黃曉文 劉久翔

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）骨科，江蘇 南京210029）

骨腫瘤包括惡性骨腫瘤和良性骨腫瘤。惡性骨腫瘤主要是骨肉瘤，在年輕人和60歲以后的老年人群中有著兩個發(fā)病高峰。骨肉瘤的診斷和治療均比較復(fù)雜，不同的分期對預(yù)后影響較大，早期不規(guī)范的治療常導(dǎo)致較高的截肢和病死率。骨惡性腫瘤的教學(xué)是骨科教學(xué)的重點和難點，因為骨惡性腫瘤的診斷和治療不僅涉及骨科還涉及腫瘤科，病理科，影像科，放療科等多個相關(guān)科室，單一骨科的教學(xué)具有明細的限制性。既往骨惡性腫瘤的內(nèi)容在本科生大四下學(xué)期外科教學(xué)中安排了3學(xué)時的教學(xué)，同時在大四上學(xué)期腫瘤學(xué)教學(xué)中安排了2學(xué)時的教學(xué)。我們分析了教學(xué)大綱，發(fā)現(xiàn)兩者的教學(xué)內(nèi)容有部分重復(fù)，內(nèi)外科教學(xué)目標和教學(xué)側(cè)重點沒有明顯區(qū)別；而相關(guān)的外科腫瘤病理，骨腫瘤影像學(xué)讀片等內(nèi)容沒有專門課程介紹，因此學(xué)生在學(xué)習(xí)骨腫瘤特別是骨惡性腫瘤時困惑和疑問較多，學(xué)習(xí)難度較大，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不大，臨床教學(xué)效果不佳。針對上述情況，我校骨科教研室主動和腫瘤科教研室、影像科教研室、病理科教研室聯(lián)系，探索進行骨惡性腫瘤的相關(guān)教學(xué)改革，在臨床教學(xué)中引入MDT多學(xué)科協(xié)作的教學(xué)方法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，強化學(xué)生對骨惡性腫瘤全面綜合的理解，促進了不同學(xué)科知識的融會貫通，取得了較好的臨床教學(xué)效果。

1 方法

1.1 教學(xué)對象和教學(xué)分組

選擇2019年9月至2020年6月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）進行臨床課程學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生共52人，按隨機化原則，分為兩組，每組26人。A組男14人，女12人，平均年齡22.0±0.3歲；B組男13人，女13人，平均年齡22.1±0.4歲。教學(xué)內(nèi)容為骨惡性腫瘤。A組采用MDT多學(xué)科協(xié)作教學(xué)方法，在2019年12月進行。B組采用傳統(tǒng)的腫瘤科和外科分別教學(xué)的教學(xué)方法，由腫瘤科在2019年11月進行2學(xué)時課堂教學(xué)，外科在2020年6月進行3學(xué)時課堂教學(xué)?？倢W(xué)時均為5學(xué)時。A、B兩組在年齡、性別、既往臨床骨干課程教學(xué)進度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 教學(xué)方法

南京醫(yī)科大學(xué)骨惡性腫瘤臨床教學(xué)MDT團隊由南京醫(yī)科大學(xué)骨科教研室、腫瘤科教研室、影像科教研室和病理科教研室共同組成。臨床醫(yī)學(xué)本科生需掌握骨惡性腫瘤的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)讀片、外科病理分期、惡性骨腫瘤診斷、GTM分期、鑒別診斷和內(nèi)外科治療方法等。MDT教學(xué)團隊在臨床教學(xué)前3天集體備課，綜合腫瘤學(xué)和外科教學(xué)大綱、根據(jù)學(xué)生需要掌握的知識點，明確各自的教學(xué)分工和教學(xué)內(nèi)容，并挑選2例典型的骨惡性腫瘤多學(xué)科協(xié)作治療病例作為教學(xué)案例。

A組采用MDT多學(xué)科協(xié)作教學(xué)方法。教學(xué)團隊提前1天向本組學(xué)生發(fā)送骨惡性腫瘤的參考閱讀材料和國外骨惡性腫瘤的診療指南，供學(xué)生課前預(yù)習(xí)。首先由骨科教師進行課堂教學(xué)，對骨惡性腫瘤發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、惡性骨腫瘤的診斷、GTM分期、鑒別診斷和外科治療手段，包括新輔助化療等進行詳細講解，約1個學(xué)時。然后由影像科教師對骨惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)進行講解，包括四肢骨惡性腫瘤的X線表現(xiàn)、Codman三角、日光放射現(xiàn)象、CT和MRI特征性改變、肺部轉(zhuǎn)移時影像學(xué)表現(xiàn)、PET-CT檢查的意義、怎么從影像學(xué)資料上判別腫瘤是否突破間室等進行講解，約1學(xué)時。接著病理科教師對骨惡性腫瘤的鏡下病理形態(tài)、大體形態(tài)、特異性的癌癥基因的檢測、病理分期等進行介紹，約0.5學(xué)時，隨后由腫瘤科教師對骨惡性腫瘤的發(fā)生，進展和疾病預(yù)后進行介紹，并針對四期患者進行腫瘤化療，免疫治療，放射治療的選擇進行講解，約0.5學(xué)時。最后進行典型病例的教案教學(xué)，選取的2個典型病例，教師對學(xué)生進行分組討論，由學(xué)生運用所學(xué)的理論知識進行分析并得出相應(yīng)的骨惡性腫瘤的診斷，腫瘤GTM分期，鑒別診斷和內(nèi)外科治療方案。在討論過程中以學(xué)生為主導(dǎo)，4位教師進行引導(dǎo)并回答學(xué)的提問，最終教師結(jié)合病例進行歸納和總結(jié)，再次強化和梳理相關(guān)知識點，便于學(xué)生理解。

B組采用傳統(tǒng)的內(nèi)外科分別教學(xué)的方法，由腫瘤科在2019.11月行2學(xué)時課堂教學(xué)，外科在2020.06月行3學(xué)時課堂教學(xué)，共5學(xué)時。腫瘤科和外科教學(xué)均運用PPT展示結(jié)合教師課堂講解對骨惡性腫瘤進行系統(tǒng)的課堂教學(xué)，包括骨惡性腫瘤的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)讀片、外科病理分期、惡性骨腫瘤診斷、GTM分期、鑒別診斷和內(nèi)外科治療方法等。

1.3 教學(xué)效果評價

骨惡性腫瘤臨床教學(xué)全部結(jié)束后，MDT教學(xué)團隊對兩組學(xué)生進行客觀和主觀教學(xué)效果評價。

客觀教學(xué)效果評價：通過標準化理論考核和綜合病例分析的方式進行。標準化理論考核包括對骨惡性腫瘤的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)讀片、外科病理分期、診斷、GTM分期、鑒別診斷和內(nèi)外科治療方法等理論知識進行考核，全部采用客觀題形式。綜合病例分析通過分析1個典型病例的相關(guān)內(nèi)容，讓學(xué)生對診斷，骨惡性腫瘤分期和治療方案等進行歸納總結(jié)。標準化理論考核占60分，綜合病例分析占40分，共100分。

主觀教學(xué)效果評價：采用微信小程序提供的問卷調(diào)查方式進行，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高綜合運用知識的能力、培養(yǎng)多學(xué)科協(xié)作的診療理念、完善對骨腫瘤全面科學(xué)的認知、教學(xué)方法滿意度等5個方面，每項總分10分，按1-10分進行賦值。

1.4 統(tǒng)計方法

運用STATA 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均以“均數(shù)±標準差”表示，滿足正態(tài)分布的兩組連續(xù)數(shù)值變量行獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀教學(xué)效果評價

A組學(xué)生較B組學(xué)生在綜合病例分析和對骨惡性腫瘤的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)讀片、外科病理分期、診斷、GTM分期、鑒別診斷和內(nèi)外科治療方法等理論知識的掌握程度上均有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，詳見表1）

表1 A組與B組關(guān)于客觀教學(xué)效果評價的比較（x±s,分）

2.2 主觀教學(xué)效果評價

主觀教學(xué)效果評價通過問卷調(diào)查方式進行，運用微信自帶的小程序編輯發(fā)送，回收率100%。從5個方面的反饋結(jié)果顯示，A組學(xué)生對MDT多學(xué)科協(xié)作的教學(xué)方法認可度高，A組教學(xué)效果較B組有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，詳見表2）。

表2 A組與B組關(guān)于主觀教學(xué)效果評價的比較（x±s,分）

3 討論

腫瘤性疾病的教學(xué)一直是臨床教學(xué)的難點，因為腫瘤教學(xué)常涉及多個學(xué)科的參與[1，2]。既往傳統(tǒng)的骨惡性腫瘤的教學(xué)模式，各個學(xué)科各自為政，強調(diào)學(xué)科的系統(tǒng)性和專業(yè)性，忽略了學(xué)科的局限性，沒有和其他學(xué)科進行有效的溝通，孤立教學(xué)特診明顯，不利于教學(xué)的續(xù)貫性，也不利于培養(yǎng)學(xué)生形成全面綜合認知疾病的觀念。同時單一學(xué)科教學(xué)阻礙了多學(xué)科知識的融會貫通和綜合運用，不利于學(xué)生整體性臨床思維的養(yǎng)成，甚至有“腫瘤科教師覺得這是外科教學(xué)內(nèi)容，而外科教師覺得腫瘤科已經(jīng)講過了，不需要再深入講解了”的情況，出現(xiàn)“每個學(xué)科都講解，每個學(xué)科都沒講透”的尷尬局面，臨床教學(xué)效果差。針對骨惡性腫瘤教學(xué)中的具體問題，我們整合骨科、腫瘤科、影像科、病理科教學(xué)資源，引入MDT教學(xué)方法進行教學(xué)改革。

MDT的多學(xué)科協(xié)作模式最早就是用于腫瘤疾病的臨床治療，通過多個學(xué)科專家對一個腫瘤病人的聯(lián)合診療，共同確定治療方案，提高患者生存率和生活質(zhì)量，在臨床治療中得到廣泛應(yīng)用。MDT教學(xué)方法就是由MDT多學(xué)科協(xié)作臨床治療轉(zhuǎn)化而來，指在教學(xué)中針對某個特定疾病，由多個學(xué)科的教師進行聯(lián)合教學(xué)，針對不同的教學(xué)要點分別進行講解，使學(xué)生全面綜合的掌握該疾病的診斷和治療原則，促進學(xué)生養(yǎng)成全面綜合的思維能力和多科協(xié)作的診療思維。MDT教學(xué)方法有效地整合了臨床教學(xué)資源，不同學(xué)科的教師針對不同教學(xué)目標進行各有專長的教學(xué)，達到了一站式教學(xué)的目的[3-6]。本次骨惡性腫瘤的MDT教學(xué)改革，各個?？频慕處熆梢砸黄饘菒盒阅[瘤進行備課，避免了單一學(xué)科備課時的局限性，可以通過充分的課前溝通，有的放矢地對學(xué)生進行診斷，腫瘤分型，影像學(xué)和病理學(xué)特征，內(nèi)外科治療原則等教學(xué)目標的教學(xué)，避免了重復(fù)教學(xué)。同時由于多學(xué)科教師的共同授課，可以充分調(diào)動學(xué)生的積極性，促進學(xué)生對知識的理解和融會貫通，有助于臨床思維的形成和臨床教學(xué)質(zhì)量的提高[1-5]。

綜上所述，在骨惡性腫瘤的臨床教學(xué)中運用MDT多學(xué)科協(xié)作的教學(xué)方法可以有效地整合臨床教學(xué)資源，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，促進學(xué)生對知識的融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生形成多科協(xié)作的診療思維，有助于提高臨床教學(xué)效果，值得在臨床教學(xué)中進行推廣。