劉秀葉 郭瓊梅 王莉 周長(zhǎng)浩 張澤

老年人隨年齡增長(zhǎng)各項(xiàng)生理機(jī)能減退，血管彈性減弱，動(dòng)脈粥樣硬化，血管自身調(diào)節(jié)能力下降，是高血壓疾病的高發(fā)人群。而老年高血壓患者手術(shù)治療更容易在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加圍手術(shù)期的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[1]。骨科下肢手術(shù)常應(yīng)用止血帶以達(dá)到減少出血、術(shù)野清晰的目的，但在使用過程中常引起止血帶相關(guān)性高血壓反應(yīng)，尤其是老年高血壓患者循環(huán)劇烈波動(dòng)可能會(huì)引起不良后果。右美托咪定作為一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。本研究探討右美托咪定是否可以抑制老年高血壓患者止血帶相關(guān)性高血壓反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3～10月于我院行骨科下肢手術(shù)術(shù)中需要應(yīng)用止血帶的老年患者80例，年齡60～80歲，其中高血壓患者40例，原發(fā)性高血壓診斷明確，規(guī)律口服降壓藥物至術(shù)晨，術(shù)前控制血壓收縮壓<150 mm Hg，舒張壓<100 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓患者；術(shù)前有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全患者；術(shù)前服用抗交感神經(jīng)藥物、阿片類藥物或精神類藥物患者；止血帶使用時(shí)間<60 min或>90 min?；颊叻譃楦哐獕河颐劳羞涠ńM(D1,n=20)和非高血壓右美托咪定組(D2,n=20)，高血壓非右美托咪定組(C1,n=20)和非高血壓非右美托咪定組(C2,n=20)。4組患者性別比、年齡、身高、體重和止血帶充氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、BP和SpO2，建立靜脈通路后給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg鎮(zhèn)靜減輕患者緊張焦慮，利多卡因局麻行橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力。麻醉方式為全身麻醉，誘導(dǎo)：靜脈給予舒芬太尼0.3 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，待患者意識(shí)消失肌肉松弛后插入喉罩行機(jī)械通氣(氧流量2 L/min，每分鐘通氣頻率12～18次，潮氣量10～12 ml/kg)，維持呼氣末二氧化碳分壓在 35～45 mm Hg。D1、D2組誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈泵注鹽酸右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)負(fù)荷量1 μg/kg(給藥時(shí)間≥15 min)，繼之以0.4 μg·kg-1·h-1的泵注速率維持至整個(gè)手術(shù)結(jié)束前30 min，C1組和C2組以同樣的方法泵注等容量0.9%氯化鈉溶液。另外給予瑞芬太尼0.2～0.5 μg·kg-1·min-1和丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注維持麻醉，并間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.05～0.10 mg/kg維持肌松，調(diào)節(jié)丙泊酚入量維持患者術(shù)中BIS值在45～55避免因麻醉深度減淺導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 在股骨上1/3處固定自動(dòng)氣壓止血帶(常州市延陵電子設(shè)備有限公司，型號(hào)：ATS-1單路)，提前設(shè)置單次阻斷時(shí)間為90 min，壓力40～50 kPa。上止血帶前先抬高患側(cè)下肢5 min，用驅(qū)血帶自下肢遠(yuǎn)端向近端驅(qū)血后止血帶充氣加壓。觀察麻醉前(T0)、上止血帶即刻(T1)、上止血帶后10 min(T2)、上止血帶后30 min(T3)、上止血帶后60 min(T4)和松止血帶后1 min(T5)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的SBP、DBP、HR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。并抽取橈動(dòng)脈應(yīng)用血化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血漿中腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。使用止血帶后收縮壓或舒張壓較基礎(chǔ)值升高>30%定義為止血帶相關(guān)性高血壓反應(yīng)，記錄此時(shí)SBP、DBP值，比較4組止血帶相關(guān)性高血壓發(fā)生率。若收縮壓>180 mm Hg，舒張壓>110 mm Hg，給予血管活性藥物對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

2.1 4組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 與T0時(shí)比較，D1、D2組患者T3、T4時(shí)SBP升高(P<0.05)；C1、C2組T2～T4時(shí)SBP、DBP升高，T2～T5時(shí)HR升高(P<0.05)。高血壓D1組、C1組T2～T5時(shí)SBP、DBP、HR分別高于非高血壓D2組、C2組(P<0.05)，D1組、D2組T2～T4時(shí)SBP、DBP分別低于C1組、C2組(P<0.05)，T5時(shí)無明顯差異(P>0.05)；D1組、D2組T2～T5時(shí)HR分別低于C1組、C2組(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 4組患者止血帶相關(guān)性高血壓發(fā)生情況比較 考慮患者術(shù)前緊張及麻醉誘導(dǎo)等因素對(duì)指標(biāo)的影響，故選擇T1時(shí)即上止血帶即刻SBP、DBP作為基礎(chǔ)值。D1組止血帶相關(guān)性高血壓發(fā)生率與D2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C1組止血帶相關(guān)性高血壓發(fā)生率與C2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D1組止血帶相關(guān)性高血壓發(fā)生率低于C1組，D2組止血帶相關(guān)性高血壓發(fā)生率低于C2組(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者止血帶相關(guān)性高血壓發(fā)生情況比較

2.3 4組患者血漿中E、NE水平比較 高血壓D1組、C1組T2～T5時(shí)E、NE水平分別高于非高血壓D2組、C2組(P<0.05)；D1組、D2組T2～T5時(shí)E、NE水平分別低于C1組、C2組(P<0.05)。見表4。

表4 4組患者血漿中E、NE水平比較

3 討論

骨科下肢手術(shù)常應(yīng)用止血帶減少術(shù)中出血，并提供更清晰的手術(shù)術(shù)野便于術(shù)者精準(zhǔn)操作減少血管及神經(jīng)等醫(yī)源性損傷。然而使用止血帶可能引起血管和神經(jīng)壓迫損傷、肢體及臟器缺血再灌注損傷以及循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，止血帶使用時(shí)間越長(zhǎng)，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率越高[2]。止血帶相關(guān)性高血壓是指長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶后患者出現(xiàn)血壓升高，多于上止血帶后30～60 min出現(xiàn)[3]，上止血帶后測(cè)量收縮壓或舒張壓超過基礎(chǔ)值的30%以上，則定義發(fā)生了止血帶相關(guān)性高血壓反應(yīng)。

術(shù)中止血帶的應(yīng)用可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血壓、心動(dòng)過速、心律失常等[4]，目前認(rèn)為止血帶相關(guān)性高血壓由無髓鞘的、傳導(dǎo)較慢的C纖維介導(dǎo)，上止血帶后誘發(fā)止血帶痛，疼痛信號(hào)經(jīng)C纖維傳導(dǎo)進(jìn)入脊髓后角，激發(fā)體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致循環(huán)中腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺遞質(zhì)濃度升高，患者出現(xiàn)血壓升高、心率增快[5,6]。這種血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)與圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)，有可能導(dǎo)致心肌缺血、心律失常、腦血管意外等嚴(yán)重后果。尤其是老年高血壓患者各器官呈退行性改變，特別是心血管系統(tǒng)，心臟儲(chǔ)備能力下降，血管彈性喪失，血管自身調(diào)節(jié)能力下降，加之本身交感神經(jīng)活性升高，更容易因交感神經(jīng)刺激出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)中循環(huán)不易維持穩(wěn)定，持續(xù)血壓升高、心率增快增加心肌耗氧量，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究以老年患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示高血壓患者上止血帶后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯高于非高血壓患者，說明老年高血壓患者更容易因止血帶的使用及手術(shù)操作應(yīng)激出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。因此，如何有效控制止血帶使用期間的交感神經(jīng)興奮，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是老年高血壓患者圍術(shù)期的重要問題。

右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以通過激活大腦藍(lán)斑核上的α2A受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，抑制機(jī)體交感神經(jīng)元活性，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抑制交感神經(jīng)興奮的作用[8]。所以推測(cè)右美托咪定同樣可以抑制上止血帶引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張狀態(tài)，降低血壓，減慢心率，控制交感應(yīng)激引起的止血帶相關(guān)反應(yīng)。本研究中右美托咪定組上止血帶后血壓、心率明顯低于非右美托咪定組，高血壓患者與非高血壓患者一樣止血帶相關(guān)性高血壓的發(fā)生率均明顯降低。說明右美托咪定可以抑制老年高血壓患者下肢手術(shù)止血帶相關(guān)性高血壓反應(yīng)，分析其原因可能為：(1)止血帶引起的交感神經(jīng)反應(yīng)通過脊髓后角轉(zhuǎn)導(dǎo)，右美托咪定可通過激動(dòng)脊髓后角，使得后角細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)向大腦中樞傳導(dǎo)，從而抑制下行交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活[9]。(2)右美托咪定可通過激活中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低循環(huán)中兒茶酚胺的濃度，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有效抑制止血帶相關(guān)的高血壓反應(yīng)[10,11]。多項(xiàng)研究表明右美托咪定可抑制機(jī)體創(chuàng)傷、手術(shù)等引起的交感神經(jīng)緊張，使血漿中兒茶酚胺含量降低，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[12-14]。本研究同時(shí)測(cè)定了血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，結(jié)果顯示右美托咪定抑制了止血帶痛引起的交感神經(jīng)興奮，與上述分析一致。

止血帶的使用還會(huì)導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端處于缺血缺氧狀態(tài)，無氧代謝增加，產(chǎn)生并釋放大量乳酸、白介素、組胺等物質(zhì)。松止血帶后這些物質(zhì)隨血流進(jìn)入全身血液循環(huán)，引起外周血管廣泛擴(kuò)張、微血管通透性增加，大量血液涌入開放血管，有效循環(huán)血量降低，回心血量減少，血壓下降，甚至出現(xiàn)止血帶休克[15]。本研究中右美托咪定組患者在釋放止血帶之后觀察并未出現(xiàn)明顯的血壓下降，較非右美托咪定組血壓下降幅度小，T5時(shí)收縮壓、舒張壓未見明顯差異，原因可能為右美托咪定可以減少麻醉藥和降壓藥的使用，避免血壓在上止血帶時(shí)過高，而松止血帶后又突然降低的情況出現(xiàn)，對(duì)于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)具有明確的作用，這對(duì)血管彈性差、循環(huán)代償能力低的老年高血壓患者來說更為有益，可以減少老年高血壓患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，維持循環(huán)穩(wěn)定，降低心肌缺血、心力衰竭、心律失常等圍術(shù)期不良心血管事件的發(fā)生。

綜上所述，右美托咪定可以抑制老年高血壓患者下肢手術(shù)止血帶相關(guān)性高血壓反應(yīng)，抑制交感神經(jīng)興奮，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低圍手術(shù)期不良事件發(fā)生。