劉玉玲，甄增國，王慧娟，萬秀敏，郭振凱

據(jù)報道，住院的失代償期肝硬化患者自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)患病率達(dá)10%～30%，而病死率也高達(dá)30%[1，2]。大量研究認(rèn)為，腸道菌群失衡參與 了SBP的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程。通常，細(xì)菌經(jīng)腸壁自腸腔遷移至腸系膜淋巴結(jié)，或轉(zhuǎn)移至其他腸外器官，引起腸道細(xì)菌移位和過度生長，損傷腸道黏膜屏障的通透性，降低了宿主的免疫防御機能，最終誘發(fā)SBP的發(fā)生[3，4]。因此，微生物治療已成為該病重要的治療靶點。目前，雖有足夠的證據(jù)證實益生菌制劑能調(diào)節(jié)肝硬化患者腸道微生物的組成，但對肝硬化并發(fā)SBP患者腸道屏障功能的作用仍需進(jìn)一步研究[5，6]。本研究應(yīng)用益生菌制劑雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊治療了肝硬化并發(fā)SBP患者，觀察了療效及其對血清炎性因子、腸黏膜屏障標(biāo)志物和肝功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2020年1月我院收治的肝硬化并發(fā)SBP患者120例，男88例，女32例；年齡21～65歲，平均年齡為(45.1±8.2)歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]和歐洲肝臟研究學(xué)會(European association for the study of the liver，EASL)制定的《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實踐指南》[8]的標(biāo)準(zhǔn)，無心理、精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其中乙型肝炎肝硬化84例，酒精性肝硬化36例；肝功能Child-Pugh分級B級56例，C級64例。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝性腦病、消化道出血、肝癌等、存在其他影響腸道功能的疾病，如多器官功能衰竭、炎癥性腸病、急慢性胰腺炎等、對本研究藥物過敏者、入組前8 w內(nèi)接受過微生態(tài)制劑和抗生素治療、繼發(fā)性或癌性或結(jié)核性腹膜炎、近期接受過胃腸道手術(shù)。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組60例和觀察組60例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 給予對照組患者抗生素、護(hù)肝、退黃和支持治療，觀察組在此治療基礎(chǔ)上，給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊(貝飛達(dá)，晉城海斯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S19993065)420 mg口服，3次/d，治療14 d。

1.3 療效判斷[9]顯效：臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、腹瀉、腹部壓痛等消失，腹水消退，外周血白細(xì)胞正常；有效：臨床表現(xiàn)明顯緩解，腹水減少至治療前的80%以上，外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類好轉(zhuǎn)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 檢測方法 使用德國SIMENS公司生產(chǎn)的ADVIA2400型西門子全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)(浙江伊利康生物技術(shù)有限公司)；采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1)和單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)水平(美國R&D公司)；采用免疫比濁法檢測血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平(福建英思派可醫(yī)療科技有限公司)；采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平(北京同昕生物技術(shù)有限公司)；采用分光光度法檢測血清D-乳酸(D-lactate，D-Lac)水平(上海撫生實業(yè)有限公司)；采用改良偶氯基質(zhì)顯色法鱟試驗檢測血清二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、脂多糖(lipopolysaccharides，LPS)水平(北京索萊寶科技有限公司)；采用蛋白印跡法檢測結(jié)腸組織人結(jié)腸腺癌細(xì)胞緊密連接蛋白閉合蛋白(occludin)和閉鎖小帶蛋白-1(zonula occludens-1，ZO-1)水平(北京康為世紀(jì)生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在治療14 d末， 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效(%)比較

2.2 兩組血清炎性因子水平比較 在治療14 d末，觀察組血清TNF-α、CRP、PCT、sTREM-1和MCP-1水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清炎性因子水平比較

2.3 兩組血清腸黏膜屏障標(biāo)志物水平比較 在治療14 d末，觀察組血清D-Lac、DAO、LPS、occludin和ZO-1水平顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清腸黏膜屏障標(biāo)志物水平比較

2.4 兩組肝功能指標(biāo)比較 在治療14 d末， 兩組血清肝功能指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05，表4)。

表4 兩組肝功能指標(biāo)比較

3 討論

肝硬化并發(fā)SBP的發(fā)病機制復(fù)雜,病原菌多源于腸道。通常，腸道致病菌經(jīng)損傷的腸道黏膜屏障進(jìn)行血運而傳播,最終腹腔感染，甚至可誘發(fā)全身性感染。目前，臨床已證實肝硬化患者免疫功能降低，尤其是肝內(nèi)巨嗜細(xì)胞系統(tǒng)功能受損, 白細(xì)胞黏附趨化和吞噬功能及巨噬細(xì)胞吞噬功能下降，門靜脈循環(huán)壓力增高，肝功能障礙，應(yīng)激性炎癥反應(yīng)增強，菌群失調(diào)和腸道黏膜屏障功能下降等因素共同促進(jìn)了SBP的發(fā)生[10]。大量研究表明，腸道菌群失衡參與了SBP病情進(jìn)展過程，而腸道菌群失衡會誘發(fā)腸道屏障功能下降，促使腸道炎性細(xì)胞因子分泌增多，導(dǎo)致肝臟免疫系統(tǒng)被激活，引起肝臟炎癥反應(yīng)，致使肝功能受損[11，12]。在糾正腸道菌群失調(diào)、改善腸道屏障功能、保護(hù)肝功能、延緩病情進(jìn)展方面，益生菌制劑具有關(guān)鍵性的促進(jìn)作用[13，14]。

本研究中，治療后觀察組血清炎性因子水平均較對照組低，提示益生菌制劑能抑制炎癥細(xì)胞因子的分泌。益生菌對肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生具有重要的預(yù)防作用，推測可能與抑制了炎性因子分泌和改善肝功能等有關(guān)[15]。肝硬化并發(fā)SBP病程中腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌移位可誘發(fā)炎癥反應(yīng)的活化，引起炎性細(xì)胞因子釋放[16]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊屬益生菌制劑，其有效成分包括乳酸桿菌、雙歧桿菌和糞腸球菌，口服進(jìn)入腸道后可調(diào)節(jié)腸道生理功能，促使致病菌群繁殖受抑，平衡腸道菌群種類和數(shù)量，經(jīng)結(jié)合腸黏膜上皮細(xì)胞形成生物學(xué)屏障，減少細(xì)菌移位，有利于抗生素殺滅腹水內(nèi)原有的病原菌，減少炎性因子的釋放，阻斷細(xì)胞因子的級聯(lián)效應(yīng)，從而減輕肝組織炎癥。

本研究中，治療后觀察組血清腸黏膜屏障標(biāo)志物水平均較對照組降低，與既往報道[17]相似，提示益生菌制劑能改善腸道屏障功能。研究證實，黏膜屏障的完整性與腸道菌群平衡有關(guān)，尤其對于肝硬化并發(fā)SBP患者，腸道菌群失衡會造成致病菌群大量繁殖，影響腸黏膜上皮細(xì)胞之間的緊密連接，致使緊密連接蛋白o(hù)ccludin和ZO-1等脫落而導(dǎo)致細(xì)菌侵入血液循環(huán)，最終破壞腸黏膜的機械屏障[18]。益生菌制劑能拮抗腸道致病菌群的繁殖，改善菌群失衡狀態(tài)，對腸道菌群結(jié)構(gòu)進(jìn)行重新調(diào)整，維護(hù)腸道黏膜屏障的完整性，改善了腸道屏障功能。

本研究中，治療后兩組肝功能指標(biāo)無顯著相差。有報道稱雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片能夠改善肝硬化并發(fā)SBP患者的肝功能[19]。雙歧桿菌可經(jīng)磷酸壁緊密結(jié)合腸黏膜上皮，并與乳桿菌等有益菌形成菌膜屏障，減少內(nèi)毒素的吸收，抑制炎性因子的釋放，減輕對肝細(xì)胞的損傷，進(jìn)而可改善肝功能。

本研究觀察組臨床總體療效優(yōu)于對照組，證實應(yīng)用益生菌制劑治療療效確切。有人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用益生菌制劑治療肝硬化并發(fā)SBP患者的總有效率達(dá)96.0%，顯著優(yōu)于常規(guī)治療組的87.0%，提示益生菌制劑治療本病療效顯著[20]。我們推測，可能系益生菌制劑的應(yīng)用可抑制炎性因子的分泌，改善了腸道屏障功能。

綜上所述，應(yīng)用益生菌制劑治療肝硬化并發(fā)SBP患者對抑制炎癥細(xì)胞因子分泌和改善腸道屏障功能具有積極的臨床意義。