【摘要】兒童哮喘作為反復(fù)發(fā)作性疾病，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，甚至可能發(fā)展為成人哮喘。西醫(yī)激素治療哮喘具有一定的不良反應(yīng)，且患者的依從性較差，而中醫(yī)治療方案正逐漸成熟。劉竹云主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對于兒童哮喘緩解期患者應(yīng)用六味地黃湯膏劑，臨床療效顯著，毒副作用不明顯，而且患兒依從性好。

【關(guān)鍵詞】兒童哮喘緩解期六味地黃湯 膏劑

劉竹云主任醫(yī)師是山東省名中醫(yī)，碩士生導(dǎo)師，從事兒科臨床工作30多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對治療兒童呼吸疾病頗有心得，通過運(yùn)用膏方治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是在兒童過敏性咳嗽、過敏性哮喘方面取得了顯著成效。筆者跟隨山東省名中醫(yī)劉竹云主任醫(yī)師學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將劉竹云主任經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

一、滋陰補(bǔ)腎兼顧補(bǔ)脾益氣是預(yù)防哮喘發(fā)作的關(guān)鍵所在

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，是常見的慢性呼吸道疾病之一。本病作為兒科的常見病、多發(fā)病，可嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育，降低患兒的生活質(zhì)量，且在兒童期未得到有效控制，可繼續(xù)發(fā)展為成人哮喘，給家長和患兒及社會帶來極大困擾。隨著環(huán)境污染、遺傳等因素的影響，我國近三十年兒童哮喘患病率逐年上升，2010 年全國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國主要城市14歲以下兒童哮喘患病率為3.02%。成人哮喘調(diào)查顯示，我國20歲以上成人哮喘現(xiàn)患率已達(dá) 4.2% 。而中醫(yī)理論認(rèn)為，哮喘是由于宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急所致發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。肺、脾、腎三臟不足，痰飲內(nèi)伏，以及先天稟賦遺傳因素，成為哮喘之夙根。劉竹云主任通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，常以肺、脾、腎三臟不足更為突出，“肺常不足”、“脾常不足”、“腎常不足”。其中腎為先天之本，稟受父母之精，主生長發(fā)育與生殖，腎中元陰元陽為生命之根，關(guān)系到人的稟賦體質(zhì)與成長，各臟之陰取之于腎陰的滋潤，各臟之陽依賴于腎陽之溫養(yǎng)，腎不足直接影響其他臟器生理功能的形成和發(fā)揮。且腎為氣之根，為生痰之本，主納氣，腎氣虧虛，氣失攝納，蒸騰氣化無力，凝結(jié)為痰，成為哮喘久病之根源。同時(shí)西醫(yī)研究哮喘具有一定的遺傳因素，因而在哮喘的治療中補(bǔ)腎亦是必不可缺的一部分。

六味地黃丸，此方源于宋代兒科專家錢乙所著《小兒藥證直訣》，原名“地黃丸”，是在張仲景金匱腎氣丸的基礎(chǔ)上裁減而成，是滋陰補(bǔ)腎的代表方劑。方中重用熟地，滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，為君藥;山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂固澀;山藥補(bǔ)益脾腎，共為臣藥。三藥共同滋陰、補(bǔ)肝脾腎，成為“三補(bǔ)”。配伍澤瀉利濕泄?jié)?，丹皮清肝火瀉，茯苓健脾滲濕，三藥相配為“三瀉”，三補(bǔ)三瀉，補(bǔ)瀉兼之。正如《小兒藥證直訣》說：“仲陽意中，謂小兒陽氣甚盛，因去桂、附創(chuàng)立此丸，以為幼科補(bǔ)腎專藥。”臨床研究表明：六味地黃顆粒具有很好的抗炎作用，不僅能夠改善哮喘患者的肺功能，調(diào)節(jié)其內(nèi)分泌紊亂，還能降低哮喘患兒痰液中的嗜酸性粒細(xì)胞。六味地黃丸能夠抑制氣道膠原沉積及杯狀細(xì)胞增生，抑制炎癥造成的氣道重塑，緩解慢性氣道炎癥;通過臨床觀察證實(shí)補(bǔ)腎納氣平喘膏方可改善小兒支氣管哮喘的臨床癥狀，降低哮喘證候積分，提高哮喘控制測試評分，減輕哮喘發(fā)作時(shí)的喘憋程度，減輕過敏性反應(yīng)，減少對于吸入型激素的依賴性，減少臨床發(fā)作次數(shù)。

二、膏方劑型優(yōu)勢更加

膏方是屬于中醫(yī)里丸、散、丹、酒、露、湯、錠八種劑型之一，是在大型方劑的基礎(chǔ)上， 根據(jù)病人的體質(zhì)、臨床表現(xiàn)、疾病的特征等隨證加減，經(jīng)過特殊加工制作而成的一種稠厚的半流質(zhì)或膠凍狀液體。根據(jù)《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以促其根?！奔啊按荷⑾拈L、秋收、冬藏”的原則，因此在秋冬季服用膏方，往往效果更佳，且膏方的處方往往以補(bǔ)陰為主，但也要注意陰陽平衡。膏方最初在上海、江浙地區(qū)流行，后逐漸推廣全國，其優(yōu)勢特點(diǎn)為：用藥全面，口感易于接受，作用持久緩慢，一人一方，尤其適合素體虛弱或兒童發(fā)育遲緩以及慢性病中正氣虛弱或者虛實(shí)夾雜者。秦伯未曾對膏方進(jìn)行過較好的詮釋，他指出“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗亦稱“膏滋藥””。謝立群等認(rèn)為膏方扶正補(bǔ)虛，調(diào)陰陽、補(bǔ)五臟、益氣血、助正氣，并可祛邪治病在支氣管哮喘的防治中具有獨(dú)特優(yōu)勢。盛麗先依據(jù)固本清源、行氣活血、肅降肺氣、平補(bǔ)腎氣等配伍原則配制膏方在冬令哮喘緩解之際防治小兒哮喘療效顯著。

三、主方的構(gòu)成及輔料添加及服用方式

劉竹云主任根據(jù)膏方的“一人一方、整體論治、作用廣泛持久”的治療優(yōu)點(diǎn)結(jié)合六味地黃湯，二者合而為一，充分發(fā)揮其各自作用。

基本方劑：六味地黃湯組成：熟地100g、山藥150g、山茱萸100g、丹皮60g、澤瀉60g、茯苓120g、蜜麻黃60g、杏仁90g、陳皮60g、炒白術(shù)90g、制半夏60g、紫苑90g、冬花90g、梔子60g、甘草60g，

隨證加減：伴有脾胃虛弱、納差、便溏者，加用六君子湯;伴有過敏性鼻炎者，加用蒼耳子散;伴有痰多、喘息重者，加用定喘湯等;伴有身材矮小、發(fā)育遲緩者，加滋補(bǔ)肝腎藥物，如枸杞子、菟絲子、杜仲、益智仁等。

輔料添加：劉竹云主任認(rèn)為因根據(jù)男女生理特征的不同，應(yīng)選用不同的收膏之品。女孩多選用蜂蜜收膏，男孩多選用紅糖收膏。

服用方式：應(yīng)存放在冰箱里或者陰涼處，每次一湯匙或一小包，加入溫開水中后空腹服用。初始時(shí)每天一次，2周后改為每天早晨晚上各一次。療程：一般2～ 3 個(gè)月。注意事項(xiàng)：服用期間忌食海鮮、辛辣之物，如遇感冒、發(fā)熱、腹瀉等急性病時(shí)應(yīng)暫停用膏方。

四、病案舉例

患兒王某，男性，6歲，因“反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘息5年余”于2018年11月出診?；純杭韧鬂裾顕?yán)重，有多種藥物過敏史。自出生后7月起反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、喘息，先后就診于多家醫(yī)院，診斷為“過敏性哮喘”，靜滴及霧化治療，癥狀可緩解，但易反復(fù)，尤以冬春季節(jié)為重。家長目前因懼怕使用霧化激素導(dǎo)致身材矮小，故尋求中醫(yī)治療。劉竹云教授根據(jù)患兒就診時(shí)偶有咳嗽，咳黃痰，晨起及夜間為重，流黃涕，睡時(shí)汗多，納差，大便干，查體：患兒形體消瘦，面色萎黃，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大，雙肺聽診呼吸音粗，偶可及哮鳴音。舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)，予以辛涼宣肺、止咳化痰平喘，方用定喘湯加減。蜜麻黃6g，白果6g，杏仁9g，黃芩12g，桑白皮9g，蘇子9g，葶藶子9g，紫苑9g，冬花9g，制半夏6g，浙貝9g，瓜蔞g，甘草6g，7付復(fù)診?；純嚎人韵В尾柯犜\啰音消失，仍汗多，劉竹云主任結(jié)合既往反復(fù)發(fā)作性喘息，咳嗽，咳吐少許白痰，咳重時(shí)影響睡眠，汗多，易感冒，納差，大便干等特點(diǎn)，認(rèn)為患兒目前處于哮喘緩解期，本著“緩則治其本”的原則，小兒生理特點(diǎn)“腎常不足”，且目前處于冬季，宜治以滋陰養(yǎng)腎，佐以宣肺降氣，方選加味六味地黃湯膏劑長期服用，組方：熟地100g，山藥150g，山茱萸60g，丹皮60g，澤瀉60g，茯苓120g，蜜麻黃60g，杏仁90g，陳皮60g，炒白術(shù)90g，制半夏60g，紫苑90g，冬花90g，梔子60g，防風(fēng)100g，黃芪120g，黨參100g，枸杞子甘草90g，山楂60g，神曲60g，雞內(nèi)金60g，紅糖、冰糖各500g，熬制成膏劑，存放在冰箱里或者陰涼處，每次一湯匙，加入溫開水中后空腹服用，初始時(shí)每天一次，2周后改為每天早晨晚上各一次，如遇感冒、發(fā)熱、腹瀉等急性病時(shí)應(yīng)暫停用膏方?；純悍酶喾?月后復(fù)診，訴患兒近3月基本未出現(xiàn)咳嗽、喘息，易感冒、汗多情況亦明顯減輕。一年后隨診，患兒服用六味地黃湯膏劑后近一年身膏增長9cm，體重增加近3kg，一年內(nèi)僅出現(xiàn)1次出現(xiàn)哮喘發(fā)作，臨床表現(xiàn)較前明顯減輕，且患兒感冒頻次明顯減少。按語： 本患兒腎氣虧虛，蒸騰氣化無力，凝結(jié)為痰，外邪入侵，肺衛(wèi)之氣不能固表，內(nèi)外相合，合而發(fā)病。治療上劉竹云主任考慮“急則治其標(biāo)”，先選用“定喘湯”加減，治以宣肺降氣化痰平喘之法，治療患兒咳嗽、喘息之證。待患兒病情緩解，劉竹云主任認(rèn)為哮喘患兒稟賦異常，為肺脾腎俱虛的體質(zhì)，反復(fù)喘息發(fā)作容易導(dǎo)致肺陰虛、脾氣虛及腎陰虛，從而形成肺脾氣虛、肺腎陰虛之證等，而“肺腎虧虛”是哮喘遷延不愈的根本所在，清《臨證指南醫(yī)案· 喘》： “在肺為實(shí)，在腎為虛?！薄额愖C治裁·喘癥》則明確指出“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”的治療原則，選用六味地黃湯膏劑，補(bǔ)在滋陰補(bǔ)腎、健脾益氣的基礎(chǔ)上，同時(shí)選用清熱化痰，或滌痰之品，以達(dá)到陰陽兼顧，扶正祛邪的目的。

綜上所述，哮喘作為兒科常見的慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，國內(nèi)外西醫(yī)對哮喘的治療主要以GINA方案為指導(dǎo)，2018全球哮喘防治指南提出以“達(dá)到并維持哮喘臨床控制，降低未來風(fēng)險(xiǎn)，減少治療副作用”為目標(biāo)的長期管理，其多應(yīng)用吸入激素改善氣道炎癥、減輕喘息發(fā)作癥狀，雖然能暫時(shí)緩解癥狀，但卻有停藥易復(fù)發(fā)， 需要長期用藥，費(fèi)用昂貴以及長期使用具有一定的毒副作用等缺點(diǎn)，被部分患兒家長拒絕，依從性差。中醫(yī)認(rèn)為哮喘發(fā)作期以邪實(shí)為主，遷延期以邪實(shí)正虛為主，緩解期以正虛為主，小兒為“純陽之體”，臟腑嬌嫩，形氣未充，兒童哮喘緩解期通常表現(xiàn)為肺、脾、腎三贓俱虛，又以腎陰虛為重，根據(jù)“發(fā)時(shí)治標(biāo)、平時(shí)治本、重在治本”的治療原則，在兒童哮喘緩解期時(shí)治以滋陰補(bǔ)腎，兼之補(bǔ)肺益脾之法，選用六味地黃湯加減，并結(jié)合膏劑的優(yōu)點(diǎn)，二者合而為之，既避免了患兒因中藥湯劑味道苦澀而拒絕用藥，又運(yùn)用中醫(yī)的整體觀念，通過傳統(tǒng)中藥藥性和現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，選藥精準(zhǔn)，提高臨床療效，減少激素等的毒副作用，降低哮喘的發(fā)作次數(shù)，減輕哮喘臨床表現(xiàn)，提高患兒的依從性。

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作者簡介：

劉少慧，1984.09，女，漢 ，山東省榮成市，大學(xué)本科 ，主治醫(yī)師，小兒呼吸