徐 雲(yún)，蔣 紅，趙 琦，張秀英，趙 敏

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

?？谱o(hù)士（specialist nurse,SN）指在特殊領(lǐng)域工作，熟練地掌握本專業(yè)領(lǐng)域護(hù)理技能和知識(shí)，在專科領(lǐng)域?yàn)榛颊咛峁I(yè)化護(hù)理服務(wù)且經(jīng)合格認(rèn)定的注冊(cè)護(hù)士[1]。國(guó)內(nèi)多數(shù)專科護(hù)士的學(xué)歷和職責(zé)尚未達(dá)到臨床護(hù)理專家的高度[2]。我國(guó)?？谱o(hù)士培養(yǎng)起步較晚，近

年來在政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)的高度重視下，陸續(xù)開展了重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、器官移植、腫瘤護(hù)理等領(lǐng)域?qū)？茖？谱o(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)[3]，但尚未涉及神經(jīng)科?？祁I(lǐng)域。我國(guó)神經(jīng)科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)主要為各醫(yī)院自行培訓(xùn)[4-5]，相關(guān)研究主要聚焦于能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建[6-7]，缺乏對(duì)神經(jīng)科護(hù)士實(shí)際情況的調(diào)查。因此，本研究通過對(duì)上海市部分三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)科護(hù)士調(diào)查，旨在了解神經(jīng)科護(hù)士隊(duì)伍的現(xiàn)狀和?？谱o(hù)理能力水平，為制訂和完善神經(jīng)科?？谱o(hù)士培養(yǎng)政策和制度提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2018年7—9月，采用方便抽樣方法，選取上海市神經(jīng)科護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作于三級(jí)甲等綜合醫(yī)院；②持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的注冊(cè)護(hù)士；③從事神經(jīng)科護(hù)理≥1年；④自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、休假者；②非獨(dú)立神經(jīng)科室或兒童神經(jīng)科室護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具包括以下3部分內(nèi)容。①一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、最高學(xué)歷、職務(wù)、職稱、崗位級(jí)別、工作年限等。②人力資源配置現(xiàn)狀調(diào)查表：包括科室類型、核定床位數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)、是否為教學(xué)醫(yī)院/病房、現(xiàn)有護(hù)士總數(shù)等。③神經(jīng)科護(hù)士?？谱o(hù)理能力調(diào)查問卷：在參考相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)。問卷包含知識(shí)、技能、態(tài)度3個(gè)維度，共35個(gè)條目。各條目均采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“沒有能力”至“很有能力”分別賦值1～5分，并將得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分。標(biāo)準(zhǔn)化得分=實(shí)際得分/總分×100%。得分越高，代表護(hù)士?？谱o(hù)理能力越強(qiáng)。此次調(diào)查顯示，該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.920，Cronbach’s α系數(shù)為0.976。

1.2.2 資料收集方法研究者首先對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科的20名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，針對(duì)問卷填寫時(shí)出現(xiàn)的的問題對(duì)問卷進(jìn)行修正和完善。正式調(diào)查由各醫(yī)院護(hù)理部配合完成。調(diào)查前，研究者使用統(tǒng)一問卷指導(dǎo)語，并針對(duì)相關(guān)概念、填寫方式和注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)說明。多數(shù)問卷于當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回，當(dāng)日未上班的護(hù)士由各護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)。問卷采取自評(píng)方式填寫，如存在缺項(xiàng)漏項(xiàng)則該部分視為無效。本研究共調(diào)查了上海市17所醫(yī)院的48個(gè)神經(jīng)科科室，共發(fā)放問卷758份，回收有效問卷709份，有效回收率為93.5%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？迫肆ε渲们闆r本次調(diào)查的17所醫(yī)院中有5所醫(yī)院設(shè)立了獨(dú)立的神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房，另有8所醫(yī)院的神經(jīng)科內(nèi)設(shè)有重癥觀察室。每家醫(yī)院均進(jìn)行了神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科的劃分，所調(diào)查的48個(gè)神經(jīng)科中，外科29個(gè)、內(nèi)科19個(gè)；其中11個(gè)科室的實(shí)際開放床位數(shù)大于核定床位數(shù)，病房床護(hù)比為1∶0.231～1∶0.816，平均為1∶0.463。17所三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)科實(shí)行的護(hù)士分層級(jí)管理制度尚未統(tǒng)一，其中12所（70.59%）醫(yī)院采用N0—N4分級(jí)，3所（17.65%）醫(yī)院采用N0—N8分級(jí)，1所（5.88%）醫(yī)院采用N0—N5分級(jí)，另有1所（5.88%）醫(yī)院未采用護(hù)士分層級(jí)管理制度。709名調(diào)查對(duì)象年齡20～53歲，平均年齡（31.15±6.40）歲，其中男7名，女702名。具體一般資料詳見表1。

2.2 神經(jīng)科護(hù)士?？谱o(hù)理能力單因素分析單因素方差分析結(jié)果顯示，不同年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)及神經(jīng)科工作年限護(hù)士的專科護(hù)理能力標(biāo)準(zhǔn)化得分差異比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 神經(jīng)科護(hù)士專科能力單因素分析 （N=709）

2.3 神經(jīng)科護(hù)士?？谱o(hù)理能力各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分709名神經(jīng)科護(hù)士專科護(hù)理能力標(biāo)準(zhǔn)化得分為（74.89±12.74）%。態(tài)度維度標(biāo)準(zhǔn)化得分最高，科研創(chuàng)新條目標(biāo)準(zhǔn)化得分最低。詳見表2。

表2 神經(jīng)科護(hù)士專科護(hù)理能力各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分（N=709）

3 討論

3.1 神經(jīng)科護(hù)士崗位分級(jí)尚不統(tǒng)一，人力資源管理有待進(jìn)一步完善本次調(diào)查的上海市17所三級(jí)甲等醫(yī)院中，有12所醫(yī)院均采用了N0—N4的護(hù)士分級(jí)制度。統(tǒng)一的神經(jīng)科護(hù)士分層級(jí)管理制度將有利于神經(jīng)科?？谱o(hù)士同質(zhì)化管理和培養(yǎng)。目前，國(guó)內(nèi)?？谱o(hù)士的選拔尚無統(tǒng)一規(guī)范，主要以學(xué)歷、職稱及工作經(jīng)歷等作為選拔依據(jù)，但各醫(yī)院要求有所不同[8]。國(guó)家級(jí)?？谱o(hù)士的最低學(xué)歷要求為本科，省級(jí)、院級(jí)?？谱o(hù)士最低學(xué)歷要求為大專[9]。本次調(diào)查結(jié)果表明，神經(jīng)科室的床護(hù)比為1∶0.231～1∶0.816，平均為1∶0.463，部分醫(yī)院配置比低于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2019年《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則》[10]中指出的1∶0.4的要求。神經(jīng)科患者病情復(fù)雜多變，且多伴有意識(shí)不清、功能障礙。因此，神經(jīng)科每日患者護(hù)理總時(shí)數(shù)與日均護(hù)理時(shí)數(shù)往往高于其他科室。目前，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人力資源配置難以滿足臨床需求[11]。且有研究表明，影響神經(jīng)科?？谱o(hù)士培養(yǎng)的主要因素是人力資源配置不足[12]。因此，充足的人力資源是保證神經(jīng)科護(hù)士專科能力的前提，應(yīng)根據(jù)?？菩再|(zhì)配置護(hù)理人力[13]。

3.2 神經(jīng)科護(hù)士科研創(chuàng)新能力和人文科學(xué)不足，?？颇芰ε囵B(yǎng)有待進(jìn)一步提升本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)科護(hù)士?？颇芰?biāo)準(zhǔn)化得分為（74.83±12.81）%：科研創(chuàng)新和人文科學(xué)知識(shí)維度得分較低；職業(yè)價(jià)值觀和職業(yè)態(tài)度維度得分較高。這與張道敏等[14]研究報(bào)道的神經(jīng)科護(hù)士職業(yè)情操維度得分最差的結(jié)果不一致。本研究結(jié)果表明，53.31%的神經(jīng)科護(hù)士年齡在20～30歲；86.89%的護(hù)士為初級(jí)職稱，且護(hù)士隊(duì)伍整體文化程度偏低，以大專和本科學(xué)歷為主，碩士?jī)H占0.42%。目前，臨床護(hù)士學(xué)歷整體偏低，護(hù)理隊(duì)伍骨干力量大多為大專學(xué)歷，護(hù)理碩士及博士研究生在醫(yī)院內(nèi)護(hù)士群體中的占比極少[15]，多數(shù)護(hù)士是經(jīng)過自學(xué)考試、繼續(xù)教育途徑等取得本科及碩士學(xué)歷，科研創(chuàng)新意識(shí)薄弱，科研能力呈現(xiàn)兩極分化[16-17]。神經(jīng)科護(hù)士整體學(xué)歷層級(jí)較低、缺乏相應(yīng)的科研知識(shí)和科研實(shí)踐，這可能是造成科研創(chuàng)新能力得分較低的最主要原因。同時(shí)，由于國(guó)內(nèi)外文化差異，國(guó)外對(duì)護(hù)士的培養(yǎng)更注重人文關(guān)懷、倫理與法律以及保護(hù)與捍衛(wèi)患者權(quán)利等方面[18]，而我國(guó)僅29.58%的三級(jí)甲等醫(yī)院將職業(yè)素質(zhì)作為專科護(hù)士最低選拔標(biāo)準(zhǔn)之一[8]。隨著國(guó)內(nèi)立法的逐漸完善及對(duì)醫(yī)院安全管理重視度的增加，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)法律倫理知識(shí)的學(xué)習(xí)，按照法律要求和組織機(jī)構(gòu)政策開展護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，以促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改善。知識(shí)、技能和態(tài)度3方面的有機(jī)結(jié)合構(gòu)成了護(hù)理能力的基本內(nèi)涵[19]。隨著護(hù)理服務(wù)的提升，傳統(tǒng)的以專業(yè)技術(shù)為主導(dǎo)的護(hù)理模式已不能滿足患者的需求，批判性思維、教育咨詢、人文關(guān)懷等作為一種軟技能在提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)中已體現(xiàn)出重要作用[20]。Stovner等[21]主張通過實(shí)施有依據(jù)、有效的干預(yù)措施來治療和預(yù)防神經(jīng)疾病的發(fā)生，從而降低神經(jīng)疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這就需要神經(jīng)科護(hù)士不斷拓展對(duì)疾病及其護(hù)理管理的知識(shí)和理解。

3.3 神經(jīng)科護(hù)士的?？谱o(hù)理能力影響因素較多，培訓(xùn)制度有待進(jìn)一步規(guī)范表1顯示，不同年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)及?？乒ぷ髂晗拮o(hù)士的專科護(hù)理能力標(biāo)準(zhǔn)化得分不同（P＜0.05）。隨著技術(shù)職稱、職務(wù)的提升，護(hù)士的?？谱o(hù)理能力標(biāo)準(zhǔn)化得分也相應(yīng)提高。這與金麗芬等[22]及李冰[23]的研究結(jié)果一致。隨著年齡的增長(zhǎng)、從事護(hù)理工作年限的增加，護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累，職稱和層級(jí)不斷提升，其?？颇芰σ矔?huì)得到提高[24]。因此，神經(jīng)科?？谱o(hù)士應(yīng)有意識(shí)地通過訓(xùn)練加強(qiáng)自身各方面的能力，以便更好地勝任各項(xiàng)工作。注冊(cè)前教育并不能為護(hù)士的專業(yè)領(lǐng)域工作做好準(zhǔn)備，需要進(jìn)一步的繼續(xù)教育和培養(yǎng)[25]。美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)士學(xué)會(huì)2012年發(fā)布的《神經(jīng)科?？谱o(hù)士發(fā)展規(guī)劃白皮書》[26]，擬定了神經(jīng)科專科護(hù)士發(fā)展的戰(zhàn)略計(jì)劃，提出應(yīng)關(guān)注神經(jīng)科專科護(hù)士的多樣性，包括年齡、專業(yè)、實(shí)踐領(lǐng)域和教育水平的多樣性[27]。莊紅霞等[28]研究指出，增加神經(jīng)科護(hù)士崗位資格認(rèn)證不僅可以提高護(hù)士的核心能力，還可以提升護(hù)士的工作滿意度。美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)士委員會(huì)要求申請(qǐng)神經(jīng)科專科護(hù)士資格認(rèn)證者需要在過去的5年里至少有4 160 h（或2年全職）的神經(jīng)?？茖?shí)踐，并且通過認(rèn)證考試[29]。我國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)的《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》要求相關(guān)領(lǐng)域的培訓(xùn)對(duì)象為具備2年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士[3]，但尚未對(duì)神經(jīng)?？谱o(hù)士的?？茖?shí)踐時(shí)數(shù)作具體要求。因此，今后神經(jīng)?？谱o(hù)士的選拔可借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)神經(jīng)科的實(shí)際情況建立完善的認(rèn)證制度及考評(píng)體系，以促進(jìn)神經(jīng)科護(hù)士?？谱o(hù)理能力進(jìn)一步提升。

4 小結(jié)

此次調(diào)查的709名神經(jīng)科護(hù)士崗位分級(jí)尚不統(tǒng)一，科研創(chuàng)新能力和人文科學(xué)不足，且?？谱o(hù)理能力影響因素較多。但本研究調(diào)查對(duì)象為上海市三級(jí)甲等醫(yī)院的神經(jīng)科護(hù)士，調(diào)查結(jié)果的代表性有一定局限。此外，?？谱o(hù)理能力調(diào)查僅根據(jù)護(hù)士主觀自評(píng)，缺少客觀驗(yàn)證性評(píng)價(jià)。建議今后對(duì)神經(jīng)科?？谱o(hù)士的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一認(rèn)證，明確神經(jīng)科專科護(hù)士崗位職責(zé)和工作范疇，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的專科護(hù)士聘用與管理機(jī)制，促進(jìn)神經(jīng)科?？谱o(hù)士能力提升。