李雪梅 李湘 張余

顱腦外傷(traumatic brain injury，TBI)是臨床急診常見的外傷之一，多因交通意外、失足跌倒、高處墜落、硬物擊打等原因?qū)е骂^部直接或間接遭受強(qiáng)烈外部沖擊，發(fā)生顱腦組織受到損傷，嚴(yán)重威脅患者的健康與生命安全[1,2]。目前臨床常用的是對急診顱腦外傷患者給予外傷急救護(hù)理[3]，且研究發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷后的60 min是進(jìn)行治療的黃金時(shí)間，在此期間給予外傷急救護(hù)理可一定程度抑制患者腦組織發(fā)生缺氧缺血甚至是腦疝的風(fēng)險(xiǎn)[4]。由于急診顱腦外傷存在發(fā)病急、進(jìn)展快、風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的急救護(hù)理方式已無法滿足急診顱腦外傷患者的護(hù)理需求，因此本研究引入一種新型的護(hù)理模式——危機(jī)管理模式[5,6]。本研究通過對收治的80例急診顱腦外傷患者進(jìn)行回顧性分析，探討危機(jī)管理聯(lián)合外傷急救護(hù)理在急診顱腦外傷中的應(yīng)用及對患者神經(jīng)功能的影響，為急診顱腦外傷患者的護(hù)理模式提供新的理論依據(jù)和方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月至2020年3月急診收治的80例顱腦外傷患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和聯(lián)合組，每組40例。對照組：男25例，女15例；年齡26～67歲，平均年齡(43.35±3.76)歲；原因：交通意外導(dǎo)致顱腦外傷21例，失足跌倒導(dǎo)致顱腦外傷8例，高處墜落導(dǎo)致顱腦外傷6例，硬物擊打?qū)е嘛B腦外傷3例，其他原因?qū)е嘛B腦外傷2例。聯(lián)合組：男24例，女16例；年齡25～68歲，平均年齡(43.40±3.89)歲；原因：交通意外導(dǎo)致顱腦外傷20例，失足跌倒導(dǎo)致顱腦外傷9例，高處墜落導(dǎo)致顱腦外傷6例，硬物擊打?qū)е嘛B腦外傷2例，其他原因?qū)е嘛B腦外傷3例。2組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案獲得醫(yī)院研究倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)符合顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)急診收治后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科進(jìn)行后續(xù)治療；③入院后患者可配合相關(guān)檢查與量表的完成；④臨床病歷資料完整；⑤患者及家屬知曉并同意參與本研究，并簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、心血管等系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾??；②存在原發(fā)性凝血功能障礙；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙；④存在原發(fā)性惡性腫瘤；⑤不能配合本研究或中途退出。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組：患者給予外傷急救護(hù)理模式：①患者入院前準(zhǔn)備相應(yīng)的搶救設(shè)備與藥品。②患者入院后判斷其意識狀態(tài)，保持其呼吸道的通暢，清除其口鼻分泌物，并建立靜脈輸液通道。③入院后評估患者病情，觀察其生命體征。④入院轉(zhuǎn)送至科室過程中，密切關(guān)注其病情與生命體征的變化。

1.3.2 聯(lián)合組：患者在外傷急救護(hù)理模式的基礎(chǔ)上聯(lián)合危機(jī)管理：①實(shí)施上述外傷急救護(hù)理。②建立由主任、護(hù)士長和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成的危機(jī)管理小組。③依據(jù)以往顱腦外傷患者中常出現(xiàn)的危機(jī)事件，分析、整理并匯總出護(hù)理注意點(diǎn)和相關(guān)危機(jī)管理護(hù)理方案。④依據(jù)危機(jī)管理護(hù)理方案對小組成員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)及考核。⑤護(hù)理人員從院前急救、急診室急救、轉(zhuǎn)送等各方面進(jìn)行危機(jī)管理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 并發(fā)癥發(fā)生率:觀察2組顱腦外傷患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率[8]：肢體功能障礙、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等，并計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率。總發(fā)生率=(肢體功能障礙+肺部感染+電解質(zhì)紊亂)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.2 神經(jīng)功能缺損程度:使用國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[9]對2組顱腦外傷患者護(hù)理前后的神經(jīng)功能進(jìn)行評估。該量表反映的是患者實(shí)際情況，包含15個(gè)項(xiàng)目，總分為42分。分?jǐn)?shù)越高，表示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.4.3 護(hù)理滿意度:于顱腦外傷患者出院時(shí)填寫護(hù)理滿意度調(diào)查表，其中護(hù)理態(tài)度和護(hù)理服務(wù)均為50分，滿分為100分。得分越高，表示對醫(yī)院護(hù)理服務(wù)越滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者中發(fā)生肢體功能障礙3例(7.50%)，發(fā)生肺部感6例(15.00%)，發(fā)生電解質(zhì)紊亂4例(10.00%)；聯(lián)合組患者中發(fā)生肺部感染僅有1例(2.50%)，其余并發(fā)癥未發(fā)生。聯(lián)合組顱腦外傷患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%顯著低于對照組的32.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=40,例(%)

2.2 2組患者神經(jīng)功能缺損程度比較 護(hù)理前2組顱腦外傷患者的神經(jīng)功能缺損程度較重，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.741)。護(hù)理后，2組顱腦外傷患者的神經(jīng)功能缺損程度均較護(hù)理前顯著性降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014，0.000)。護(hù)理后聯(lián)合組患者的神經(jīng)功能缺損程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。見表2。

表2 2組患者神經(jīng)功能缺損程度比較 n=40,分，

2.3 2組患者護(hù)理滿意度比較 聯(lián)合組患者護(hù)理滿意度顯著高于對照組(P>0.05)。同時(shí)對護(hù)理態(tài)度還是護(hù)理服務(wù)的滿意程度，聯(lián)合組患者均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006，P=0.000)。見表3。

表3 2組患者護(hù)理滿意度比較 n=40,分，

3 討論

顱腦外傷可單獨(dú)存在，也可與其他外傷復(fù)合存在，顱腦外傷患者常表現(xiàn)為意識障礙、頭暈嘔吐等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)高滲高血糖非酮性昏迷、腦性肺水腫及腦死亡等，護(hù)理不當(dāng)時(shí)常會引發(fā)肢體功能障礙、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[10,11]。由于急診外傷存在發(fā)病原因多樣、發(fā)病急、進(jìn)展快、風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，因此臨床需要給予急診顱腦外傷患者合理的護(hù)理模式。而臨床中傳統(tǒng)的急救護(hù)理方式依舊會出現(xiàn)生命體征監(jiān)測不及時(shí)、引發(fā)并發(fā)癥、管路滑脫等情況的出現(xiàn)[12,13]，因此本文探討對危機(jī)管理聯(lián)合外傷急救護(hù)理的模式。

危機(jī)管理是指組織或護(hù)理人員通過對危機(jī)進(jìn)行監(jiān)測、預(yù)控、決策和處理來及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，并對其進(jìn)行相對應(yīng)的防治措施，進(jìn)而減少或避免護(hù)理過程中危機(jī)的產(chǎn)生[14]。既往研究發(fā)現(xiàn)，危機(jī)管理可有效降低急診科中危機(jī)事件和不良事件的發(fā)生率[15,16]。陳美芳等[17]對90例急診顱腦外傷患者的研究中發(fā)現(xiàn)，危機(jī)管理模式與傳統(tǒng)外傷急救護(hù)理相結(jié)合可提高急診顱腦外傷患者的急診有效率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。李雨鳳等[18]對102例顱腦外傷患者進(jìn)行危機(jī)管理護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，危機(jī)管理組住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率、NIHSS評分顯著低于對照組，而格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)顯著高于對照組。而劉藍(lán)冰[19]對153例顱腦外傷伴精神障礙的患者給予危機(jī)管理后發(fā)現(xiàn)，危機(jī)管理組患者的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(5.23%)、投訴事件發(fā)生率(0.65%)顯著低于對照組(21.33%，6.0%)，且危機(jī)管理組患者的護(hù)理滿意度顯著升高(92.81% vs.68.88%)。本研究通過給予對照組外傷急救護(hù)理和給予聯(lián)合組危機(jī)管理聯(lián)合外傷急救護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者護(hù)理后的并發(fā)癥總發(fā)生率(2.50%)低于對照組(32.50%)。肢體功能障礙、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生的減少可能是由于危機(jī)管理模式下的護(hù)理人員在前期培訓(xùn)與考核中提前預(yù)知到了并發(fā)癥發(fā)生的高危因素與并發(fā)癥相關(guān)的防治措施，因此護(hù)理人員可將其作為依據(jù)進(jìn)行有組織、有計(jì)劃地預(yù)測可能發(fā)生的危機(jī)事件并加以避免。而聯(lián)合組患者護(hù)理后的神經(jīng)功能缺損程度(24.33±7.61)分低于對照組的(31.52±7.83)分。表明危機(jī)管理模式下的護(hù)理人員在面對危機(jī)時(shí)，可冷靜沉著并迅速正確地處理突發(fā)事件，并給予早期控制顱內(nèi)壓的升高和腦水腫的出現(xiàn)，進(jìn)而保護(hù)腦細(xì)胞、控制體溫，最終幫助神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高急診顱腦外傷患者的預(yù)后。同時(shí)，聯(lián)合組患者出院時(shí)的護(hù)理滿意度(94.72±11.86)分高于對照組的(74.35±10.54)分。結(jié)果表明隨著對危機(jī)管理的重視的提高，患者及其家屬對于疾病的認(rèn)識提高，緩解患者及其家屬的緊張與焦慮情緒，拉近護(hù)理人員與患者之間的距離，促進(jìn)兩者之間信任感的建立，進(jìn)而提高患者對護(hù)理的滿意程度。

綜上所述，危機(jī)管理聯(lián)合外傷急救護(hù)理在急診顱腦外傷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，且可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，為急診顱腦外傷患者的護(hù)理模式提供新的理論依據(jù)和方向，值得臨床應(yīng)用與推廣。