呂 艷，楊益大

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)是一種主要發(fā)生于中年女性的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，其特征是非化膿性炎癥和小葉間膽管破壞，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與遺傳和環(huán)境等因素相互作用所導(dǎo)致的異常自身免疫反應(yīng)有關(guān)。乏力和瘙癢是PBC患者常見的癥狀，晚期可出現(xiàn)肝硬化相關(guān)表現(xiàn)，也可因膽汁淤積而發(fā)生高脂血癥、脂溶性維生素缺乏和骨質(zhì)疏松等。此外，多數(shù)PBC患者可合并其他自身免疫性疾病，其中以干燥綜合癥最為常見。若滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)即可診斷為PBC：(1)存在膽汁淤積的生物化學(xué)指標(biāo)，主要是堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，GGT)升高；(2)血清抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)陽性或AMA-2陽性；(3)肝組織學(xué)檢查提示非化膿性膽管炎和小葉間膽管破壞[1]。熊去氧膽酸(ursodesoxycholic acid，UDCA)和奧貝膽酸(obeticholic，OCA)是目前美國食品和藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于PBC治療的一線藥物，但仍有近半數(shù)患者應(yīng)答不良[1-3]。

近年來，PBC的發(fā)病率不斷上升，臨床現(xiàn)有治療藥物較少，部分患者對藥物治療不應(yīng)答或不完全應(yīng)答，因此當(dāng)前急需尋求新的藥物靶點(diǎn)，開發(fā)新型治療藥物。膽汁淤積、炎癥反應(yīng)和肝臟硬化是PBC進(jìn)展或預(yù)后不良的三大關(guān)鍵因素，因而如何有效地減少膽汁淤積、降低膽汁酸毒性、進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)和抗纖維化治療是未來有效的治療方向。本文針對上述靶點(diǎn)，對最新的藥物研究進(jìn)展進(jìn)行了介紹，為PBC患者的臨床治療提供診療新思路。

1 疏通膽汁淤積

膽汁淤積在PBC發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。膽汁酸是膽汁的重要成分，其中脫氧膽汁酸和鵝脫氧膽汁酸具有表面活性，對脂質(zhì)有極好的親和性，能溶解細(xì)胞膜上的卵磷脂和膽固醇微膠粒，引起膜損傷，從而繼發(fā)性引起肝損傷[4]。膽汁酸在體內(nèi)的腸肝循環(huán)過程中存在多個關(guān)鍵調(diào)節(jié)靶點(diǎn)，如法尼酯衍生物 X 受體(farnesoid X receptor,FXR)、過氧化物酶體增殖物激活受體(peroxisome proliferater-activated receptor, PPAR)和頂端鈉依賴性膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)體(apical sodium-dependent bile acid transporter, ASBT)等，這些靶點(diǎn)可通過不同途徑達(dá)到治療或改善PBC的作用，是目前最有潛力的藥物靶點(diǎn)。

1.1 UDCA UDCA是美國肝病研究學(xué)會 (AASLD)和歐洲肝病學(xué)會(EASL)推薦的抗膽汁淤積的主要藥物，需長期維持治療[5，6]。UDCA是天然存在的親水性膽汁酸，其抗膽汁淤積的效果是多方面的，如通過增加親水性與疏水性膽汁酸的比例來刺激膽汁流動，穩(wěn)定碳酸氫鹽傘以降低膽汁酸毒性和抗膽汁淤積作用，通過干擾主要組織相容性復(fù)合物(major histocompatibility complex，MHC)的呈現(xiàn)以及對巨噬細(xì)胞的抗炎作用發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，通過上調(diào)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)和減少膽汁酸合成來增強(qiáng)肝細(xì)胞適應(yīng)性等[7，8]。長期使用UDCA可延緩疾病的進(jìn)展，有效改善患者肝臟生化學(xué)異常，提高患者生存率。但在PBC患者，仍有25%～50%對UDCA應(yīng)答不完全應(yīng)答或無應(yīng)答[9]。

1.2 非熊去氧膽酸 (non-UDCA) non-UDCA為一種側(cè)鏈縮短的熊去氧膽酸，縮短的側(cè)鏈可防止其與甘氨酸或?；撬岚l(fā)生酰胺化反應(yīng)，以增加膽汁酸和碳酸氫鹽的分泌，減少膽汁淤積造成的細(xì)胞毒性[10]。一項(xiàng)對159例原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)患者進(jìn)行為期12周的安慰劑對照及500 mg、1000 mg和1500 mg non-UDCA治療研究發(fā)現(xiàn)，血清ALP水平呈劑量依賴性下降，試驗(yàn)組分別下降了12.3%、17.3%和26.0%，而安慰劑組則升高了1.2%[11]。四組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率大致相同，患者原有瘙癢癥狀均無明顯改善。目前，暫無non-UDCA用于治療PBC的相關(guān)報(bào)道，因而是否能作為PBC的潛在治療藥物仍待驗(yàn)證。

1.3 FXR激動劑 法尼酯衍生物 X 受體(FXR)是一種核受體，鵝去氧膽酸是其最有效的內(nèi)源性配體，其被激活后，可有效降低膽汁酸水平。OCA是天然鵝去氧膽酸的半合成衍生物，對FXR的親和力是鵝去氧膽酸的100倍[12]，可通過上調(diào) FXR 蛋白及其基因表達(dá)來抑制 CYP7A1 的活性，抑制膽汁酸的合成，緩解膽汁淤積的臨床癥狀，減緩肝纖維化的發(fā)展[13]。2016 年 5 月 FDA 批準(zhǔn)OCA用于臨床治療對UDCA 應(yīng)答不充分或不能耐受的PBC患者[14]。研究證明，接受 OCA 治療12 個月的患者，其血清堿性磷酸酶和總膽汁酸水平與安慰劑組相比顯著改善[15]。OCA最常見的副作用為劑量依賴性瘙癢和高密度脂蛋白含量減少或低密度脂蛋白含量增加，因而在使用過程中應(yīng)對患者的藥物耐受性和血脂進(jìn)行監(jiān)測[16]。

除OCA外，其他新型FXR激動劑，如Tropifexor(LJN452)、Cilofexor(GS-9674)在動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明兩者對于減少膽汁淤積、改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)、抑制組織炎性細(xì)胞浸潤和纖維化等方面均有較好的效果[17]。Tropifexor 治療 PBC 患者臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)(NCT02516605)表明其改善GGT水平療效顯著[18]。 Cilofexor 治療PSC患者的II期臨床試驗(yàn)(NCT02943460)表明其可顯著改善膽汁淤積和肝臟生化學(xué)指標(biāo)，Cilofexor 治療PBC患者的臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中，但結(jié)果尚未公布[19]。

1.4 FGF-19類似物：NGM282 成纖維細(xì)胞生長因子-19 (fibroblast growth factor-19，F(xiàn)GF-19)是一種由回腸上皮細(xì)胞分泌的調(diào)節(jié)蛋白，通過c-Jun N末端激酶依賴性途徑抑制膽固醇7α-羥化酶的表達(dá)，下調(diào)膽汁酸合成[20]。一項(xiàng)關(guān)于NGM282治療對UDCA應(yīng)答不完全的PBC患者研究結(jié)果表明，其改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)有較好的療效。該試驗(yàn)納入了45例對UDCA應(yīng)答不完全的PBC患者，在使用UDCA的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分配接受0.3 mg和3.0 mg NGM282以及安慰劑，持續(xù)治療4周，結(jié)果顯示3組血清GGT分別下降了15.2%、19.2%和1.2%。由此說明，NGM282對改善生化指標(biāo)水平確有療效，目前其延長試驗(yàn)已經(jīng)完成，但試驗(yàn)結(jié)果尚未公布[21]。

1.5 PPAR激動劑：貝特類藥物和其他PPAR激動劑 PPAR是核激素受體超家族的配體激活受體，包括三種亞型：PPARα、PPARγ和PPARδ。PPAR參與多種肝臟疾病的發(fā)生發(fā)展過程，且不同亞型的生物學(xué)作用不同。PPARα通過抑制膽汁酸的攝取和合成，增加肝細(xì)胞分泌磷脂等多種途徑緩解膽汁淤積。PPARγ在調(diào)節(jié)糖代謝、脂代謝、炎癥和免疫功能等方面具有重要作用。PPARδ在肝臟的多種細(xì)胞類型中均有表達(dá)，研究表明其對調(diào)控膽汁酸合成、炎癥、纖維化過程的多種因子有調(diào)節(jié)作用。PPAR激動劑對各種亞型有不同的親和力，例如，苯扎貝特與3種PPAR亞型均可結(jié)合，而菲諾貝特和seladelpar僅可分別特異性結(jié)合PPARα和PPARδ亞型[22]。

1.5.1 貝特類 貝特類藥物是特異性PPAR-α激動劑。PPAR-α主要在肝細(xì)胞中表達(dá)，其激動劑可增加多藥耐藥蛋白3(multidrug resistance protein 3，MDR3)的表達(dá)，刺激膽汁磷脂分泌并降低膽汁的侵襲性，從而發(fā)揮減少膽汁酸合成、降低膽汁酸毒性和抗炎作用，以達(dá)到保護(hù)膽管細(xì)胞和肝細(xì)胞的目的[23]。一項(xiàng)對UDCA無應(yīng)答患者應(yīng)用苯扎貝特的前瞻性試驗(yàn)表明，與安慰劑相比，苯扎貝特組中有67%患者實(shí)現(xiàn)了血清ALP復(fù)常[23]。此外，苯扎貝特可顯著降低PBC患者發(fā)生瘙癢和肝纖維化的幾率，但由于樣本量較小，藥物的臨床有效性仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.5.2 其他PPAR激動劑 seladelpar是特異性PPAR-δ激動劑。PPAR-δ在膽管細(xì)胞、星狀細(xì)胞、庫普夫細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中均有表達(dá)，具有減少膽汁合成、抗炎和利膽作用。一項(xiàng)對UDCA無應(yīng)答的PBC患者使用Seladelpar的II期試驗(yàn)結(jié)果顯示，seladelpar使所有患者的ALP水平有復(fù)常的傾向，但因3例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高而導(dǎo)致研究提前終止。Elafibranor(GFT505)是一種雙重PPAR-α、δ激動劑，治療非酒精性脂肪性肝炎患者有較好的效果，目前正在對PBC患者使用效果進(jìn)行評估(NCT03124108)。

1.6 TGR5激動劑：INT- 767 和 INT- 777 跨膜G蛋白偶聯(lián)受體5(G protein-coupled receptor 5，TGR5)是一種細(xì)胞表面受體，其與膽汁酸的特異性結(jié)合可激活cAMP信號和其他級聯(lián)信號，抑制NF- kB途徑，從而發(fā)揮抗炎作用。在膽管上皮細(xì)胞，TGR5還通過囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR)介導(dǎo)碳酸氫鹽分泌增加，從而減少膽汁酸的細(xì)胞毒性。TGR5的廣泛活性使其成為治療膽汁淤積潛在的藥物靶點(diǎn)，目前正在研究的藥物包括INT- 767 和INT- 777。INT- 767是OCA的23-硫酸酯衍生物，是FXR和TGR5的激動劑，已被證明可減少膽汁酸的合成，增加碳酸氫鹽的排泄，并抑制NF-kB途徑。INT-777是α-乙基- 23(S)-甲基膽酸，對TGR5具有特異性，同樣在動物實(shí)驗(yàn)證明其治療PBC的有效性。

1.7 頂端鈉依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體(ASBT)抑制劑 ASBT主要在回腸壁腔側(cè)膜上表達(dá)，負(fù)責(zé)腸道中絕大部分膽汁酸的重吸收，參與腸肝循環(huán)，是膽汁酸代謝的重要環(huán)節(jié)。通過抑制ASBT可以減少膽汁酸的重吸收，加速膽汁酸的代謝，減輕膽汁淤積。目前，臨床上用于治療膽汁淤積的ASBT抑制劑包括GSK2330672和 Odevixibat(A4250)[24]。一項(xiàng)GSK2330672治療伴有瘙癢的PBC患者的IIa期臨床試驗(yàn)表明，其在減少膽汁酸水平和緩解瘙癢兩方面有效，但易導(dǎo)致腹瀉；另一項(xiàng)Odevixibat(A4250)治療PBC患者的II期臨床試驗(yàn)(NCT02360852)表明其能有效緩解瘙癢，但對肝臟生化指標(biāo)水平無明顯改善。

2 免疫療法

PBC患者肝組織學(xué)檢查顯示肝組織有T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞等諸多免疫細(xì)胞浸潤。免疫細(xì)胞能釋放多種抗炎和促炎介質(zhì)，這些介質(zhì)均受膽汁酸的影響，例如疏水性膽汁酸的積累可以減弱炎癥因子的細(xì)胞反應(yīng)，抑制淋巴細(xì)胞增殖并損害凋亡膽管細(xì)胞的清除等。常用的免疫抑制性藥物如潑尼松龍、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素或霉酚酸酯、抗CD20抗體-利妥昔單抗等治療PBC患者均未顯示其有效性。目前，正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的免疫抑制藥物主要有Ustekinumab、Abatacept和FFP104等。對PBC患者的全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素12(IL-12)與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子(signal transducers and activators of transcription，STAT) 4信號通路之間存在顯著關(guān)聯(lián)。Ustekinumab是一種針對IL12/23的單克隆抗體，已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療克羅恩病和銀屑病，但一項(xiàng)對UDCA無應(yīng)答的PBC患者進(jìn)行的II期臨床試驗(yàn)未能顯示Ustekinumab治療的有效性，因而仍需擴(kuò)大試驗(yàn)范圍。Abatacept是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4)的融合蛋白，可結(jié)合抗原呈遞細(xì)胞上的信號分子CD80/CD86，并減少效應(yīng)T細(xì)胞和B細(xì)胞活化。然而，一項(xiàng)對UDCA無應(yīng)答的PBC患者進(jìn)行的III期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明其改善肝臟生化指標(biāo)方面無效[25]。CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞和B細(xì)胞的相互作用是PBC特異性抗體反應(yīng)所必需的。FFP104可阻斷T細(xì)胞與B細(xì)胞之間的CD40/CD40L相互作用，從而抑制免疫反應(yīng)。但關(guān)于FFP104的I期和II期試驗(yàn)研究的結(jié)果尚未公布[26]。

3 抗纖維化療法

雖然對PBC患者進(jìn)行抗纖維化治療不能避免免疫介導(dǎo)帶來的肝損傷，但在晚期患者，抗纖維化治療可降低需要肝移植的風(fēng)險(xiǎn)。氧化酶樣賴氨酸-2(lysyl oxidase-like 2，LOXL2)是一種銅依賴性胺氧化酶，通過催化膠原蛋白與彈性蛋白的交聯(lián)在纖維化發(fā)生過程中起重要作用。西妥珠單抗是一種針對LOXL2的IgG4單克隆抗體。在一項(xiàng)納入234例PBC患者的II期臨床試驗(yàn)，約50%存在肝纖維化或肝硬化，分別給予為期96周的安慰劑、75 mg和125 mg西妥珠單抗治療，結(jié)果顯示西妥珠單抗組與安慰組在血清肝纖維化指標(biāo)、肝組織纖維化分期和血清ALP水平改善等方面無顯著差異[27]，因而應(yīng)用西妥珠單抗治療PBC患者的有效性還有待印證。膽汁淤積和肝細(xì)胞凋亡能觸發(fā)肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cells，HSC)的活化和增殖，從而導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生。奧貝膽酸可減少膽汁淤積和抑制HSCs活化和增殖，但不能抑制肝細(xì)胞凋亡。研究表明，奧貝膽酸與較低劑量的凋亡抑制劑(IDN-6556)聯(lián)合使用既能更好地降低血清ALP水平，又能抑制HSC活化，發(fā)揮良好的抗纖維化作用[28]。

4 結(jié)論

雖然新診斷的PBC病例不斷增多，但用于臨床治療的有效藥物卻較少。隨著動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究不斷闡明膽汁酸代謝相關(guān)的病理生理、核受體、表面受體和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等在PBC發(fā)生發(fā)展過程中的作用，越來越多的新藥在研發(fā)。FXR激動劑、FGF-19類似物、PPAR激動劑、TGR5激動劑、ASBT抑制劑等均在不同的臨床試驗(yàn)中顯示其有效性，提示針對PBC患者的抗膽汁淤積治療是多方面多靶點(diǎn)的，亦是目前最有潛力的治療方法。此外，在疾病早期的免疫調(diào)節(jié)和晚期的抗纖維化治療以及不同作用機(jī)制和靶點(diǎn)藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能是未來改善膽汁淤積性肝病治療的有效方法。