周沂蔓,錢蘇波,顧 珺

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 泌尿外科,上海,200092)

輸尿管結(jié)石為泌尿外科常見疾病，隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，若不及時(shí)治療，可因梗阻引起嚴(yán)重腎積水，進(jìn)而繼發(fā)感染、腎功能損害等，甚至危及生命[1]。手術(shù)治療為輸尿管結(jié)石的常用療法，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)因具有無需全身麻醉、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的臨床治療。但輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后常伴有疼痛感，若無法得到及時(shí)有效的控制，將嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，而圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施因無針對(duì)性，往往無法滿足患者的康復(fù)需求?；谘C理論的疼痛護(hù)理干預(yù)已逐漸被應(yīng)用于臨床護(hù)理中，其將當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果與臨床實(shí)踐相結(jié)合，可制訂出科學(xué)有效的護(hù)理方案，但其在輸尿管結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值尚有待進(jìn)一步研究[2-4]。本研究選擇116例行微創(chuàng)手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，旨在分析基于循證理論的疼痛護(hù)理干預(yù)對(duì)輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)患者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2020年3月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的116例輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)患者作為研究對(duì)象，患者均知情同意，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。采用區(qū)組隨機(jī)法將患者分為循證組和常規(guī)組，每組58例。循證組男30例，女28例;雙側(cè)結(jié)石28例，單側(cè)結(jié)石30例(左側(cè)16例，右側(cè)14例);年齡31～65歲，平均(49.98±2.44)歲。常規(guī)組男29例，女29例;雙側(cè)結(jié)石27例，單側(cè)結(jié)石31例(左側(cè)16例，右側(cè)15例);年齡32～63歲，平均(49.90±2.47)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)》[5]中的輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腹部X線片、B超等檢查確診者;② 無腎盂腎炎、腎膿腫等其他泌尿系統(tǒng)疾病者;③ 有微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證者;④ 尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，無肉眼血尿、膿尿者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 配合度差，無法完成相關(guān)量表調(diào)查者;② 伴尿路畸形或泌尿系手術(shù)史者;③ 合并消化道疾病者;④ 合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病等代謝性疾病、出血性疾病、自身免疫疾病及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.2 方法

常規(guī)組患者接受微創(chuàng)手術(shù)的常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院指導(dǎo)、生命體征觀察、術(shù)前注意事項(xiàng)宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)等。

循證組患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上再接受基于循證理論的疼痛護(hù)理干預(yù)。(1)成立干預(yù)小組:成立由護(hù)師(4名)、主管護(hù)師(2名)、泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)組成的循證干預(yù)小組，成員均為高年資、大專以上學(xué)歷者，有一定的文獻(xiàn)檢索能力、臨床科研能力，且泌尿外科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)豐富。(2)制訂疼痛護(hù)理計(jì)劃:循證干預(yù)小組成員根據(jù)循證理論相關(guān)知識(shí)制訂疼痛護(hù)理計(jì)劃，首先提出待解決的護(hù)理問題(包括置管刺激、體位不當(dāng)引起的非切口疼痛和膀胱痙攣所致疼痛、切口疼痛、心理因素引起的非切口疼痛等)，然后查找相關(guān)文獻(xiàn)，選擇最佳護(hù)理實(shí)證，最后據(jù)其制訂疼痛護(hù)理計(jì)劃。(3)疼痛護(hù)理干預(yù)內(nèi)容:① 疼痛認(rèn)知教育。小組成員向圍術(shù)期患者講解術(shù)中情況、術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹疼痛的概念、程度、性質(zhì)和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法等，并指導(dǎo)輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)患者正確表述疼痛程度。② 創(chuàng)造舒適環(huán)境。定時(shí)開窗通風(fēng)，維持合適的溫度和濕度，保持病室環(huán)境整潔、安全、安靜、舒適，保持光線柔和，尤其在患者休息時(shí)，應(yīng)注意減少聲音、光線對(duì)患者的刺激，并合理安排探視時(shí)間。③ 心理護(hù)理。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理巡視，囑輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)患者遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，主動(dòng)詢問患者疼痛情況，耐心傾聽，與患者溝通交流時(shí)仔細(xì)觀察患者的肢體語言、表情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其疼痛與不適，并予以適當(dāng)干預(yù);做好患者家屬的思想工作，指導(dǎo)家屬在照護(hù)期間主動(dòng)關(guān)心患者，多與患者溝通交流，給予患者心理支持與精神鼓勵(lì)。④ 置管護(hù)理。加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)尿管、雙J管等導(dǎo)管的管理，術(shù)后注意觀察患者的各種導(dǎo)管是否妥善固定，并密切觀察引流管引流情況，在患者病情允許時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管;指導(dǎo)患者保持尿道通暢;避免管道扭折、受壓等，囑患者切勿憋尿，出現(xiàn)腰痛時(shí)可取側(cè)臥位休息，注意不可捶打腰部;指導(dǎo)患者切勿進(jìn)行體力勞動(dòng)或強(qiáng)度較高的運(yùn)動(dòng)，以免因動(dòng)作幅度大導(dǎo)致雙J管移位。⑤ 體位護(hù)理?；颊咛弁磿r(shí)，小組成員應(yīng)囑患者取膝胸臥位和臀高頭低臥位。⑥ 膀胱刺激征的護(hù)理。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，站位排尿，多飲水，多食新鮮水果、蔬菜，保持排尿暢通，進(jìn)而降低腹壓。⑦ 體溫護(hù)理。加強(qiáng)對(duì)患者的保溫宣教，以免發(fā)生感染性休克而導(dǎo)致疼痛敏感性或閾值改變;患者運(yùn)送途中可加蓋厚棉被，加強(qiáng)頭部、足部保溫;術(shù)中可進(jìn)行沖洗液加溫、體表加溫，并于輸液、輸血時(shí)使用一次性管路溫液系統(tǒng)等，術(shù)后可通知病房或ICU提前做好病室、床褥的預(yù)熱;全程加強(qiáng)對(duì)患者的體溫監(jiān)測(cè)。⑧ 吸氧。術(shù)后予以患者高流量吸氧(血氧飽和度100%),盡可能延長(zhǎng)吸氧時(shí)間。

2組均干預(yù)至患者出院，并隨訪6個(gè)月[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度:采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)估2組患者術(shù)后第1、2、3小時(shí)的疼痛程度，得分0～10分。得分越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.2 疼痛控制滿意度:術(shù)后第5天，采用休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI)[7]評(píng)估2組患者的疼痛控制滿意度，包括疼痛對(duì)日常生活的影響、疼痛期望、疼痛對(duì)情緒的影響、疼痛經(jīng)歷、疼痛控制教育感知狀況、疼痛控制感知狀態(tài)6項(xiàng)，每項(xiàng)均為0～10分。前4項(xiàng)評(píng)分越低，表示疼痛控制滿意度越高;后2項(xiàng)評(píng)分越低，表示疼痛控制滿意度越低。

1.3.3 自我管理能力:術(shù)后第5天，以自我管理量表評(píng)估2組生活習(xí)慣、飲食控制、服藥、情緒管理的自我管理能力，每項(xiàng)均為0～4分，評(píng)分越低，表示自我管理能力越低[8]。

1.3.4 術(shù)后康復(fù)情況、遵醫(yī)行為及知識(shí)知曉情況:記錄2組患者術(shù)后康復(fù)情況，指標(biāo)包括下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間;采用結(jié)石患者隨訪問卷調(diào)查2組患者對(duì)結(jié)石知識(shí)知曉的情況，并調(diào)查2組患者的遵醫(yī)行為(垂直運(yùn)動(dòng)、健康飲食、規(guī)范服藥或復(fù)查、作息規(guī)律)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后疼痛程度比較

術(shù)后第1、2、3 小時(shí),2組VAS評(píng)分逐漸降低，且循證組術(shù)后第2、3小時(shí)的VAS評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較 分

2.2 疼痛控制滿意度比較

術(shù)后第5天，循證組疼痛對(duì)日常生活的影響、疼痛期望、疼痛對(duì)情緒的影響、疼痛經(jīng)歷評(píng)分低于常規(guī)組，而疼痛控制教育感知狀況、疼痛控制感知狀態(tài)評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組疼痛控制滿意度評(píng)分比較 分

2.3 自我管理能力比較

術(shù)后第5天，循證組生活習(xí)慣、飲食控制、服藥、情緒管理評(píng)分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組自我管理能力評(píng)分比較 分

2.4 術(shù)后康復(fù)情況、遵醫(yī)行為及知識(shí)知曉情況比較

循證組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);隨訪結(jié)束后，循證組遵醫(yī)行為率、知識(shí)知曉率為94.83%、96.55%,分別高于常規(guī)組的75.86%、77.59%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后康復(fù)情況、遵醫(yī)行為及知識(shí)知曉情況比較

3 討 論

泌尿系結(jié)石為臨床常見疾病之一，其中輸尿管結(jié)石約占上尿路結(jié)石的65%,好發(fā)于輸尿管下段，患者運(yùn)動(dòng)后可見疼痛、痙攣或血尿，若不及時(shí)解除梗阻，可致上尿路梗阻、擴(kuò)張、積水，嚴(yán)重?fù)p傷患者腎功能[9]。現(xiàn)階段，微創(chuàng)手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的臨床治療中，治療成功率較高，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，相較開放手術(shù)有明顯的優(yōu)越性。但術(shù)后疼痛仍為輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后不可避免的癥狀，相關(guān)研究[10]指出，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)改善輸尿管結(jié)石患者術(shù)后疼痛意義重大。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施因缺乏針對(duì)性已逐漸無法滿足患者的需求，而基于循證理論的疼痛護(hù)理干預(yù)措施以輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后疼痛為主要循證問題，找出術(shù)后疼痛的原因，并由循證干預(yù)小組成員根據(jù)循證理論相關(guān)知識(shí)制訂疼痛護(hù)理計(jì)劃。心理護(hù)理措施中，護(hù)理人員通過術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理巡視，主動(dòng)詢問患者疼痛情況，指導(dǎo)患者看書、聽音樂、閱報(bào)等，可使患者保持情緒穩(wěn)定，有助于增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的耐受性，減輕其疼痛程度。此外，患者術(shù)后高流量吸氧并盡可能延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，將有助于減輕腹腔內(nèi)殘留二氧化碳?xì)怏w刺激膈肌所致放射性疼痛，置管護(hù)理可避免或減輕置管刺激引起的非切口疼痛，盡早拔除導(dǎo)尿管則可降低膀胱痙攣所致疼痛程度[11-12]。本研究結(jié)果顯示，循證組術(shù)后第2、3小時(shí)的VAS評(píng)分低于常規(guī)組，術(shù)后第5天疼痛對(duì)日常生活的影響、疼痛期望、疼痛對(duì)情緒的影響、疼痛經(jīng)歷評(píng)分低于常規(guī)組，疼痛控制教育感知狀況、疼痛控制感知狀態(tài)評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),進(jìn)一步說明基于循證理論的疼痛護(hù)理干預(yù)可減輕輸尿管結(jié)石患者微創(chuàng)術(shù)后疼痛程度，并提高其疼痛控制滿意度。

本研究還發(fā)現(xiàn)，循證組術(shù)后第5天的生活習(xí)慣、飲食控制、服藥、情緒管理評(píng)分高于常規(guī)組，下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，隨訪結(jié)束后的遵醫(yī)行為率、知識(shí)知曉率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示基于循證理論的疼痛護(hù)理干預(yù)可提高微創(chuàng)術(shù)后輸尿管結(jié)石患者的自我管理能力、遵醫(yī)行為率及知識(shí)知曉率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。分析原因，疼痛護(hù)理干預(yù)小組以循證理論為基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行疼痛認(rèn)知教育，積極創(chuàng)造舒適環(huán)境，同時(shí)予以患者心理護(hù)理、置管護(hù)理、體位護(hù)理、膀胱刺激征護(hù)理、體溫護(hù)理、吸氧等干預(yù)措施，可促進(jìn)輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)患者掌握疼痛相關(guān)知識(shí)，減輕術(shù)后疼痛，進(jìn)而積極主動(dòng)地參與到術(shù)后干預(yù)中，有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[13-15]。

綜上所述，基于循證理論的疼痛護(hù)理干預(yù)可減輕輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度，提高其疼痛控制滿意度、自我管理能力、遵醫(yī)行為率及知識(shí)知曉率，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。