彭梅仙，向 靜，陳毅文，胡昆倫，喻一東，馬秋野

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 400051）

凍結(jié)肩屬中醫(yī)“肩痹”“肩凝”等范疇，是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的常見疾病，好發(fā)于50～60歲［1-2］，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊滑膜炎癥、纖維化和關(guān)節(jié)囊增厚、粘連和攣縮［3］。具有自限性，癥狀一般僅持續(xù)2～3年，但仍有約10%的患者肩關(guān)節(jié)活動只能恢復(fù)部分功能［4-5］。目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療方法也存在爭議，非甾體類抗藥物、物理治療、康復(fù)鍛煉等方法通常治療周期較長，效果欠佳。關(guān)節(jié)鏡或手法松解術(shù)雖然療效較好，但疼痛期凍結(jié)肩患者往往接受度較低，同時也可發(fā)生松解術(shù)后再粘連［6］。丹參注射液提取自丹參飲片，藥理研究表明［7］，其主要有效成份為丹參酮，可以促進(jìn)組織修復(fù)，降低血脂以及降低血液黏度，還可擴(kuò)張冠狀動脈增加血流量，減慢心率等。本研究用丹參注射液肩關(guān)節(jié)腔注射及液壓擴(kuò)張法治療凍結(jié)肩療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2019年6月至2020年1月重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院治療患者，隨機(jī)分為實驗組和對照組各30例。實驗組男13例，女17例；年齡52～72歲，平均（60.23±5.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）18.5～26.3kg/m2，平均（21.81±1.56）kg/m2。對照組女18例，男12例；年齡52～72歲，平均（59.82±7.01）歲；BMI為18.0～26.8kg/㎡，平均（22.76±1.07）kg/㎡。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Itoi等［8］制定的凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)。①逐漸發(fā)病，多以疼痛為首發(fā)癥狀（多見夜間痛），疼痛漸加重，表現(xiàn)為不能緩解的鈍痛或針扎樣刺痛，多見于肩外側(cè)，無神經(jīng)異常表現(xiàn)。②肩部關(guān)節(jié)活動受限漸加重，外展、前屈等困難（外旋＜20o，外展、前屈＜100o，后伸/內(nèi)旋低于L5水平）。③常規(guī)放射線DR片上肩部無增生、鈣化、囊變等變化，后期少數(shù)患者有岡上肌鈣化、肱骨大結(jié)節(jié)硬化、骨質(zhì)疏松等病理改變。④肩部核磁共振圖像顯示肩部關(guān)節(jié)囊增厚，喙肱韌帶增厚和（或）信號增高，腋隱窩水平容積減小、肩袖間隙見不規(guī)則信號。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國物理治療協(xié)會骨科分會聯(lián)合《美國骨科和運動物理治療雜志》制定的凍結(jié)肩臨床實踐指南中臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期［9］，且與健側(cè)相比患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動前屈、后伸、外展或外旋動作至少出現(xiàn)2組活動受限范圍大于30°；③患側(cè)肩關(guān)節(jié)超聲檢查符合凍結(jié)肩圖像表現(xiàn)，或同時存在肩峰下滑囊及肱二頭肌長頭腱鞘積液。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①X線、超聲或MRI檢查提示肩關(guān)節(jié)骨折、脫位、肩袖撕裂或鈣化性肌腱炎；②肩關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)病史；③患有腫瘤、結(jié)核，嚴(yán)重出、凝血功能障礙或心理疾??；④治療期間同時接受其他治療或在治療后12周內(nèi)隨訪期間重復(fù)治療或接受其他治療。

2 治療方法

兩組均經(jīng)肩關(guān)節(jié)后方入路以9號穿刺針穿刺肩關(guān)節(jié)腔，使穿刺針從后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)進(jìn)入肱骨頭與盂唇之間的關(guān)節(jié)腔間隙。穿刺成功后，對照組僅注入2mL丹參注射液。試驗組先推注2mL丹參注射液，然后緩慢推注50mL生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)囊，直至注射器難以推動或患者訴疼痛難以忍受。治療結(jié)束后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，如爬墻法、劃圈法、摸耳法等。所有患者連續(xù)治療3次，每2周1次。

3 觀察指標(biāo)

評估內(nèi)容主要包括肩關(guān)節(jié)疼痛、主動活動范圍（activerangeofmotion，AROM）和睡眠質(zhì)量評分（SPSS）。疼痛采用視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS；0～10分）。AROM（0～40分）評分：前屈及外展0o～30o為0分，31o～60o為2分，61o～90o為4分，91o～120o為6分，121o～150o為8分，151o～180o為10分；內(nèi)旋，手背可達(dá)大腿外側(cè)為0分，手背可達(dá)臀部為2分，手背可達(dá)腰骶部為4分，手背可達(dá)腰部（L3水平）為6分，手背可達(dá)T12椎體水平為8分，手背可達(dá)肩胛下角水平（T7水平）為10分；外旋，手置于頭后肘部保持向前為2分，手置于頭后肘部保持向后為4分，手置于頭頂肘部保持向前為6分，手置于頭頂肘部保持向后為8分，手置于頭頂再充分向上伸直上肢為10分；總分為4項分?jǐn)?shù)之和。

睡眠用SPSS評詁：SPSS共有10個項目，每個項目分5級評分（1～5分），總分最低分為10分（基本無睡眠問題），最高分為50分（最嚴(yán)重）。分?jǐn)?shù)愈低說明睡眠問題愈少，分?jǐn)?shù)愈高說明睡眠問題愈重［10］。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后VAS評分見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與治療6周比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后6周 治療后12周 F P

兩組治療前后AROM評分見表2。

表2 兩組治療前后AROM評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后AROM評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與治療6周比較，△P＜0.05。

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兩組治療前后SPSS評分見表3。

表3 兩組治療前后SPSS評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后SPSS評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療6周比較，△P＜0.05；與對照組治療后6周，12周比較，#P＞0.05。

試驗組 30 27.78±0.39 14.70±0.32*#13.51±0.41*△#854.54 ＜0.01對照組 30 28.01±0.56 13.71±0.59* 12.75±0.36*△ 787.89 ＜0.01

5 討 論

凍結(jié)肩指無明顯誘因下出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織炎癥和纖維化改變，特點是隱匿性起病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為主要與關(guān)節(jié)囊炎癥反應(yīng)及纖維化有關(guān)。盡管凍結(jié)肩屬于自限性疾病，但往往經(jīng)歷長時間的疼痛和肩部活動受限［11］。部分患肢疼痛及功能受限可長期存在，嚴(yán)重者甚至?xí)K身受限。凍結(jié)肩根據(jù)其癥狀大致可分為“疼痛期”“凍結(jié)期”和“解凍期”?！疤弁雌凇敝饕憩F(xiàn)為疼痛明顯并逐漸加重，出現(xiàn)活動受限；“凍結(jié)期”疼痛開始減輕，而活動受限明顯加重；“解凍期”肩關(guān)節(jié)活動度逐漸恢復(fù)。因此，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，在疼痛期積極干預(yù)對縮短病程、改善疼痛和活動受限的癥狀具有重要意義。

凍結(jié)肩的治療包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要包括運動療法、口服非甾體抗炎藥、物理治療、封閉治療、液壓擴(kuò)張等。而手術(shù)治療主要有麻醉下手法松解治療、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解治療等。目前對凍結(jié)肩常以物理治療和關(guān)節(jié)腔注射為主，物理治療一直被作為凍結(jié)肩的一線治療方案使用，然而有研究認(rèn)為物理治療對于凍結(jié)肩的療效甚微［1］。

丹參具有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，除煩安神的功效。丹參注射液提取自丹參飲片，藥理研究表明，其主要有效成分為丹參酮可以促進(jìn)組織修復(fù)，降低血脂以及降低血液黏度，還可擴(kuò)張冠狀動脈增加血流量，減慢心率等作用［7］。丹參注射液中還含有丹酚酸、丹參素、迷迭香酸等多種水溶性酚酸類成分，脂溶性成分丹參酮ⅡA等含量較少，可起到改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、抗脂質(zhì)過氧化的作用。通過局部注射丹參注射液可減輕肩部疼痛 和改善肩關(guān)節(jié)功能。

關(guān)節(jié)囊加壓灌注最早于1965年被提出并用于治療凍結(jié)肩，是通過向肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入液體使關(guān)節(jié)囊破裂，從而增加肩關(guān)節(jié)活動范圍。目前，臨床研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)囊藥物注射的同時進(jìn)行加壓灌注可以即刻改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)AROM［12］，其原因主要是通過關(guān)節(jié)囊內(nèi)液體壓力迅速擴(kuò)張已攣縮的關(guān)節(jié)囊，達(dá)到松解、潤滑及消除無菌性炎癥的目的［13］。但有學(xué)者認(rèn)為，加壓灌注使關(guān)節(jié)囊破裂，破壞了正常組織結(jié)構(gòu)，將導(dǎo)致患者恢復(fù)過程延長，并認(rèn)為向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入液體使關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張的保留擴(kuò)張法療效優(yōu)于使關(guān)節(jié)囊破裂的加壓擴(kuò)張法［14-16］。雖然已有大量研究［17］表明關(guān)節(jié)囊加壓灌注聯(lián)合使用藥物能有效治療凍結(jié)肩，然而關(guān)于生理鹽水加壓灌注關(guān)節(jié)囊的作用仍存在爭議。研究顯示，生理鹽水加壓灌注擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊并不能進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)腔注射對緩解肩關(guān)節(jié)疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動度的效果［18-19］。

在改善肩關(guān)節(jié)功能方面，丹參注射液關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合關(guān)節(jié)囊加壓灌注優(yōu)于單純關(guān)節(jié)腔注射，推測可能與關(guān)節(jié)囊加壓灌注液壓擴(kuò)張使關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連的關(guān)節(jié)囊和滑膜有效松解有關(guān)。盡管有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)囊加壓灌注稀釋了代謝產(chǎn)物和酸性致痛物質(zhì)，從而有效緩解疼痛癥狀，但本研究并未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合關(guān)節(jié)囊加壓灌注能進(jìn)一步減輕肩關(guān)節(jié)疼痛及改善睡眠質(zhì)量，可能是關(guān)節(jié)腔注射丹參注射液緩解疼痛、減輕局部炎癥占主要作用，掩蓋了通過稀釋致痛物質(zhì)緩解疼痛的作用。

綜上所述，丹參注射液關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合關(guān)節(jié)囊加壓灌注和丹參注射液關(guān)節(jié)腔注射均能顯著減輕疼痛期凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)疼痛及改善睡眠質(zhì)量，提高肩關(guān)節(jié)AROM。在改善肩關(guān)節(jié)功能方面，丹參注射液關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合關(guān)節(jié)囊加壓灌注法的短、中期療效明顯優(yōu)于單用丹參注射液關(guān)節(jié)腔注射。