劉華云，李旭英，諶永毅，朱小妹，湯新輝，陳玉盤，韋 迪，Khalid khan

（1.湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013）

結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一。2018年全球結(jié)直腸癌新增患者超過180萬例，死亡患者達(dá)88萬例[1]。2018年的一項(xiàng)報(bào)道顯示，結(jié)直腸癌患病率位居我國腫瘤患病率的第三位[2]，年新增患病人數(shù)37萬例，發(fā)病率為27.08/100 000。外科手術(shù)是結(jié)直腸癌首要治療方法，而其中大部分患者為延續(xù)生命需要做一永久性或預(yù)防性臨時(shí)造口來解決排便問題[3]。據(jù)2018年英國全國癌癥統(tǒng)計(jì)年報(bào)顯示[4]：84%的直腸癌患者進(jìn)行了造口手術(shù)，其中52%的患者在手術(shù)18個(gè)月后仍保留造口。造口術(shù)后患者因部分軀體功能缺失、排便方式改變，身心健康嚴(yán)重受到影響，社會(huì)功能和生活質(zhì)量明顯降低[5-6]。目前，國內(nèi)外較多關(guān)注結(jié)直腸癌造口患者的心理狀況、自我護(hù)理和并發(fā)癥管理等[7-8]。因此，本研究擬通過調(diào)查，了解結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者的社會(huì)心理適應(yīng)現(xiàn)狀及其影響因素，以期為醫(yī)護(hù)人員的臨床工作和腸造口患者及家屬提供理論和干預(yù)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣法，于2017年3月至2019年6月選取就診于湖南省腫瘤醫(yī)院造口傷口護(hù)理中心門診的結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②有且只有一個(gè)腸造口；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)者；②合并嚴(yán)重疾?。ㄈ鐕?yán)重慢性腎衰竭、慢性肝功能衰竭失代償期、嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、曾行主動(dòng)脈手術(shù)及心臟瓣膜手術(shù)等）者；③既往有精神疾病史者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)。調(diào)查內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料包括年齡、性別、文化程度、工作情況、居住地及家庭收入等；疾病相關(guān)資料包括診斷、造口手術(shù)時(shí)間、造口部位、造口類型、由誰更換造口袋及有無并發(fā)癥等。②造口患者社會(huì)心理適應(yīng)量表(Ostomy Adjustment Inventory-20，OAI-20)。Simmons等[9]于2009年編制了23條目的OAI。皋文君等[10]于2011年將其漢化并修訂成OAI-20。OAI-20共20個(gè)條目，包括持續(xù)擔(dān)憂（9個(gè)條目）、接受（5個(gè)條目）和積極的生活態(tài)度（6個(gè)條目）3個(gè)維度。各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“完全不同意”“不同意”“不確定”“同意”“完全同意”分別計(jì)0、1、2、3、4分，其中條目1～9為反向計(jì)分。量表總分0～80分，＜40分為低適應(yīng)水平，40～59分為中等適應(yīng)水平，≥60分為高適應(yīng)水平[11]。本研究結(jié)果顯示，該量表持續(xù)擔(dān)憂、接受、積極的生活態(tài)度3個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.934、0.794和0.809。

1.2.2 調(diào)查方法由經(jīng)過培訓(xùn)的3名研究生調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋本次調(diào)查的目的、方法、意義及耗時(shí)，協(xié)助患者填寫問卷。調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)收回問卷并核對(duì)、檢查問卷有無遺漏項(xiàng)。本次調(diào)查共發(fā)放問卷210份，回收有效問卷200份，問卷有效回收率為95.23%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用多元線性回歸分析結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者社會(huì)心理適應(yīng)的影響因素；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)心理適應(yīng)得分情況本研究調(diào)查的200例結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者年齡21～82歲，平均年齡（56.80±12.19）歲。200例結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者的社會(huì)心理適應(yīng)量表總得分為（42.46±12.99）分，處于中等水平。持續(xù)擔(dān)憂、接受和積極的生活態(tài)度3個(gè)維度得分依次為（13.88±7.88）分、（13.36±3.37）分和（15.23±4.20）分，其條目均分分別為（1.54±0.88）分、（2.67±0.67）分和（2.54±0.70）分。單因素分析結(jié)果顯示，不同工作情況、家庭收入、造口術(shù)后時(shí)間、造口部位、造口類型、由誰更換造口袋和有無并發(fā)癥的結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者，其心理社會(huì)適應(yīng)總得分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 200例結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者心理社會(huì)適應(yīng)得分的單因素分析

2.2 社會(huì)心理適應(yīng)影響因素的多元線性回歸分析以社會(huì)心理適應(yīng)總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)變量為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值見表2。結(jié)果顯示，工作情況、家庭收入、造口術(shù)后時(shí)間、造口部位和有無并發(fā)癥進(jìn)入了回歸方程，可解釋總變異的17.1%。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者社會(huì)心理適應(yīng)得分影響因素的回歸分析

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者社會(huì)心理適應(yīng)水平需要提升社會(huì)心理適應(yīng)是指?jìng)€(gè)體通過調(diào)整自己的情緒以適應(yīng)自身狀況，并保持最佳的心理狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者OAI-20總分為（42.46±12.99）分，處于中等水平，與已有的研究[12-14]結(jié)果一致，說明結(jié)直腸造口術(shù)后患者社會(huì)心理適應(yīng)水平需要進(jìn)一步提升。此外，本研究結(jié)果表明，造口患者OAI-20持續(xù)擔(dān)憂維度條目均分最低，接受維度條目均分最高。由于造口護(hù)理有一定難度，多數(shù)患者需依賴他人進(jìn)行造口護(hù)理，同時(shí)會(huì)擔(dān)心造口滲漏、異味或者發(fā)出噪音等。但隨著術(shù)后造口時(shí)間的延長，大多患者均能接受現(xiàn)狀。在臨床工作中，護(hù)士除關(guān)注造口護(hù)理外，還需要關(guān)注患者由于造口而產(chǎn)生的心理問題、社交問題以及生活問題等，同時(shí)指導(dǎo)家屬多支持和關(guān)心患者，鼓勵(lì)患者多與其他造口患者交流，參加造口聯(lián)誼會(huì)等，從而減輕患者的擔(dān)憂，提高患者的接受度及積極態(tài)度，使其早日回歸家庭和社會(huì)。

3.2 結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者社會(huì)心理適應(yīng)的影響因素

3.2.1 工作情況本研究結(jié)果顯示，退休結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力相對(duì)較低?？赡芘c患者退休后社交圈變小、參與活動(dòng)減少等有關(guān)。趙煜華等[15]研究結(jié)果顯示老年腸造口患者社會(huì)參與水平較低。腸造口患者多存在自卑、抑郁、自我否定等負(fù)性情緒，退休后患者更不愿參與社交活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致其社會(huì)心理適應(yīng)能力下降。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)全面了解患者情況，為其提供最合適的造口護(hù)理及居家護(hù)理方案，從而提升患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力。

3.2.2 是否自行更換造口袋表1顯示，由他人幫助更換造口袋的患者，其社會(huì)心理適應(yīng)能力更差。這可能與患者造口自我護(hù)理能力較差有關(guān)。多項(xiàng)研究[16-17]表明，自我護(hù)理能力與社會(huì)心理適應(yīng)密切相關(guān)，自我護(hù)理能力越好的患者其社會(huì)心理適應(yīng)越好。自我護(hù)理能力強(qiáng)的患者能自己進(jìn)行造口護(hù)理，對(duì)于害怕麻煩他人及造口滲漏等問題的擔(dān)憂更少。這也提示醫(yī)護(hù)人員和照顧者應(yīng)多鼓勵(lì)患者積極面對(duì)和接受自己的造口，逐漸掌握自我護(hù)理技能、不斷提升自我護(hù)理能力，提高社會(huì)心理適應(yīng)能力。

3.2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況本研究結(jié)果顯示，有并發(fā)癥的患者其社會(huì)心理適應(yīng)水平較無并發(fā)癥者低。常見的造口并發(fā)癥有造口周圍皮膚刺激性皮炎、造口皮膚黏膜分離、造口旁疝、造口脫垂等[18]。Murken等[19]研究結(jié)果指出，嚴(yán)重的并發(fā)癥會(huì)引起患者痛苦和焦慮，從而影響患者的心理和社會(huì)適應(yīng)。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，由造口導(dǎo)致的皮膚并發(fā)癥與患者的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[20-21]。造口周圍皮膚并發(fā)癥可能對(duì)患者的身心產(chǎn)生暫時(shí)或長期的影響[22]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重造口相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及治療的健康宣教，以降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力。

3.2.4 造口術(shù)后時(shí)間本研究結(jié)果顯示，造口術(shù)后時(shí)間小于1年的患者其社會(huì)心理適應(yīng)能力更低。這與已有的研究結(jié)果一致[12]。一方面，可能由于術(shù)后短時(shí)間內(nèi)患者尚未能較好掌握造口護(hù)理技能、準(zhǔn)確接受造口的現(xiàn)實(shí)等；另一方面，術(shù)后1年內(nèi)的部分患者為回腸造口患者，而回腸造口大部分為臨時(shí)性造口，且造口排泄物不成形、刺激性強(qiáng)，容易滲漏發(fā)生造口周圍皮膚并發(fā)癥，如糞水性皮炎以及紅腫潰爛等，進(jìn)而增加患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)[18]。而造口術(shù)后時(shí)間大于1年的患者大部分為結(jié)腸造口，相較于回腸造口大便成型且排泄物刺激性小，發(fā)生滲漏的風(fēng)險(xiǎn)低。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估和宣教，針對(duì)不同的造口患者選擇合適的護(hù)理用品，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)關(guān)注患者術(shù)后早期的心理狀態(tài)，幫助其盡早適應(yīng)，以減輕其痛苦及心理負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者社會(huì)心理適應(yīng)處于中等水平，工作情況、是否自行更換造口袋、造口術(shù)后時(shí)間及有無并發(fā)癥是其影響因素。在臨床工作中，應(yīng)全面了解患者情況，并有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行造口護(hù)理培訓(xùn)，提高其造口自我護(hù)理能力，并通過加強(qiáng)評(píng)估和宣教，指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的護(hù)理用品，以減少造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力。