蔡如意,劉蓓蓓,李現(xiàn)文,徐業(yè)芹

(1.南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,江蘇 南京,210004;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/南京市婦幼保健院,江蘇 南京,210004)

臨床上將出生時(shí)體質(zhì)量1 000～1 500 g的新生兒稱為極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒,<1 000 g新生兒為超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒。研究[1]發(fā)現(xiàn)，中國(guó)極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒在所有新生兒中占0.5%～0.7%,其與妊娠并發(fā)癥、多胎妊娠以及羊膜早破等因素均有關(guān)系[2]。極低、超低體質(zhì)量早產(chǎn)兒胎齡小，各項(xiàng)臟器功能尚未發(fā)育完全，生理解剖特點(diǎn)相對(duì)特殊，容易出現(xiàn)智力低下、腦損傷等問題，且存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。雖然現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)步能夠提高極低、超低體質(zhì)量早產(chǎn)兒存活率，但患兒仍然面臨生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等問題[3]。臨床上針對(duì)極低、超低體質(zhì)量早產(chǎn)兒應(yīng)全面做好護(hù)理干預(yù)工作，尤其是家屬照護(hù)，以改善新生兒生存質(zhì)量，提高生長(zhǎng)發(fā)育水平[4]。照護(hù)過渡干預(yù)方案強(qiáng)調(diào)在護(hù)理干預(yù)過程中關(guān)注早產(chǎn)兒及照護(hù)者的教育及賦權(quán)，保障早產(chǎn)兒順利度過安全期，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照入組標(biāo)準(zhǔn)分析2020年4—12月江蘇省南京某三甲醫(yī)院100例極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的臨床資料，所有早產(chǎn)兒發(fā)放隨機(jī)數(shù)字并分為2組，每組50例。觀察組男31例、女19例，孕周22～33周，平均(27.63±3.42)周，出生平均體質(zhì)量(1 214.38±24.21)g,其中30例為順產(chǎn),20例為剖宮產(chǎn)。對(duì)照組男29例，女21例，孕周23～33周，平均(27.53±3.39)周，出生平均體質(zhì)量(1 225.39±22.14)g,其中31例為順產(chǎn),19例為剖宮產(chǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn):所有入組新生兒均符合極低、超低體質(zhì)量早產(chǎn)兒標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)量為1 000～1 500 g,出生胎齡<37周[5];家屬已明確研究目標(biāo)及流程，自愿加入，本研究申請(qǐng)獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)支持、批準(zhǔn);早產(chǎn)兒照護(hù)者年齡≥18歲，且精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn):心臟受損或肝、腎異常早產(chǎn)兒;出生時(shí)Apgar評(píng)分<4分;早產(chǎn)兒合并遺傳代謝性疾病或嚴(yán)重畸形;照護(hù)者拒絕參與研究或中途退出。

1.2 方法

1.2.1 照護(hù)過渡干預(yù)方案構(gòu)建:采用調(diào)查問卷分析照顧者過渡護(hù)理需求，包括極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒一般資料調(diào)查表，極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒照護(hù)者一般資料調(diào)查表，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室-患兒家長(zhǎng)需求量表(NICU-FNI)。醫(yī)護(hù)人員采用半結(jié)構(gòu)訪談法進(jìn)行分析，成立課題小組，共由10名成員組成，所有成員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，采用文獻(xiàn)分析法獲得有指導(dǎo)意義及支持理論、實(shí)踐文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上形成過渡期護(hù)理干預(yù)方案的策略。采用半結(jié)構(gòu)訪談方法進(jìn)行調(diào)查、分析，了解患兒家屬對(duì)過渡期護(hù)理的看法及感受。以照護(hù)過渡干預(yù)模式為理論指導(dǎo)，構(gòu)建極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒照護(hù)過渡干預(yù)方案。

1.2.2 照護(hù)過渡干預(yù)方案實(shí)施:對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員負(fù)責(zé)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行全程照護(hù)。向家屬說明母乳喂養(yǎng)送奶流程，告知家屬早產(chǎn)兒發(fā)育情況，每周可進(jìn)行1次視頻探視。早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定后每周給予1次袋鼠護(hù)理。出院后對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教，發(fā)放健康手冊(cè)，說明相關(guān)事宜。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用照顧過渡干預(yù)方案。① 第一階段是早產(chǎn)兒入院至照護(hù)者進(jìn)入病房。?？谱o(hù)士應(yīng)對(duì)早產(chǎn)兒及照護(hù)者需求進(jìn)行評(píng)估，并圍繞病情與主治醫(yī)師展開溝通，結(jié)合早產(chǎn)兒實(shí)際情況明確是否需要干預(yù)及干預(yù)方向。評(píng)估照護(hù)者是否滿足進(jìn)入病房照護(hù)要求，并向照護(hù)者說明各個(gè)階段干預(yù)的內(nèi)容及重要性，明確相互期望并達(dá)成一致，鼓勵(lì)照護(hù)者積極配合。② 第二階段為照護(hù)者進(jìn)入病房到出院。?？谱o(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)照護(hù)者的健康教育，示范非醫(yī)療性護(hù)理操作，使照護(hù)者能夠掌握喂奶、換尿布、更換衣物、撫觸等基本護(hù)理技巧，能夠正確使用、填寫早產(chǎn)兒健康狀況記錄單。?？谱o(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)照護(hù)者心理疏導(dǎo)及情感支持，緩解其負(fù)性情緒。出院前再次對(duì)照護(hù)者及早產(chǎn)兒進(jìn)行評(píng)估，制訂個(gè)性化出院計(jì)劃。出院時(shí)，為照護(hù)者發(fā)放健康宣教材料，通過視頻播放的形式提高其認(rèn)知能力。組建微信群，有問題可以及時(shí)詢問醫(yī)師。③ 第三階段為出院后至3個(gè)月。專科護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒及照護(hù)者的隨訪，于出院后第2、7、14天采用電話隨訪的方式了解早產(chǎn)兒生理發(fā)育及體格發(fā)育情況。耐心解答照護(hù)者的疑問，并結(jié)合早產(chǎn)兒實(shí)際情況提出相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策。定期組織早產(chǎn)兒知識(shí)健康講座，提高照護(hù)者信心及護(hù)理干預(yù)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)、神經(jīng)心理發(fā)育指標(biāo)。正常發(fā)育指標(biāo)包括體質(zhì)量、身長(zhǎng)及頭圍等，體質(zhì)量指標(biāo)采用天平稱量，身長(zhǎng)及頭圍用米尺測(cè)量[6]。神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)估采用《0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表》，評(píng)分主要包括大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性、語(yǔ)言、社交5個(gè)方面，每項(xiàng)分值為0～100分，分值越高表示發(fā)育越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)前后生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較

觀察組患兒干預(yù)后3個(gè)月體質(zhì)量、身長(zhǎng)及頭圍均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組干預(yù)前后生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較

2.2 2組干預(yù)后神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)分比較

觀察組患兒干預(yù)后3個(gè)月神經(jīng)心理發(fā)育各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組干預(yù)前后神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)分比較 分

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒診療技術(shù)及護(hù)理干預(yù)水平得到提升，在改善早產(chǎn)兒生存質(zhì)量及預(yù)后方面具有一定的作用。與正常體質(zhì)量足月新生兒相比，極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒各個(gè)器官發(fā)育極不成熟，營(yíng)養(yǎng)水平差，感知事物、認(rèn)識(shí)事物和抽象思維的能力偏低，記憶力和語(yǔ)言表達(dá)能力不強(qiáng)，還會(huì)出現(xiàn)一些心理上的障礙，如缺乏好奇心和自信心，活動(dòng)不積極等[8-10]。臨床上對(duì)極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒輔以護(hù)理干預(yù)能夠盡快達(dá)到正常兒童發(fā)育指標(biāo)。

傳統(tǒng)針對(duì)極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒多采用家庭護(hù)理、健康教育，為家屬提供探視機(jī)會(huì)，滿足家屬及早產(chǎn)兒部分護(hù)理需要，但尚未形成一個(gè)完善的護(hù)理體系，護(hù)理方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)流程不規(guī)范，護(hù)理深度不夠，效果不佳[11]。研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒死亡率高，早產(chǎn)兒出院后仍會(huì)由于各種原因再次入院，因此需要給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，以最大程度改善早產(chǎn)兒生存質(zhì)量，幫助其順利度過安全期。本研究觀察組早產(chǎn)兒接受的是照護(hù)過渡干預(yù)方案，屬于延續(xù)性護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)在不同照護(hù)場(chǎng)所患者均能夠接受到相應(yīng)的健康干預(yù)服務(wù)，預(yù)防疾病進(jìn)一步惡化[14-16]。照護(hù)過渡干預(yù)模式是由照顧者、患者以及過渡教練共同參與的一種干預(yù)模式，以患者為中心，能夠發(fā)揮照顧者與患者主觀能動(dòng)性，保障患者獲得持續(xù)、科學(xué)的護(hù)理服務(wù)。照顧過渡干預(yù)方案在早產(chǎn)兒中應(yīng)用較少，在早產(chǎn)兒過渡期缺乏足夠經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法滿足極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒照護(hù)者實(shí)際護(hù)理需求。因此，要充分發(fā)揮醫(yī)院、家庭及社區(qū)等多方力量，將照護(hù)過渡干預(yù)方案作為導(dǎo)向，充分發(fā)揮其在極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育中的作用，保障早產(chǎn)兒安全。照護(hù)過渡干預(yù)有充分的證據(jù)支撐，其應(yīng)用于極低、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒，不僅能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的缺陷與不足，而且保障了早產(chǎn)兒在不同階段的護(hù)理連續(xù)性，具有顯著效果。本研究觀察組護(hù)理后早產(chǎn)兒在體質(zhì)量、身長(zhǎng)及頭圍增加方面均顯著高于對(duì)照組，體現(xiàn)了照護(hù)過渡干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的促進(jìn)作用。在早產(chǎn)兒發(fā)育關(guān)鍵期，行照護(hù)過渡干預(yù)，能夠幫助早產(chǎn)兒順利度過心理發(fā)育階段，對(duì)于早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育具有重要意義[17]。在照顧過渡干預(yù)模式下，家屬尤其是母親對(duì)早產(chǎn)兒護(hù)理認(rèn)知能力顯著提升，能夠更好地配合各項(xiàng)護(hù)理與治療，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，滿足早產(chǎn)兒發(fā)育需求[18]。早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育是遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)狀況等多種因素共同作用的結(jié)果[19],在保障早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求的前提下，應(yīng)提高家屬對(duì)早產(chǎn)兒后天發(fā)育的參與程度，優(yōu)化育兒結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)親子活動(dòng)，促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，體現(xiàn)了該干預(yù)模式對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育的影響。但由于樣本少、精力有限，研究可能存在一定偏差，在后續(xù)研究中應(yīng)加大樣本，增加隨訪指標(biāo)，從更多方面探討照護(hù)過渡干預(yù)方案的優(yōu)勢(shì)及作用機(jī)制，為臨床提供更多可靠的依據(jù)。