張燕 馬德冉 趙鳳綿 常纓 馬莉 王鳳紅 云暢 牛校敏

人體單位容積內(nèi)的血紅蛋白含量和紅細(xì)胞數(shù)量與年齡有很大差異，新生兒出生時正常血紅蛋白(Hb)值為180～195 g/L，1周內(nèi)為163～180 g/L，1～2周為150～165 g/L[1]。貧血是血液中的血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)量明顯低于正常群體，一般新生兒出生2周后Hb<135 g/L診斷為貧血[2]。新生兒貧血可導(dǎo)致生長遲滯、發(fā)育遲緩、易患感染性疾病甚至增加死亡風(fēng)險。輸血是目前臨床治療和搶救新生兒貧血癥最有效的手段，新生兒輸血治療包括各種原因?qū)е碌男律鷥贺氀?，由于新生兒生理特征和神?jīng)器官生長發(fā)育特點，臨床醫(yī)生對新生兒輸血治療較成人輸血更加謹(jǐn)慎。目前美國、英國、意大利及澳大利亞等國家已制定本國的新生兒貧血輸血指導(dǎo)方案但意見并不統(tǒng)一[3]，而我國有關(guān)新生兒輸血的報道比較多，但還沒有權(quán)威機構(gòu)制定統(tǒng)一的新生兒輸血指征標(biāo)準(zhǔn)，新生兒輸血首先考慮臨床醫(yī)生經(jīng)驗和參考國外有關(guān)指導(dǎo)方案。新生兒輸血在許多問題上一直存有爭議甚至亟待解決，其中對新生兒輸注血液成分新鮮度和輸血后療效的觀察是關(guān)注焦點之一[4]。新生兒貧血輸血首選紅細(xì)胞輸注，針對河北省血液中心紅細(xì)胞常態(tài)高庫存水平[5]和發(fā)放原則及臨床使用情況，筆者調(diào)研了我中心供血范圍內(nèi)的部分用血醫(yī)院新生兒輸注去除白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞[簡稱懸浮紅細(xì)胞、以MAP為添加液，(4±2)℃保存35 d]的相關(guān)數(shù)據(jù)，以分析本地區(qū)新生兒用血現(xiàn)狀、探討新生兒輸注不同儲存期懸浮紅細(xì)胞的輸注效果，為進一步保證臨床新生兒輸注紅細(xì)胞的效果和提高為臨床供血服務(wù)水平提供循證支持。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 數(shù)據(jù)來源于1所省級兒童醫(yī)院、2所省級綜合醫(yī)院、2所市級婦產(chǎn)醫(yī)院和3所縣市級綜合醫(yī)院，入選病例為2018年12月至2019年5月單獨輸注懸浮紅細(xì)胞的新生兒患者，征集的數(shù)據(jù)信息包括輸血日期、住院號、性別、入院日齡、出生時胎齡、出生時體重、輸血當(dāng)日體重、疾病診斷、輸注每袋懸浮紅細(xì)胞的單位數(shù)(U)及條形碼、輸血前和輸血后48 h內(nèi)Hb值(g/L)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例信息記錄不在征集范圍者、換血治療者、先天性缺陷導(dǎo)致心臟手術(shù)者(指先天性心臟病體外循環(huán)的)、輸血前后實驗室檢查結(jié)果不完善者。共收集可利用病例552例，輸注懸浮紅細(xì)胞177 U，懸浮紅細(xì)胞儲存時間為5～21 d。

1.2 分組

1.2.1 新生兒疾病診斷分組

1.2.1.1 內(nèi)科疾病診斷(336例)：呼吸窘迫綜合征、肺炎、敗血癥、早產(chǎn)兒、胎糞吸入綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、高膽紅素血癥、心率失常、先天性心臟病完全型肺靜脈異位引流等。

1.2.1.2 外科疾病診斷(216例)：壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性胃壁肌層發(fā)育不良、先天性肛門閉鎖、腸狹窄、先天性環(huán)狀胰腺、腸梗阻、肛門皮膚瘺、先天性巨結(jié)腸、美克爾憩室、先天性多發(fā)腸閉鎖、囊腫型腸重復(fù)畸形、消化道出血、先天性肥厚性幽門狹窄、肛門成型術(shù)后擴肛、食管閉鎖伴氣管食管瘺、完全型大動脈轉(zhuǎn)位、主動脈弓閉鎖、主動脈弓降部縮窄等。

1.2.2 病患兒分組

1.2.2.1 早產(chǎn)兒組和足月兒組：胎齡<37周的為早產(chǎn)兒組(263例)，胎齡37～42周的為足月兒組(289例)。

1.2.2.2 低出生體重組和正常出生體重組：出生體重<2 500 g的為低出生體重組(242例)，出生體重>2 500 g的為正常出生體重組(310例)。

1.3 方法

1.3.1 懸浮紅細(xì)胞來源：懸浮紅細(xì)胞由我中心提供，且質(zhì)量均符合國家標(biāo)準(zhǔn)《全血成分血質(zhì)量要求》[6]。

1.3.2 紅細(xì)胞貯存天數(shù)的界定：在醫(yī)院的輸血信息管理系統(tǒng)環(huán)境下、對每袋懸浮紅細(xì)胞的條形碼進行一鍵檢索,以確定每袋懸浮紅細(xì)胞從采集到輸注的儲存天數(shù)，并按照懸浮紅細(xì)胞儲存天數(shù)、以周為單位進行界定分組，即1 d<1周≤7 d、8 d<2周≤14 d、15 d<3周≤21 d。

1.3.3 小劑量懸浮紅細(xì)胞的制備：以200 ml全血制備的懸浮紅細(xì)胞為1 U，通常用多聯(lián)袋采集的200 ml/袋全血，在過濾去除白細(xì)胞后、離心前將其平均分成100 ml×2袋，通過離心、分離的操作，自然生成0.5 U懸浮紅細(xì)胞2袋和50 ml血漿2袋，以備醫(yī)院新生兒患者輸注。1 U懸浮紅細(xì)胞容量約150 ml (100 ml 濃縮紅細(xì)胞+50 ml添加液)，輸注前根據(jù)需要將單位數(shù)與ml數(shù)互換。

1.3.4 輸注方法：輸血前由具有臨床用血資質(zhì)的醫(yī)師根據(jù)患兒臨床癥狀和實驗室檢測指標(biāo)評估患兒輸血適應(yīng)癥并開具用血申請單，在得到貧血患兒家長知情同意后簽訂輸血知情同意書并實施輸血治療。輸血前檢測每個患兒與供血者(本中心提供的袋裝血)的ABO血型和Rh血型相符，輸血前按要求認(rèn)真核對患兒和血袋的各種信息，輸血過程嚴(yán)密觀察輸血患兒生命體征及病情變化并做好記錄，輸血后48 h內(nèi)做血常規(guī)檢測并由臨床醫(yī)師評價輸血效果。

1.3.5 新生兒輸注懸浮紅細(xì)胞的效果評價：根據(jù)國標(biāo)規(guī)定200 ml全血制備的懸浮紅細(xì)胞為1單位、1單位的懸浮紅細(xì)胞血紅蛋白含量≥18 g[6]。輸注紅細(xì)胞后血紅蛋白增加值是評價輸血效果的重要指標(biāo)，輸注懸浮紅細(xì)胞后Hb預(yù)期增加值，即“預(yù)期△Hb值”=[18 g×輸注懸浮紅細(xì)胞單位數(shù)]÷[患兒體重(kg)×0.09 L/kg]×90%(“90%”為檢驗誤差)[7]。實際血紅蛋白增加值即“實際△Hb”=輸血后Hb值-輸血前Hb值。以實際△Hb值是否達到預(yù)期△Hb值的80%評價輸血效果的有效性，即實際△Hb值≥預(yù)期△Hb值的80%為輸血有效，實際△Hb值<預(yù)期△Hb值的80%為輸血無效[8]；有效率為有效輸血次數(shù)÷輸血總次數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)科和外科新生兒輸血患兒人口學(xué)特征 內(nèi)科和外科輸血患兒的性別比、胎齡、輸血次數(shù)和輸血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；平均日齡、平均體重差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.505、2.721，P<0.05)。見表1。

表1 內(nèi)外和科新生兒輸血患兒人口學(xué)特征

2.2 內(nèi)科和外科患兒輸注不同儲存期懸浮紅細(xì)胞有效率比較 內(nèi)科和外科新生兒輸注懸浮紅細(xì)胞1～3周的有效率均呈下降趨勢，且輸注的儲存相同周數(shù)懸浮紅細(xì)胞的有效率內(nèi)科均大于外科，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 內(nèi)科和外科患兒輸注懸浮紅細(xì)胞效果

2.3 低體重組和正常體重組患兒輸注不同儲存周數(shù)懸浮紅細(xì)胞有效率比較 低體重組和正常體重組新生兒輸血患兒輸注相同儲存周數(shù)懸浮紅細(xì)胞的有效率和同組間輸注不同儲存周數(shù)懸浮紅細(xì)胞的有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 低體重組和正常體重組患兒輸注懸浮紅細(xì)胞效果

2.4 早產(chǎn)兒組和足月兒組輸血患兒輸注不同儲存周數(shù)懸浮紅細(xì)胞有效率比較 早產(chǎn)兒組和足月兒組輸血患兒輸注相同儲存周數(shù)懸浮紅細(xì)胞的有效率和同組間輸注不同儲存周數(shù)懸浮紅細(xì)胞的有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 早產(chǎn)兒組和足月組患兒輸注懸浮紅細(xì)胞效果

2.5 新生兒輸血患兒不同性別輸注不同儲存期懸浮紅細(xì)胞有效率比較 新生兒輸血患兒不同性別之間輸注相同儲存周數(shù)懸浮紅細(xì)胞的有效率和同性別間輸注不同儲存周數(shù)懸浮紅細(xì)胞的有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 新生兒患兒性別之間輸注懸浮紅細(xì)胞效果

3 討論

目前國際上尚無統(tǒng)一的新生兒貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)以出生2周內(nèi)靜脈血Hb<130 g/L或毛細(xì)血管Hb<145 g/L、紅細(xì)胞數(shù)<4.5×109/L、Hct<0.43為新生兒貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。輸血是新生兒貧血的有效治療方法之一，國際上除失血性休克為明確輸血指征外，尚無確定的針對新生兒臨床或?qū)嶒炇抑笜?biāo)的輸血規(guī)定[10]，一般我國新生兒輸血首先考慮臨床專家意見，再結(jié)合臨床及實驗室結(jié)果綜合判斷[11]。表1顯示，本研究新生兒平均日齡均在2周以內(nèi)，雖然目前國內(nèi)外關(guān)于新生兒紅細(xì)胞輸注閾值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但表2顯示本研究內(nèi)科和外科新生兒輸血前平均Hb(110.28±17.45)g/L與有關(guān)文獻報道的輸血前Hb水平[4,12]一致，但高于肖卿玉等[13]報道的(75.01±1.28)g/L和付曉艷等[14]報道的82.00(77.00,101.75)閾值，據(jù)報道嚴(yán)格的輸血指征將會使患兒面臨較高的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風(fēng)險[15]。由此暴露出國內(nèi)關(guān)于新生兒輸血閾值的不統(tǒng)一性，同時也提示國內(nèi)權(quán)威機構(gòu)針對不同病種、不同體重、不同日齡新生兒血紅蛋白輸血閾值開展多中心的研究和制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的必要性。

本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科新生兒平均體重和平均日齡均小于外科，主要原因是新生兒在醫(yī)院出生，甚至一出生發(fā)現(xiàn)患病就會及時送到新生兒科就診甚至輸血，而有些外科新生兒往往比內(nèi)科新生兒發(fā)現(xiàn)患病時間較遲或者因日齡太小不宜手術(shù)，使得外科新生兒平均日齡和平均體重顯著大于內(nèi)科(P<0.05)。

輸血后的輸注效果是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點，在內(nèi)科和外科新生兒輸血量無顯著性情況差異下，內(nèi)科患兒輸注儲存1～3周懸浮紅細(xì)胞后的Hb值均大于外科，盡管這種差異無顯著性，但也提示了新生兒體重和輸血劑量直接影響輸血后的Hb值。輸血后平均Hb值低體重組大于正常體重組，而低體重患兒往往是早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒組的輸注效果優(yōu)于足月兒組，說明：(1)新生兒體重越大輸血后Hb值越小，體重越小輸血后Hb值越大；(2)也可能與早產(chǎn)兒因采血困難而使醫(yī)源性失血相對較少有關(guān)，針對早產(chǎn)兒采血困難臨床和實驗室在保證結(jié)果準(zhǔn)確的前提下，多采用“一血多查”或?qū)Α白尣綐?biāo)本”進行結(jié)果校正，這與有關(guān)文獻報道[14]相一致。

目前新生兒輸血劑量一般為15 ml/kg，多數(shù)新生兒因原發(fā)病、繼發(fā)性失血、感染、溶血等情況需要多次輸注，每次輸血間隔時間>2 h[11]。本研究新生兒輸注的儲存1～3周懸浮紅細(xì)胞的有效率雖無統(tǒng)計學(xué)意義的差異(P>0.05)，說明儲存3周內(nèi)的懸浮紅細(xì)胞未顯著影響新生兒的輸注效果，其原因：(1)在紅細(xì)胞儲存早期，發(fā)生的形態(tài)變化是可逆的，接近儲存末期紅細(xì)胞的形態(tài)變化將變的不可逆[16]；(2)儲存3周內(nèi)的紅細(xì)胞與儲存末期的相比，其儲存損傷程度相對較輕，即使儲存3周內(nèi)的紅細(xì)胞發(fā)生儲存損傷，在體內(nèi)環(huán)境適宜后也會修復(fù)[17]；但從1～3周的有效率呈逐漸減少趨勢，也暗示了發(fā)生儲存損傷的紅細(xì)胞即使在輸注后能夠在適宜的環(huán)境內(nèi)修復(fù)，但是與未發(fā)生儲存損傷的紅細(xì)胞相比還是有差異，正如文獻報道的再生障礙性貧血患者輸注儲存2周或2周以上懸浮紅細(xì)胞后血紅蛋白增加值較輸注儲存1周內(nèi)的懸浮紅細(xì)胞呈降低趨勢，懸浮紅細(xì)胞的輸血療效與儲存時間呈負(fù)相關(guān)[18]。輸注儲存更長時間的懸浮紅細(xì)胞后的輸血有效率是否有顯著性差異，有待更多輸血界同仁開展全面觀察臨床輸注儲存更長時間懸浮紅細(xì)胞輸注效果的研究。這也是本研究后續(xù)要研究的課題，同時也提示采供血機構(gòu)在為臨床服務(wù)方面，如果把能夠滿足臨床用血需求比喻為雪中送炭，那么能夠向臨床提供更新鮮的紅細(xì)胞將是錦上添花。

本研究中新生兒輸血患兒輸注的懸浮紅細(xì)胞的儲存時間均在3周以內(nèi)，反映了本地區(qū)新生兒輸注的懸浮紅細(xì)胞新鮮度優(yōu)于本地區(qū)用血患者輸注懸浮紅細(xì)胞貯存天數(shù)(7～35 d)的整體水平[5]，這與我中心常規(guī)制備小劑量懸浮紅細(xì)胞的模式有關(guān)，我中心400 ml全血采集率達90%以上，每天采集的少量200 ml/袋全血按照臨床需求計劃制備成0.5 U的懸浮紅細(xì)胞并在成品庫儲存，這種小劑量懸浮紅細(xì)胞的制備模式基本上能夠滿足臨床新生兒用血需求，如有特殊需求情況再對2 U的懸浮紅細(xì)胞進行分裝，小劑量懸浮紅細(xì)胞在中心的周轉(zhuǎn)時間較2 U的懸浮紅細(xì)胞快。一般將同一袋全血制備的小劑量懸浮紅細(xì)胞發(fā)往同一個醫(yī)院，以備同一個新生兒輸注，以減少暴露多個獻血者的潛在感染風(fēng)險。

本研究顯示臨床需要輸注懸浮紅細(xì)胞的平均劑量在0.3 U/袋，醫(yī)院常規(guī)收到我中心提供的小量懸浮紅細(xì)胞是0.5 U/袋，從臨床的角度考慮，一是臨床輸注時難于準(zhǔn)確把握輸注量，二是每次剩余部分的懸浮紅細(xì)胞因已開放不能再被輸注而浪費。從我中心的角度考慮，為臨床提供更小劑量的懸浮紅細(xì)胞，一是需要尋找有資質(zhì)的供應(yīng)小容量血袋的供應(yīng)商，二是涉及小量血分裝工藝的改進。由此提示目前提供臨床輸注的小劑量懸浮紅細(xì)胞的規(guī)格有待進一步減小，這需要我中心與醫(yī)院雙方努力，一是需要醫(yī)院提供臨床對小劑量血的需求情況和目前供應(yīng)模式下血液浪費情況說明，二是我中心根據(jù)臨床需求研究更適合的小劑量紅細(xì)胞的分裝制備工藝。

綜上所述，通過回顧性分析本地區(qū)新生兒輸注懸浮紅細(xì)胞的現(xiàn)狀，明確了本地區(qū)新生兒輸注的懸浮紅細(xì)胞儲存時間在3周以內(nèi)，內(nèi)科和外科、低體重組和正常體重組、早產(chǎn)兒組和足月兒組以及新生兒患兒性別之間輸注儲存1～3周懸浮紅細(xì)胞的輸注效果無統(tǒng)計學(xué)意義的差別但呈減少趨勢，在保持目前新生兒輸注的懸浮紅細(xì)胞儲存時間<3周的基礎(chǔ)上、從管理上探索進一步提高懸浮紅細(xì)胞新鮮度的方法，是我中心和醫(yī)院雙方共同合作的課題：臨床需要合理制定需求計劃，充分利用信息化管理手段，利用我中心與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的TMIS系統(tǒng)，實現(xiàn)訂血計劃、用血計劃的科學(xué)、動態(tài)管控，實現(xiàn)臨床與本中心用血信息實時共享，消除我中心儲血和醫(yī)院輸血科(血庫)儲血、用血周期銜接的信息割裂，統(tǒng)籌血液全周期的存儲與發(fā)放，為有效保證懸浮紅細(xì)胞的新鮮度和提高輸注效果提供有力支持。在目前的小劑量懸浮紅細(xì)胞制備模式基本能夠滿足本地區(qū)新生兒用血需求的基礎(chǔ)上，應(yīng)增加更小包裝劑量懸浮紅細(xì)胞的供應(yīng)，以滿足臨床對更小劑量和更安全血液的需求[19,20]，并減少在臨床上產(chǎn)生血液浪費現(xiàn)象。