胥芹，吳萍，田妍，黃煒倫，付蓉，劉安國*

1.自貢市第一人民醫(yī)院超聲科，四川 自貢 643000；2.自貢市第一人民醫(yī)院病理科，四川 自貢 643000； *通信作者 劉安國 273438759@qq.com

1 病例簡介

女，50歲，主訴：雙下肢水腫半年，發(fā)現(xiàn)左腎占位10 d。既往可疑高血壓病史，未行藥物治療。體格檢查：血壓156/97 mmHg，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐685.9 μmol/L，腎小球?yàn)V過率14 ml/min，尿常規(guī)：尿蛋白（+）。超聲檢查（圖1A～C）提示：左腎實(shí)性占位（考慮腎癌可能性大）。CT平掃提示： 雙腎萎縮，左腎不均勻低密度影，性質(zhì)待定。透析后行腹部增強(qiáng)CT（圖1E），考慮左腎占位，腫瘤性病變可能。行腹腔鏡下左腎根治性切除術(shù)，術(shù)中見左腎中下份腹側(cè)見一約4.0 cm×3.0 cm腫物，與周圍腎組織分界不清，腫物表面血管豐富、怒張。術(shù)后病理（圖1F）診斷：左腎為非腫瘤性病變，考慮為良性萎縮性病變。綜合考慮為左腎假性腫瘤（相對(duì)未萎縮腎實(shí)質(zhì)）。

圖1 女，50歲，左腎假性腫瘤。二維超聲示雙腎體積縮小，左腎中下份實(shí)質(zhì)內(nèi)見一個(gè)中等回聲團(tuán)塊（箭，A），大小約3.9 cm×3.3 cm ×2.7 cm，向左腎包膜外突出，邊界欠清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)回聲不均；彩色多普勒示左腎腫塊內(nèi)可探及點(diǎn)條狀血流信號(hào)（B）；超聲造影示左腎中下份中等回聲團(tuán)塊皮質(zhì)相迅速高增強(qiáng)，髓質(zhì)相呈高增強(qiáng)，延遲相呈等增強(qiáng)（箭，C）；TIC曲線示左腎腫塊10 s開始增強(qiáng)，22 s達(dá)峰值，呈快進(jìn)慢退高增強(qiáng)，腫塊的峰值強(qiáng)度及曲線下面積明顯大于周圍腎實(shí)質(zhì)（藍(lán)色曲線：左腎病灶；綠色曲線：病灶周圍腎實(shí)質(zhì)，D）；增強(qiáng)CT示左腎不均勻密度稍低影邊緣呈輕度延遲強(qiáng)化，病灶中心未見確切強(qiáng)化（箭，E）；病理鏡下見致密排列的大小不等的囊腫或?yàn)V泡樣結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)充滿嗜酸性分泌物，囊腫或?yàn)V泡之間可見萎縮的腎小球及腎小管組織，未見確切腫瘤細(xì)胞（HE，×200，F(xiàn)）

2 討論

腎臟假性腫瘤是指影像學(xué)表現(xiàn)為腎臟腫塊，但組織病理學(xué)上為非真性腫瘤的假性腫瘤性病變，常見的 腎臟假性腫瘤包括先天性發(fā)育異常（肥大腎柱、駝峰腎、分葉腎）、血管性疾病、腎臟炎性腫塊、術(shù)后瘢痕等[1-2]。多種影像學(xué)方法結(jié)合有助于鑒別腎臟假性腫瘤。超聲造影可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病變的血流灌注情況，是腎臟腫塊定性的有效方法，其診斷效能與增強(qiáng)CT或MRI相當(dāng)，在診斷腎臟小病變中甚至更好[3-4]。超聲造影無輻射、無腎毒性，尤其適用于腎功能受損而不適合行增強(qiáng)CT的患者[5]。既往研究顯示，對(duì)于有慢性腎功能衰竭或腎功能受損患者，超聲造影具有足夠的安全性[6]。有研究表明，超聲造影亦可以在鑒別腎臟假性腫瘤中發(fā)揮重要作用，腎臟假性腫瘤在超聲造影上常表現(xiàn)為與腎實(shí)質(zhì)同進(jìn)同出灌注模式或無增強(qiáng)模式，無明顯占位效應(yīng)[2,7]。

本例患者在有慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)酷似腫瘤的腎臟包塊，超聲造影具有惡性病變的灌注特點(diǎn)，結(jié)合其他影像學(xué)表現(xiàn)誤診為腎臟腫瘤，其原因?yàn)椋菏紫?，?duì)于沒有既往檢查歷史的腎衰竭患者的腎臟腫塊，需要綜合分析，腎臟的萎縮可能是不均勻的，或有部分腎組織的血供為單獨(dú)的腎血管供血，而與周圍腎組織出現(xiàn)相對(duì)不同步萎縮，從而在影像學(xué)上形成類似于腫瘤的表現(xiàn)[8]；其次，增強(qiáng)后與假性腫瘤進(jìn)行對(duì)比的周圍組織不再是正常的腎實(shí)質(zhì)，腫塊周圍腎實(shí)質(zhì)相對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)血供減少[9]，增強(qiáng)強(qiáng)度相對(duì)減低，導(dǎo)致假性腫瘤增強(qiáng)后呈現(xiàn)高增強(qiáng)的假象。目前超聲造影對(duì)此類情況的描述較少，孔迅等[7]報(bào)道1例腎臟未萎縮性腎實(shí)質(zhì)，但超聲造影表現(xiàn)為同進(jìn)同出等增強(qiáng)。因此，對(duì)于不典型的腎臟腫塊，應(yīng)該考慮到腎臟假性腫瘤的可能，尤其是對(duì)腎功能受損患者，需結(jié)合患者的病史及多種影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析。必要時(shí)可結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，明確診斷可進(jìn)行隨訪觀察，避免不必要的手術(shù)損傷。