袁敏 代蔭梅

子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(cervical squamous intraepithelial lesion，SIL)是育齡期女性常見(jiàn)的婦科疾病[1-2]，近年來(lái)該病發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)且呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展[3]。宮頸錐切術(shù)是目前臨床上常見(jiàn)的治療手段，包括子宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)和冷刀錐形切除術(shù)(cold knife conization,CKC)[4]。宮頸錐切術(shù)治療后要求保留生育功能的年輕女性越來(lái)越多[5]，對(duì)生育過(guò)程的影響也越來(lái)越受到關(guān)注，但宮頸錐切術(shù)至妊娠的時(shí)間間隔對(duì)產(chǎn)程影響的研究報(bào)道相對(duì)較少。為此，本文對(duì)2016年5月—2018年4月于北京婦產(chǎn)醫(yī)院建檔且既往有宮頸錐切術(shù)史的單胎足月妊娠經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性研究，探討宮頸錐切術(shù)至妊娠的時(shí)間間隔對(duì)產(chǎn)程的影響，分析兩者的關(guān)系。

資料與方法

1.資料來(lái)源：收集2016年5月—2018年4月于北京婦產(chǎn)醫(yī)院建檔且既往有宮頸錐切術(shù)史的初產(chǎn)婦的信息，最終本研究共入組有宮頸錐切術(shù)史的單胎足月妊娠經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦76例。收集初產(chǎn)婦年齡、BMI(body mass index)、分娩孕周、孕期是否行宮頸環(huán)扎術(shù)、是否合并胎膜早破、臨產(chǎn)方式、分娩方式等相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)收集宮頸錐切術(shù)至妊娠各個(gè)時(shí)間段內(nèi)的相關(guān)病例數(shù)。本研究經(jīng)北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

2.入組標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2016年5月—2018年4月于北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診建檔； (2)既往有錐切術(shù)史(LEEP或CKC)且手術(shù)記錄完整；(3) 病理診斷明確：HSIL(CIN Ⅱ-CIN Ⅲ)，有多次病理診斷結(jié)果的以最高級(jí)別為準(zhǔn)；(4)單胎妊娠；(5)足月妊娠(≥37周，且<42周)；(6)初產(chǎn)婦；(7)縱產(chǎn)式-頭先露；(8)產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)均無(wú)剖宮產(chǎn)指征；(9)胎兒經(jīng)陰道分娩；(10)產(chǎn)婦年齡20歲～45歲；(11)臨床記錄完整。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 既往有其他子宮、陰道手術(shù)史(如子宮肌瘤剔除術(shù)、宮頸肌瘤切除術(shù)、宮頸息肉切除術(shù)等)；(2) 合并子宮、陰道畸形者；(3)合并有浸潤(rùn)性宮頸癌；(4)心腦血管疾病、腎功能不全、造血系統(tǒng)或內(nèi)分泌等軀體疾病患者。

4.時(shí)間間隔及產(chǎn)程的定義：本研究中宮頸錐切術(shù)至妊娠的時(shí)間間隔指的是宮頸錐切術(shù)至孕前末次月經(jīng)的時(shí)間間隔。總產(chǎn)程指的是從規(guī)律宮縮開(kāi)始至胎兒胎盤(pán)娩出，分為三個(gè)階段。第一產(chǎn)程是指從規(guī)律宮縮開(kāi)始至子宮頸口開(kāi)全；第二產(chǎn)程是指宮口開(kāi)全至胎兒娩出；第三產(chǎn)程是指胎兒娩出后到胎盤(pán)娩出[1]。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用相關(guān)因素登記表，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例(%)表示。由于宮頸錐切術(shù)至妊娠時(shí)間間隔數(shù)據(jù)的集中趨勢(shì)較小，離散趨勢(shì)較大，故采用四分位數(shù)法對(duì)其進(jìn)行描述，按照宮頸錐切術(shù)至妊娠間隔時(shí)間的四分位數(shù)將其分成四組，即Q1(2.8≤～<9.0個(gè)月)、Q2(9.0≤～16.0個(gè)月)、Q3(16.0≤～35.0個(gè)月)、Q4(35.0≤～≤96.0個(gè)月)，并運(yùn)用方差分析對(duì)各組進(jìn)行比較。運(yùn)用Pearson相關(guān)性分析方法對(duì)宮頸錐切術(shù)后距妊娠的時(shí)間間隔與各產(chǎn)程的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。所有P值均為雙側(cè)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般情況：76名初產(chǎn)婦中，有4人行宮頸環(huán)扎術(shù)，34人胎膜早破，41人自然臨產(chǎn)，35人經(jīng)引產(chǎn)臨產(chǎn)，63人自然分娩，13人經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，見(jiàn)表1。

表1 初產(chǎn)婦一般情況分析(n=76)

宮頸錐切術(shù)至妊娠間隔的時(shí)間范圍為2.8～96.0個(gè)月，平均值為(25.4±22.1)個(gè)月，其中有2例產(chǎn)婦在宮頸錐切術(shù)后3個(gè)月內(nèi)妊娠，見(jiàn)表2。

表2 宮頸錐切術(shù)至妊娠時(shí)間間隔(月)分布情況

2.宮頸錐切術(shù)至妊娠的時(shí)間間隔與各產(chǎn)程的關(guān)系：通過(guò)方差分析，發(fā)現(xiàn)第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程在Q1、Q2、Q3、Q4四個(gè)分組之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 宮頸錐切術(shù)后距妊娠的時(shí)間間隔(月)與各產(chǎn)程的關(guān)系 (min)

3.宮頸錐切術(shù)后距妊娠的時(shí)間間隔與各產(chǎn)程的相關(guān)性：通過(guò)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，宮頸錐切術(shù)至妊娠的時(shí)間間隔與各產(chǎn)程均無(wú)相關(guān)性。見(jiàn)表4。

表4 宮頸錐切術(shù)后距妊娠的時(shí)間間隔與各產(chǎn)程的相關(guān)性

討論

宮頸錐切術(shù)可以縮短宮頸長(zhǎng)度[6]、改變宮頸及子宮前壁夾角的角度、形成宮頸瘢痕[7]、引起宮頸膠原纖維結(jié)構(gòu)異常[8]，從而影響產(chǎn)程的進(jìn)展[9]。但目前對(duì)宮頸錐切術(shù)后，宮頸恢復(fù)時(shí)間與宮頸結(jié)構(gòu)、愈合程度及瘢痕化程度的關(guān)系的相關(guān)報(bào)道很少。從邏輯上講，宮頸錐切術(shù)至妊娠間隔的時(shí)間越長(zhǎng)，宮頸結(jié)構(gòu)及功能的修復(fù)程度越好，對(duì)產(chǎn)程影響越小。但在本研究入組的足月妊娠產(chǎn)婦中，宮頸錐切術(shù)至妊娠間隔的時(shí)間范圍為2.8～96.0個(gè)月，研究結(jié)果顯示，宮頸錐切術(shù)至妊娠的時(shí)間間隔對(duì)各產(chǎn)程均無(wú)明顯影響，且兩者無(wú)相關(guān)性。其原因可能是，宮頸錐切術(shù)后的宮頸仍有生長(zhǎng)潛能[6]；子宮血液供應(yīng)非常豐富，手術(shù)損傷修復(fù)所需時(shí)短；子宮在妊娠過(guò)程中緩慢增大，這段時(shí)間足以使宮頸長(zhǎng)度、角度的修復(fù)至適應(yīng)于妊娠、分娩的狀態(tài)；并且本研究中，產(chǎn)婦均為足月妊娠，提示宮頸錐切術(shù)后的宮頸與子宮內(nèi)容物相互適應(yīng)良好。

為降低宮頸錐切術(shù)后病變出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，宮頸錐切寬度應(yīng)為病灶外側(cè)0.5～1 cm[10]，高度往往控制在1～2 cm[11-12]。有文獻(xiàn)報(bào)道，CKC手術(shù)比LEEP手術(shù)切除的宮頸體積更大[10]。雷玲玲等[13]發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦在LEEP組、CKC組與對(duì)照組產(chǎn)程上無(wú)明顯差異，由此推測(cè)手術(shù)切除宮頸體積的大小對(duì)產(chǎn)程的影響不大。對(duì)于患病群體而言，手術(shù)的目的是盡可能切除病變組織防止復(fù)發(fā)，因此手術(shù)切除的范圍往往相對(duì)較大。由于子宮在宮頸錐切術(shù)后至分娩期間存在自我修復(fù)的情況，故術(shù)后妊娠期子宮對(duì)妊娠具有相對(duì)較好的適應(yīng)性，因此宮頸損傷的程度對(duì)產(chǎn)程的影響無(wú)差異。后續(xù)的研究可以通過(guò)測(cè)量宮頸被切除的面積及大小，以進(jìn)一步觀察宮頸不同程度的損傷對(duì)產(chǎn)程的影響。

宮頸錐切術(shù)可引起宮頸長(zhǎng)度縮短，對(duì)于宮頸過(guò)短者可行宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn)[14]。Shin等[15]發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著引起第一產(chǎn)程的潛伏期延長(zhǎng)(P=0.03)，推測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)可能會(huì)通過(guò)影響宮頸膠原纖維降解、宮頸軟化的過(guò)程，從而導(dǎo)致潛伏期延長(zhǎng)。本研究中僅有4例產(chǎn)婦孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)，還需擴(kuò)大樣本數(shù)量對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行觀察分析。

目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，宮頸錐切術(shù)后12個(gè)月以內(nèi)妊娠流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[8,16-17]。這種觀點(diǎn)基于兩種考慮，其一，宮頸錐切術(shù)可引起宮頸長(zhǎng)度縮短，宮頸正常結(jié)締組織遭到破壞，宮頸延展性降低，進(jìn)而導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全[18-20]，從而造成妊娠不良結(jié)局；其二，宮頸錐切術(shù)后宮頸結(jié)構(gòu)異常，宮頸管內(nèi)黏液栓形成的抗菌屏障遭到破壞，宮頸免疫功能降低，陰道內(nèi)菌群失調(diào)、陰道炎等均可導(dǎo)致胎膜早破，后續(xù)治療亦可能對(duì)宮頸產(chǎn)生影響，這些原因均可引起早產(chǎn)[8,16,21-24]，或其他形式的不良妊娠結(jié)局。

婦科醫(yī)生大多不建議宮頸錐切術(shù)后過(guò)早妊娠。因?yàn)閷m頸錐切術(shù)后過(guò)早妊娠不僅可能引發(fā)不良妊娠結(jié)局，而且術(shù)后還需要對(duì)患者長(zhǎng)期嚴(yán)密隨訪，以監(jiān)測(cè)術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)的宮頸上皮內(nèi)病變的轉(zhuǎn)歸情況，故術(shù)后3～6個(gè)月應(yīng)嚴(yán)格避孕。但由于社會(huì)因素復(fù)雜，個(gè)體對(duì)生育要求有很大的差異性，造成宮頸錐切術(shù)至妊娠的時(shí)間間隔有很大的不確定性。因此，本研究收集到的宮頸錐切術(shù)至妊娠時(shí)間間隔跨度較大，為2.8～96.0個(gè)月。其中有2例產(chǎn)婦在宮頸錐切術(shù)后3個(gè)月內(nèi)妊娠，這種情況很少見(jiàn)，常因?yàn)楫a(chǎn)婦個(gè)人因素造成的。盡管多數(shù)既往曾行宮頸錐切術(shù)的患者妊娠結(jié)局良好，但目前依然不提倡術(shù)后過(guò)早妊娠。若患者意外妊娠并強(qiáng)烈堅(jiān)持繼續(xù)妊娠，則應(yīng)加強(qiáng)定期監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度、TCT、HPV，最大程度地保證母嬰的安全。

目前，影響產(chǎn)程的主要因素有年齡、產(chǎn)次、產(chǎn)力、產(chǎn)道、孕周、胎兒數(shù)量、胎兒大小、是否胎膜早破、是否行分娩鎮(zhèn)痛、孕前是否行宮頸錐切術(shù)等[25]。本研究盡可能減少了其他因素對(duì)產(chǎn)程造成的影響，故對(duì)臨床有一定的參考價(jià)值。但由于研究病例例數(shù)偏少，結(jié)論存在一定局限性，還有待擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)一步驗(yàn)證。故婦科醫(yī)生還是應(yīng)適當(dāng)關(guān)注宮頸錐切術(shù)至妊娠的時(shí)間間隔對(duì)產(chǎn)程的影響，同時(shí)需要警惕術(shù)后過(guò)早妊娠可導(dǎo)致的流產(chǎn)、早產(chǎn)等其他不良妊娠結(jié)局。