應(yīng)，但遠(yuǎn)期學(xué)習(xí)效果需要后續(xù)重復(fù)測試來驗(yàn)證。此外學(xué)員在病史獲取、麻醉方案的制定和醫(yī)患溝通三個(gè)方面的評(píng)分偏低，提示需要在今后的課程設(shè)計(jì)中應(yīng)增加相應(yīng)的內(nèi)容。

3.2 模擬教學(xué)對(duì)骨科手術(shù)麻醉臨床教學(xué)的幫助

骨科手術(shù)麻醉需要針對(duì)骨科手術(shù)類型及患者的病情選擇合適的麻醉方法；同時(shí)骨科手術(shù)麻醉圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，包括出血、肺栓塞（血栓、氣栓、脂肪栓塞等）、惡性高熱等，因此骨科手術(shù)麻醉臨床教學(xué)難度較大。理論授課，只能進(jìn)行理論知識(shí)的傳授和處理流程的講解，未能給學(xué)員身臨其境的感覺，教學(xué)效果較差。術(shù)中危急情況發(fā)生后，并不適于進(jìn)行現(xiàn)場床旁教學(xué)。此時(shí)搶救患者的生命為第一要?jiǎng)?wù)，住院醫(yī)師往往被上級(jí)醫(yī)師指派做某一項(xiàng)工作，對(duì)搶救的整體流程和措施并不能全部掌握。事后的病例討論雖然可以復(fù)原事件全貌，但與理論授課類似，住院醫(yī)師并不能切身體驗(yàn)和感受，教學(xué)效果受限。

基于上述問題，在臨床教學(xué)中引入模擬教學(xué)，高仿真的模擬手術(shù)室場景，引導(dǎo)學(xué)員對(duì)于模擬人的生命體征及臨床表現(xiàn)做出正確的判斷。教師可以根據(jù)學(xué)員的判斷和反應(yīng)，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行正確的處理。模擬教學(xué)可以給學(xué)員帶來親身的體驗(yàn)，從而加深其對(duì)臨床知識(shí)點(diǎn)和處理流程的記憶。此外模擬教學(xué)能提高學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和參與性，教師可根據(jù)學(xué)員在病案運(yùn)行過程中的實(shí)際表現(xiàn)，進(jìn)行引導(dǎo)式回憶、提問及分析和總結(jié)，最大程度地增加教學(xué)的互動(dòng)性和教學(xué)效果[21,22]。

3.3 本次培訓(xùn)課程存在的問題

第一，參加本次培訓(xùn)的學(xué)員均為第二年住院醫(yī)師，部分學(xué)員參與復(fù)雜骨科手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)較少，且之前未接觸過病例模擬運(yùn)行的培訓(xùn)，可能是影響學(xué)員培訓(xùn)中表現(xiàn)和培訓(xùn)后客觀考核成績的原因之一。

第二，本次培訓(xùn)僅選擇了2 個(gè)病例，而且主要教學(xué)目標(biāo)放在學(xué)員對(duì)術(shù)中惡性高熱和肺栓塞的識(shí)別及正確處理上。而課后反饋多數(shù)學(xué)員希望增加溝通交流方面的內(nèi)容和環(huán)節(jié)，提示住院醫(yī)師對(duì)除臨床理論和技能之外的職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)有迫切的需求。因此我們可以在模擬教學(xué)中針對(duì)不同的教學(xué)目標(biāo)（如知識(shí)點(diǎn)掌握、團(tuán)隊(duì)合作、醫(yī)患溝通等）調(diào)整病案模擬的場景和內(nèi)容，從而使住院醫(yī)師能接受全面的培訓(xùn)。

第三，盡管培訓(xùn)前后學(xué)員知識(shí)點(diǎn)掌握的客觀評(píng)分有顯著提高，但在臨床實(shí)踐中能否真正體現(xiàn)培訓(xùn)的效果仍有待進(jìn)一步觀察。

第四，是否需要定期進(jìn)行類似的培訓(xùn)以增強(qiáng)記憶、加深理解，也需要在今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步觀察并調(diào)整培訓(xùn)頻次。定期開展模擬教學(xué)培訓(xùn)能否改善患者的預(yù)后仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證[23]。

綜上所述，模擬教學(xué)可以應(yīng)用于骨科手術(shù)麻醉的臨床教學(xué)中，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)，使學(xué)員在高度參與度的基礎(chǔ)上加深知識(shí)點(diǎn)的掌握，促進(jìn)臨床思維的形成；學(xué)員滿意度高，在骨科手術(shù)麻醉教學(xué)中有良好的應(yīng)用前景。但本研究僅針對(duì)學(xué)員對(duì)骨科麻醉危急狀況的認(rèn)識(shí)和處理進(jìn)行培訓(xùn)，并未納入醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作等多方面的內(nèi)容，培訓(xùn)效果有待臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，同時(shí)培訓(xùn)課程需要根據(jù)學(xué)員的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)和調(diào)整。