何強 梅杰 孫欣 尹宏△

膝骨性關(guān)節(jié)炎( Knee Osteoarthritis，KOA )是成年個體疼痛和殘疾的主要原因[1]，病理變化主要為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨增厚，骨贅形成，滑膜炎癥等[2-3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提及“體質(zhì)”的分類。后代醫(yī)家張仲景、巢元芳等又逐漸完善了中醫(yī)體質(zhì)內(nèi)容，直到近代醫(yī)家王琦教授明確提出“中醫(yī)體質(zhì)學說”的概念，指出體質(zhì)是先天為基，后天可調(diào)的一種特質(zhì)，表現(xiàn)在生理、心理、形態(tài)等方面的相對穩(wěn)定[4-5]。

本研究基于中醫(yī)理論“治未病”的思想，研究KOA臨床癥狀嚴重程度等，提前預(yù)知偏頗體質(zhì)、危險因素，調(diào)整干預(yù)以達到提高生活質(zhì)量的目標。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2020年5月1日至2021年3月1日期間，就診于南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院骨傷科的符合KOA診斷標準的患者，根據(jù)標準納入共150例。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學會骨科學分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年)》[6]；中醫(yī)診斷參照2020年中國中醫(yī)藥研究促進會制定并發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版) 》[7]；中醫(yī)體質(zhì)類型參照2009年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布執(zhí)行的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準(ZYYXH/T157-2009)[8]；WOMAC評分參照Westem Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis制定的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎評分調(diào)查問卷[9]。

1.3 納入標準

1)年齡要求為≥50歲且≤75歲；2)符合KOA診斷標準；3)性別不限；4)自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)不愿意簽署知情同意書；2)各種繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，包括先天性或繼發(fā)性疾病(膝內(nèi)、外翻畸形)以及由其他各種創(chuàng)傷引起的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；3)炎癥性關(guān)節(jié)炎(類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風、血友病性關(guān)節(jié)炎、脊柱性關(guān)節(jié)炎等)，診斷需明確有依據(jù)；4)重大精神疾病患者。

1.5 剔除標準

1)患者依從性極差，難以進行醫(yī)患合作；2)相關(guān)調(diào)查問卷填寫不完整影響后期數(shù)據(jù)分析；3)相關(guān)調(diào)查問卷填寫內(nèi)容相互矛盾，隨意亂填等；4)使用虛假身份信息；5)不同意簽署知情同意書。

1.6 樣本量估算

結(jié)合有關(guān)文獻報道中癥狀性KOA患病率，使用PASS統(tǒng)計學軟件估算臨床樣本為127例。

1.7 方法

1.7.1指標測定 1)一般資料：包括年齡，身高，體質(zhì)量，性別、既往高血壓，既往糖尿病，既往高脂血等個人史。2)WOMAC評分。3)中醫(yī)體質(zhì)(9種類型)：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)；除平和質(zhì)外，其余為偏頗體質(zhì)。本研究不考慮兼夾體質(zhì)情況，對于兼夾體質(zhì)選取轉(zhuǎn)化分最高體質(zhì)進行統(tǒng)計，對于傾向體質(zhì)，按該體質(zhì)傾向類型進行統(tǒng)計。如痰濕質(zhì)兼夾氣虛質(zhì)，若痰濕質(zhì)轉(zhuǎn)化分較高則按痰濕質(zhì)進行計算，傾向氣虛質(zhì)則按照氣虛質(zhì)進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基數(shù)資料分布情況

1)各組年齡分布情況

各組年齡經(jīng)正態(tài)性檢驗，得出P=0.377，符合正態(tài)分布。本次納入研究的患者年齡分布于50～75歲，輕度組患者平均年齡為(64.72±10.96)歲，中度組患者平均年齡為(66.08±10.04)歲，重度組患者平均年齡為(67.46±9.05)歲。采用單因素方差分析(one-way ANOVA)檢驗結(jié)果顯示：F=1.495，P=0.474，故KOA臨床癥狀嚴重程度在年齡分布上差異無統(tǒng)計學意義。

2)各組性別分布情況

本研究輕度組男24例(占48%)，女26例(占52%)，男女比例為1∶1.08。中度組男19例(占38%)，女31例(占62%)，男女比例為1∶1.63。重度組男16例(占32%)，女34例(占68%)，男女比例為1∶2.125。選用卡方檢驗，χ2=2.738，P=0.254，故KOA臨床癥狀嚴重程度在性別分布上差異無統(tǒng)計學意義。

3)各組BMI分布情況

各組BMI經(jīng)正態(tài)性檢驗，P=0.875，符合正態(tài)分布。根據(jù)我國衛(wèi)生部推薦的標準[11]，消瘦為BMI<18.5 kg/m2，正常為18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2，超重為24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2，肥胖為BMI>28.0 kg/m2。輕度組中BMI分布規(guī)律為超重(18.6%)>肥胖(8%)>正常(6%)>消瘦(0.7%)，中度組中BMI分布規(guī)律為超重(16%)>正常(8.7%)=肥胖(8.7%)>消瘦(0%)，重度組中BMI分布規(guī)律為超重(14%)>肥胖(13.3%)>正常(6%)>消瘦(0%)。采用單因素方差分析(one-way ANOVA)檢驗結(jié)果顯示：F=5.676，P=0.059，故KOA臨床癥狀嚴重程度在BMI分布上差異無統(tǒng)計學意義。

4)各組文化程度、職業(yè)姿勢、既往高血壓病、既往高脂血癥、既往糖尿病分布情況

本研究輕度組主要是高中以上學歷(占52%)，負重多(占40%)，既往非高血壓病(占68%)，既往非高脂血癥(占90%)，既往非糖尿病(占60%)；中度組主要是高中以上學歷占(占68%)，坐姿多(占48%)，既往非高血壓病(占54%)，既往非高脂血癥(占82%)，既往非糖尿病(占72%)；重度組主要是高中以上學歷(占60%)，坐姿多(占64%)，既往非高血壓病(占46%)，既往非高脂血癥(占74%)，既往非糖尿病(占48%)。選用卡方檢驗，P>0.05，故KOA臨床癥狀嚴重程度在文化程度、職業(yè)姿勢、既往高血壓病、既往高脂血癥、既往糖尿病分布上差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 各組患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況

通過收集到的數(shù)據(jù)顯示，輕度組中平和質(zhì)8例，偏頗體質(zhì)42例，兩者之比為1∶5.25，具體為陽虛質(zhì)(28%)>痰濕質(zhì)(18%)>平和質(zhì)(16%)>血瘀質(zhì)(12%)>氣虛質(zhì)(8%)>陰虛質(zhì)(6%)=氣郁質(zhì)(6%)>濕熱質(zhì)(4%)>特稟質(zhì)(2%)。中度組內(nèi)平和質(zhì)2例，偏頗體質(zhì)48例，兩者之比為1∶24，具體為痰濕質(zhì)(34%)>血瘀質(zhì)(24%)=陽虛質(zhì)(24%)>氣郁質(zhì)(6%)>平和質(zhì)(4%)=氣虛質(zhì)(4%)=濕熱質(zhì)(4%)>陰虛質(zhì)(2%)>特稟質(zhì)(0%)。重度組內(nèi)平和質(zhì)1例，偏頗體質(zhì)49例，兩者之比為1∶49，具體為痰濕質(zhì)(48%)>血瘀質(zhì)(36%)>陽虛質(zhì)(10%)>陰虛質(zhì)(2%)=平和質(zhì)(2%)=濕熱質(zhì)(2%)>氣虛質(zhì)(0%)=特稟質(zhì)(0%)=氣郁質(zhì)(0%)。經(jīng)卡方檢驗結(jié)果顯示χ2=35.701，P=0.003，故KOA臨床癥狀嚴重程度在中醫(yī)體質(zhì)類型分布上差異有統(tǒng)計學意義。九種體質(zhì)中，KOA臨床癥狀嚴重程度在平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)三種中醫(yī)體質(zhì)類型分布上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1-表2。運用SAS軟件進行趨勢卡方檢驗結(jié)果表明，隨著KOA臨床癥狀逐漸加重的趨勢，平和體質(zhì)有逐漸減少的趨勢，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)有逐漸增加的趨勢，見圖1。

表1 KOA臨床癥狀嚴重程度不同的中醫(yī)體質(zhì)類型頻數(shù)表

表2 KOA臨床癥狀嚴重程度不同的中醫(yī)體質(zhì)類型卡方檢驗

圖1 KOA臨床癥狀嚴重程度與中醫(yī)體質(zhì)的趨勢卡方檢驗

2.3 KOA患病情況與中醫(yī)體質(zhì)類型相關(guān)性分析

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，KOA臨床癥狀嚴重程度與平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)相關(guān)性差異有統(tǒng)計學意義。具體相關(guān)性為：與平和質(zhì)均負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.219；與痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.260和0.229。

3 討論

KOA是全球范圍內(nèi)眾所周知的殘疾原因。目前膝骨關(guān)節(jié)炎的大多數(shù)保守治療策略都是基于應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥的癥狀管理，但尚無令人信服的藥物治療可影響疾病進展的研究[10-11]。流行病學的調(diào)查在國內(nèi)始于1990年，北京、上海、廣州等地先后進行了多項調(diào)研并報道KOA的流行病學特點[12-14]，研究發(fā)現(xiàn)在過去的幾十年中，KOA的患病率呈逐年遞增趨勢，從2005年到2015年，KOA的患病率上升了32.7%[15]，其中有癥狀性KOA的患病率為8.1%[6]。我國作為世界人口大國，同時隨著醫(yī)療條件的明顯改善，人類壽命增長，人口老齡化等問題的突出，如何防治癥狀性KOA將成為關(guān)注的重點。

體質(zhì)是以先天為基、后天調(diào)控，通過形態(tài)、生理和心理等綜合表現(xiàn)出來的特質(zhì)，是一種客觀存在的事實。歷代諸多醫(yī)家對體質(zhì)進行了探索、闡述和記載，但全面性仍存在不足，對體質(zhì)學說的認識在系統(tǒng)性上的缺乏明顯出現(xiàn)在秦漢以后，而且秦漢以后對體質(zhì)學說的研究脫離臨床，因而造成在實際應(yīng)用中發(fā)揮的作用比較有限。王琦教授經(jīng)逾30年的整理研究，所撰寫的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[8]作為體質(zhì)學說的標準，以九種體質(zhì)劃分人群，分別為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。2009年由中國中醫(yī)藥學會頒布《中國中醫(yī)體質(zhì)量表》及《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準、范圍、術(shù)語，這對于規(guī)范中國中醫(yī)體質(zhì)辨識提供了方法及理論支持[8，16]。

目前就中醫(yī)體質(zhì)和內(nèi)科疾病的相關(guān)性研究較多，而針對骨傷科應(yīng)用上較少。周明旺等[17]通過對KOA患者(161例)的研究，認為陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)人群更易患KOA。隨后擴大研究基數(shù)，研究結(jié)果仍以氣虛、陽虛為主[18-19]。此外，還有大量研究者認為痰濕質(zhì)人群同樣更易患KOA，氣虛和痰濕質(zhì)易出現(xiàn)在男性，血瘀和氣虛質(zhì)易出現(xiàn)在女性[20-21]。不過，以往的相關(guān)研究的廣度和深度尚有待加強。當前關(guān)于KOA與體質(zhì)的相關(guān)研究，鑒于樣本量、地區(qū)、研究方法等的不同，所得出的結(jié)論也不統(tǒng)一，但總的來說，KOA患者的體質(zhì)分布有以下特點：1)虛性偏頗體質(zhì)為主；2)兼平體質(zhì)為主，多為虛實夾雜。

本研究在年齡、性別、BMI、職業(yè)姿勢、文化程度、既往高血壓病、既往高脂血癥、既往糖尿病等KOA危險因素進行校正，發(fā)現(xiàn)KOA臨床癥狀嚴重程度在中醫(yī)體質(zhì)類型分布上差異有統(tǒng)計學意義。輕度組中平和質(zhì)8例，偏頗體質(zhì)42例，兩者之比為1∶5.25，具體為陽虛質(zhì)(28%)>痰濕質(zhì)(18%)>平和質(zhì)(16%)>血瘀質(zhì)(12%)>氣虛質(zhì)(8%)>陰虛質(zhì)(6%)=氣郁質(zhì)(6%)>濕熱質(zhì)(4%)>特稟質(zhì)(2%)。中度組內(nèi)平和質(zhì)2例，偏頗體質(zhì)48例，兩者之比為1∶24，具體為痰濕質(zhì)(34%)>血瘀質(zhì)(24%)=陽虛質(zhì)(24%)>氣郁質(zhì)(6%)>平和質(zhì)(4%)=氣虛質(zhì)(4%)=濕熱質(zhì)(4%)>陰虛質(zhì)(2%)>特稟質(zhì)(0%)。重度組內(nèi)平和質(zhì)1例，偏頗體質(zhì)49例，兩者之比為1∶49，具體為痰濕質(zhì)(48%)>血瘀質(zhì)(36%)>陽虛質(zhì)(10%)>陰虛質(zhì)(2%)=平和質(zhì)(2%)=濕熱質(zhì)(2%)>氣虛質(zhì)(0%)=特稟質(zhì)(0%)=氣郁質(zhì)(0%)。九種體質(zhì)中，KOA臨床癥狀嚴重程度在平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)三種中醫(yī)體質(zhì)類型分布上差異有統(tǒng)計學意義。隨著KOA臨床癥狀的加重，平和體質(zhì)有逐漸減少的趨勢，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)有逐漸增加的趨勢。

本研究結(jié)果表明，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)人群更易出現(xiàn)較重的KOA臨床癥狀，而平和質(zhì)則更不易出現(xiàn)較重的KOA臨床癥狀。本研究雖然采集150例患者，也盡量在同一名高年資副主任中醫(yī)師指導下進行WOMAC評分及體質(zhì)評估來減少偏倚，但臨床樣本量仍較小，同時因為患者文化程度及理解表述上的差異，在WOMAC評分及體質(zhì)評估中與真實情況存在一定差異。有文獻支持[22-27]健康宣教、飲食、運動、中醫(yī)傳統(tǒng)(太極拳、五禽戲等)等干預(yù)下可以調(diào)整患者體質(zhì)狀態(tài)。基于本研究結(jié)果，以后的工作重點是繼續(xù)對就診患者進行體質(zhì)分析，增加研究樣本量的同時，對傾向重點發(fā)病及臨床癥狀較重的人群進行健康宣教等干預(yù)，調(diào)整、優(yōu)化偏頗體質(zhì)，降低KOA發(fā)病率，延緩發(fā)病時間，減輕癥狀程度，提高生活質(zhì)量。