謝金輝 鄭根存

（1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，河北滄州 061000；2.滄州市滄縣醫(yī)院骨科，河北滄州 061000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多由直接或間接暴力外傷引發(fā)，是常見的老年骨折類型[1]。其主要治療原則是在患者身體狀況允許的條件下，盡早恢復(fù)骨折部位力學(xué)結(jié)構(gòu)[2]。以髖部聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTan)、股骨轉(zhuǎn)子部固定釘（trochanteric fixation nail,TFN）為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)是常用治療手段，該系統(tǒng)具有術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢[3]。然而多數(shù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者伴有骨質(zhì)疏松癥，長期術(shù)后臥床亦加速骨質(zhì)流失，增加二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，在對(duì)此類患者的術(shù)后管理中，應(yīng)注重抗骨質(zhì)疏松癥的治療[5]。雙膦酸鹽和降鈣素類是指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物，可有效提高患者的骨密度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[6]。但目前關(guān)于兩種藥物對(duì)骨質(zhì)疏松癥合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床療效比較研究甚少。為獲得更多臨床實(shí)踐支持，本研究納入76 例骨質(zhì)疏松癥合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者為研究對(duì)象，分別在InterTan 髓內(nèi)釘固定術(shù)后給予阿侖膦酸鈉或鮭魚降鈣素治療，比較療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床X線等檢查確診，并符合《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南》[7]中骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥60 歲；③新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常者；②伴有自身免疫疾病或凝血功能障礙者；③合并惡性腫瘤者；④伴有心、肝、腎多器官功能不全者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選取2018 年4 月至2020 年8 月到河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的骨質(zhì)疏松癥合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者76 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將分為研究組和對(duì)照組，每組38例。

所有患者及家屬對(duì)本研究知情同意，且簽署意向書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者均接受InterTan 髓內(nèi)釘固定術(shù)。具體方法：①給予患者硬膜外或全身麻醉，使其仰臥于牽引床，并略墊高臀部；②C 型臂X 線機(jī)透視下行骨折閉合復(fù)位；③從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做3～6 cm切口，暴露大轉(zhuǎn)子尖端；④沿大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針并擴(kuò)髓；⑤安裝導(dǎo)向器，并在C型臂X線機(jī)透視下置入InterTan主釘，調(diào)整位置，直至滿意；⑥沿股骨頸走向置入加壓螺釘導(dǎo)針，插入防旋桿置入拉力螺釘，然后退出防旋桿，擰入加壓螺釘并確認(rèn)加壓效果，最后置入遠(yuǎn)端鎖釘及主釘尾帽，確認(rèn)滿意后，逐層縫合。術(shù)后給予所有患者抗感染、抗凝等常規(guī)治療。

對(duì)照組輔助鮭魚降鈣素治療：鮭魚降鈣素噴鼻劑（北京銀谷世紀(jì)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20030905，規(guī)格：20μg×28噴，3.5ml/盒），每日20μg，根據(jù)患者病情，一次或分次給藥，連續(xù)給藥3個(gè)月。

研究組術(shù)后給予阿侖膦酸鈉治療：阿侖膦酸鈉片（海南全星制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060848，規(guī)格：70mg×6片/盒）于餐前30 min 口服，70mg/次，每周1次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察評(píng)估指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月，采用X 線骨密度測量儀測量患者腰椎、Word 三角及股骨頸的骨密度；采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法測定血清Ⅰ型前膠原N末端前肽（type Ⅰprocollagen propeptide,PINP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽（type Ⅰcollage cross-linkedtelopeptide,CTX）及抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate-re?sistant acid phosphatase,TRCAP）含量。比較兩組藥物治療1 個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)的近端骨礦含量（proximal bone mineral content,PBMC）、遠(yuǎn)端骨礦含量（distal bone mineral content,DBMC）。記錄兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用Harris 評(píng)分[8]對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)，兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、骨礦含量等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間同一時(shí)間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組骨密度及骨代謝指標(biāo)比較采用組間單因素方差分析；治療期間的不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用頻數(shù)和百分比（%）表示；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較[，n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[，n(%)]

研究期間，對(duì)照組中途退出1例，剩余37例有效病例；研究組無脫落病例，有效病例38例。研究組患者的住院時(shí)間、骨愈合時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；而兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組骨密度比較

兩組術(shù)后1、3、6 個(gè)月的腰椎、Word 三角及股骨頸骨密度均呈上升趨勢，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的上述指標(biāo)顯著高于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組血清骨代謝指標(biāo)比較

兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月的血清PINP水平呈上升趨勢，TRCAP、CTX 水平呈下降趨勢，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)的PINP 水平顯著高于對(duì)照組，TRCAP 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨密度、血清骨代謝指標(biāo)比較（）

注：與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，△P＜0.05；與同組術(shù)前比較，▲P＜0.05；與同組術(shù)后1個(gè)月時(shí)比較，○P＜0.05；與同組術(shù)后3個(gè)月時(shí)比較，●P＜0.05

2.4 兩組骨礦含量情況比較

術(shù)后3 個(gè)月，兩組PBMC 及DBMC 指數(shù)較術(shù)后1個(gè)月時(shí)均明顯升高，且研究組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組骨礦含量情況比較（，g/cm2）

表4 兩組骨礦含量情況比較（，g/cm2）

注：與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，△P＜0.05；與同組術(shù)前比較，▲P＜0.05

2.5 兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況及治療期間不良反應(yīng)比較

研究組術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的Harris 評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表5）。治療期間，兩組便秘、惡心嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表6）。

表5 兩組術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分比較（，分）

表5 兩組術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分比較（，分）

表6 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多由外傷引發(fā)，骨質(zhì)疏松癥為其主要誘導(dǎo)因素[9]。由于骨質(zhì)疏松患者的骨皮質(zhì)及骨密度均低于正常值，故外界輕微的傷害，均有引發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。而異常的骨代謝，會(huì)延長患者術(shù)后骨愈合時(shí)間，提高術(shù)后并發(fā)率[10]。因此，對(duì)此類患者展開術(shù)后骨質(zhì)疏松對(duì)癥治療，是縮短病程，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。阿侖膦酸鈉是臨床治療骨質(zhì)疏松的常用藥物，具有抑制骨吸收，調(diào)節(jié)骨代謝的作用[11]。而鮭魚降鈣素作為一種鈣調(diào)節(jié)激素，可降低破骨細(xì)胞的活性，減少骨量丟失，并對(duì)緩解骨痛有顯著效果[12]。

本研究通過比較鮭魚降鈣素與阿侖膦酸鈉對(duì)InterTan 髓內(nèi)釘術(shù)后患者療效差異，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月時(shí)的血清TRCAP、PINP、CTX含量較術(shù)前明顯改善，說明上述兩種藥物均可有效調(diào)節(jié)骨代謝水平。骨代謝包括成骨細(xì)胞的骨形成和破骨細(xì)胞的骨吸收作用。機(jī)體的骨代謝異常是誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的主要因素[13]。血清PINP、TRCAP 是臨床常用的反映骨代謝平衡狀態(tài)的生化標(biāo)志物[14,15]。本研究中研究組患者術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的血清PINP含量顯著高于對(duì)照組，血清TRCAP含量顯著低于對(duì)照組，提示阿侖膦酸鈉對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的骨代謝水平的調(diào)節(jié)作用明顯優(yōu)于鮭魚降鈣素。分析由于，阿侖膦酸鈉作為一種抑制骨吸收的雙膦酸鹽藥物，一方面可通過其P-C-P 的分子結(jié)構(gòu)改變破骨細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)及正常功能，降低其對(duì)骨基質(zhì)的吸收作用；另一方面可有效促進(jìn)骨形成，阻斷破骨細(xì)胞的自我修復(fù)[16]。而鮭魚降鈣素雖可抑制骨吸收作用，但其對(duì)成骨細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用并不明顯[17]。另外，比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，研究組患者的骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，進(jìn)一步佐證了阿侖膦酸鈉有利于患者恢復(fù)。

骨密度和骨礦含量檢測在骨質(zhì)疏松患者的臨床診斷及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用。本研究顯示，研究組患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的近端及遠(yuǎn)端骨礦含量明顯高于對(duì)照組，這與管玉濤[18]等研究結(jié)論相符。此外，研究組患者術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的腰椎、word三角和股骨頸的骨密度指數(shù)顯著高于對(duì)照組。這與阿侖膦酸鈉對(duì)破骨細(xì)胞的抑制和殺傷作用相關(guān)。雙膦酸鹽類藥物與骨骼羥磷灰石的親和作用較高，能特異性的與骨重建活化的骨表面結(jié)合，從而抑制破骨過程，增加骨密度。與鮭魚降鈣素相較，阿侖膦酸鈉還具有降低破骨細(xì)胞數(shù)量的作用，故其增強(qiáng)骨密度的效果更優(yōu)。

本研究中兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重藥物反應(yīng)，兩組便秘、惡心嘔吐、發(fā)熱等藥物反應(yīng)的發(fā)生率分別為18.42%及8.11%，組間比較無明顯差異。其中研究組在治療初期出現(xiàn)1 例腸胃不適者及1 例輕度腎功能異常者，但該癥狀在后續(xù)治療中逐漸減輕；研究組患者除2例惡心嘔吐患者外，還偶有過敏及面部潮紅等反應(yīng)，但總體用藥安全性良好。有學(xué)者指出，阿侖膦酸鈉和鮭魚降鈣素雖均為骨吸收抑制藥物，但前者在增加骨密度，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)方面，更為理想[19]。本研究為上述結(jié)論進(jìn)一步提供臨床依據(jù)，顯示研究組患者于術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，其髖關(guān)節(jié)疼痛及畸形程度顯著改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)狀態(tài)顯著優(yōu)于同期對(duì)照組。

綜上所述，阿侖膦酸鈉和鮭魚降鈣素對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的術(shù)后恢復(fù)均有良好效果，而前者促進(jìn)骨形成、提高骨密度的作用更顯著。兩種藥物的短期總體用藥安全性良好。由于本研究納入樣本量較小，且并未對(duì)兩組患者進(jìn)行長期追蹤回訪，比較其遠(yuǎn)期預(yù)后，故研究結(jié)論具有一定局限性，期待后續(xù)完善。