姚曉陽，蔣秀娣△，李志蘭，薛 苗，楊哲軍

1.上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，上海 200137；2.上海市長海醫(yī)院檢驗科，上海 200433；3.上海市浦東新區(qū)高行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科,上海 200137

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)的發(fā)生率較高，在各個年齡段均可發(fā)生，病情嚴重者會造成終生殘疾[1-2]。RA患者早期無明顯臨床特征，而抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(抗CCP抗體)、類風濕因子(RF)、C反應蛋白(CRP)等常規(guī)診斷指標仍存在靈敏度或者特異度低的問題，因此亟待發(fā)現(xiàn)能提升RA診斷準確率的指標。RA會產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)，MMP-3水平與RA活動性存在密切關(guān)聯(lián)，MMP-3參與炎性反應過程并且造成關(guān)節(jié)損傷[3-5]。本研究旨在分析血清MMP-3與傳統(tǒng)指標聯(lián)合使用對RA診斷的影響，為RA的臨床診斷優(yōu)化提供思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 在2019年10月至2020年10月上海市長海醫(yī)院接收的RA確診患者中隨機抽取259例RA患者以及同期46例骨關(guān)節(jié)炎(OA)確診患者為研究對象展開研究。所有抽取的RA患者中男208例，女51例；年齡34～45歲，平均(41.22±3.32)歲；病程為6～15 d，平均(9.13±1.20)d；吸煙198例；合并糖尿病123例。OA患者中男35例，女11例；年齡35～46歲，平均(41.25±3.31)歲；病程為6～17 d，平均(9.11±1.18)d；吸煙38例；合并糖尿病24例。

納入標準：(1)RA患者符合《2018中國類風濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[6]中的相關(guān)診斷標準，OA患者符合 《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[7]中的相關(guān)診斷標準，并且RA、OA患者的臨床特征以及實驗室指標檢查結(jié)果與診斷標準相符，確診為RA或者OA；(2)年齡不低于16歲；(3)了解本研究各個環(huán)節(jié)的操作與意義，已與家屬一起簽署同意書；(4)具備完整的臨床數(shù)據(jù)，不會影響研究數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)完整性；(5)無精神疾病，可準確反饋自身感受與相關(guān)信息。排除標準：(1)心臟、肝臟、腎臟等重要臟器以及神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)明顯的功能障礙或者衰退問題；(2)正在進行腫瘤相關(guān)治療；(3)下肢偏癱；(4)膝關(guān)節(jié)曾受過外傷或者進行過手術(shù)治療；(5)膝骨關(guān)節(jié)發(fā)育異常；(6)存在溝通障礙，不能與醫(yī)護人員進行有效溝通；(7)除本研究外還參與其他研究、試驗。

1.2方法 針對抗CCP抗體、RF指標制訂單獨診斷RA與聯(lián)合診斷RA的臨床方案，具體分別為抗CCP抗體、RF、RF+MMP-3、RF+抗CCP抗體、抗CCP抗體+MMP-3、RF+抗CCP抗體+MMP-3。

應用日立全自動生化分析儀(LABOSPECT 008 AS)檢測血清MMP-3水平，方法為膠乳增強免疫比濁法，試劑購自上海惠中生物科技有限公司。采用上海科新生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的試劑盒測定血清抗CCP抗體水平，方法為間接ELISA法。應用特定蛋白檢測儀(IMMAGE800)檢測血清RF水平，方法為速率散射免疫比濁法，試劑購自Beckman Coulter公司。

1.3觀察指標 參考臨床診斷，比較RF、抗CCP抗體、RF+MMP-3、RF+抗CCP抗體、抗CCP抗體+MMP-3、RF+抗CCP抗體+MMP-3檢測診斷RA的準確率。

1.4統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)并應用曲線下面積(AUC)、95%CI評估MMP-3及其他指標在RA中的診斷價值。采用Fisher確切概率法計算各指標診斷RA的靈敏度、特異度。采用雙尾檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1不同檢測方案在RA、OA中的檢出情況對比 RF單獨檢測診斷RA、OA的準確率高于抗CCP抗體單獨檢測，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；抗CCP抗體單獨檢測與抗CCP抗體+MMP-3聯(lián)合檢測診斷RA、OA的準確率一致，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；相比于RF單獨檢測，RF+MMP-3聯(lián)合檢測診斷RA、OA的準確率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；相比于RF+抗CCP抗體聯(lián)合檢測，RF+抗CCP抗體+MMP-3聯(lián)合檢測診斷RA、OA的準確率明顯更高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 不同檢測方案在RA、OA診斷中的檢出情況(n)

續(xù)表1 不同檢測方案在RA、OA診斷中的檢出情況(n)

2.2不同檢測方案診斷RA的臨床效能分析 與抗CCP抗體單獨檢測相比，抗CCP抗體+MMP-3聯(lián)合檢測的特異度與AUC均明顯更高(P<0.05)；與RF+抗CCP抗體聯(lián)合檢測相比，RF+抗CCP抗體+MMP-3聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度與AUC均明顯更高(P<0.05)。見表3。

表2 不同檢測方案在RA、OA診斷中的準確性

表3 RF、抗CCP抗體、MMP-3單項及聯(lián)合檢測診斷RA的效能分析

3 討 論

RA可能會破壞患者的關(guān)節(jié)，增加患者發(fā)生關(guān)節(jié)畸形的風險，對患者的生活以及身體健康造成嚴重影響[8-9]。因此應用更敏感、精準的指標診斷RA對患者及時確診、治療以及控制病情具有重要意義。李昊隆等[10]研究指出，RA及早診斷是臨床的熱點研究方向。臨床診斷指標研究案例較多，先后發(fā)現(xiàn)了多個在RA診斷中具有良好診斷效能的指標，例如RF、抗CCP抗體、抗突變性瓜氨酸波形蛋白(抗MCV)抗體、抗氨基甲酰化蛋白(CarP)抗體[11]等。

軟骨細胞、成纖維樣滑膜細胞是MMP-3的主要表達場所。MMP-3可對細胞外基質(zhì)(ECM)成分的蛋白酶進行降解，參與患者炎性反應、血管生成、創(chuàng)面愈合以及腫瘤發(fā)生、發(fā)展等病理生理過程[12]。劉夢珂等[13]研究表明MMP-3能夠破壞膠原，同時使關(guān)節(jié)軟骨降解，與腎臟疾病、心血管疾病、腫瘤以及RA等多種疾病有關(guān)，但相關(guān)臨床實驗尚未獲取明確性進展。楊勇等[14]研究指出，相比于健康對照組，RA輕度活動期組的血清MMP-3水平明顯升高，該組MMP-3的AUC為0.906，輕度活動期RA患者應用MMP-3診斷的靈敏度、特異度均超過75.00%，而MMP-3診斷RA穩(wěn)定期的AUC僅有0.644，說明RA輕度活動期以上患者應用血清MMP-3診斷具有較好的診斷效能。該研究數(shù)據(jù)說明RA患者中MMP-3陽性者具有更高的DAS28評分，血清MMP-3水平與紅細胞沉降率(ESR)、CRP、DAS28存在密切關(guān)聯(lián)，學者得出的結(jié)論是可將MMP-3作為RA臨床評估的新指標，有助于減輕醫(yī)務(wù)工作者的負擔。MMP-3已成為RA診斷的臨床熱點研究方向。

唐笛嬌等[15]研究后指出RF是臨床診斷RA的最早抗體類型，具有較高的診斷靈敏度。本研究結(jié)果顯示常用的RA診斷指標中，RF單獨檢測診斷RA、OA的準確率高于抗CCP抗體單獨檢測，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明RA患者診斷中應用RF定量檢測方案具有較高的診斷參考價值，與以上報道的結(jié)論一致。但是RF診斷RA的不足在于缺乏一定的特異性，并且RF診斷RA時極易受到干燥綜合征、肺疾病以及感染性疾病的影響，從而造成假陽性率、誤診率、漏診率上升，因此單獨檢測RF在RA臨床早期診斷中仍存在不足。相比于RF單獨檢測，RF+MMP-3聯(lián)合檢測診斷RA、OA的準確率的診斷效能更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明在檢測RF的基礎(chǔ)上增加MMP-3進行聯(lián)合檢測，可提升RA診斷的靈敏度，有利于發(fā)現(xiàn)更多的患者并盡早進行干預。

血清瓜氨酸是人工合成CCP的主要來源。相比于應用RF診斷RA，抗CCP抗體診斷的靈敏度明顯更高，由此可知抗CCP抗體在早期RA病情診斷中具有較高的參考價值[11,16]。彭力陽等[17]研究顯示，RA組的血清NO、MMP-3以及關(guān)節(jié)液NO、MMP-3水平高于OA組，并且ROC曲線結(jié)果顯示聯(lián)合檢測血清和關(guān)節(jié)液中的NO、MMP-3及結(jié)合MRI所獲得的診斷效能明顯高于單獨應用各檢查指標。本研究結(jié)果中，相比于抗CCP抗體單獨檢測，抗CCP抗體+MMP-3聯(lián)合檢測診斷RA的AUC明顯更高，與以上研究結(jié)論相符，說明在抗CCP抗體單獨檢測基礎(chǔ)上聯(lián)合MMP-3可有效提高臨床診斷效能，有助于準確、有效鑒別診斷RA、OA。而本研究結(jié)果中，抗CCP抗體單獨檢測與抗CCP抗體+MMP-3檢測診斷RA、OA的準確率一致，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與以上研究結(jié)論存在較大差異，可能是因為研究樣本量納入較少以及RA、OA病例樣本差異較大有關(guān)，后續(xù)應進一步擴大樣本量進行深入研究。

孫艷艷等[18]研究中指出，雖然應用抗CCP抗體和RF診斷RA具有較高的靈敏度，但不能完全反映人體的炎癥狀態(tài)和疾病活動情況。本研究結(jié)果顯示，RF+抗CCP抗體+MMP-3聯(lián)合檢測診斷RA的診斷效能及診斷RA、OA的準確率均明顯高于RF+抗CCP抗體聯(lián)合檢測，與以上研究結(jié)論相符，可以說明在RF+抗CCP抗體聯(lián)合檢測基礎(chǔ)上輔助應用MMP-3，可有效提升RA、OA診斷的準確率與靈敏度。其原因可能是MMP-3可作為RA的活動性判斷標志物，對RA患者骨骼系統(tǒng)的受累情況進行評估，有利于進行早期RA診斷和治療監(jiān)測，能彌補抗CCP抗體和RF無法反映炎癥狀態(tài)的缺陷，因此應用MMP-3在RA的輔助早期診斷中的價值越來越明顯。

總之，在抗CCP抗體、RF傳統(tǒng)指標聯(lián)合診斷RA的基礎(chǔ)上輔助使用MMP-3，可以提升臨床診斷的準確率與診斷效能，值得臨床推廣應用。