常鳳霞，郝 娟，朋毛措，羅莉淵，董 力

青海省第四人民醫(yī)院檢驗科，青海西寧 810000

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性特異性炎性反應，具有較強的傳染性，能夠累及肺、胸膜、腹膜等全身多個器官、組織，使世界公共衛(wèi)生面臨巨大挑戰(zhàn)[1]。盡管目前結(jié)核的發(fā)病率較20世紀有所下降，但據(jù)流行病學統(tǒng)計，2010年我國的結(jié)核病新發(fā)病例約為100萬例，占全球結(jié)核病總新發(fā)病例數(shù)量的11%[1]。結(jié)核性腹水(TPE)是一種由結(jié)核性腹膜炎所致的滲出性腹水，其主要病理機制為遲發(fā)性變態(tài)反應使腹膜周圍血管通透性增加，血管內(nèi)蛋白等成分大量滲出所致[2]。目前，TPE診斷的金標準仍為腹腔穿刺抽液培養(yǎng)，但培養(yǎng)時間周期較長，且陽性率也易受多種因素干擾[3]。腺苷脫氨酶(ADA)是目前臨床中用于診斷TPE的常用指標，但其假陽性率較高，容易造成過度診斷[3]。因此，尋找有效的生物學指標及時、準確地診斷TPE對后續(xù)治療和患者預后至關重要。白細胞介素-27(IL-27)是一種新型細胞因子，在結(jié)核性胸膜炎所致的胸腔積液中含量明顯增加，對結(jié)核所引起的免疫反應具有增強和促進作用[4]。研究表明，IL-27受體缺失后，結(jié)核桿菌的分裂速度明顯降低，對機體防御結(jié)核菌素的侵襲具有抑制作用[5]。γ干擾素(IFN-γ)屬于水溶性二聚體細胞因子，對調(diào)節(jié)細胞免疫功能具有重要作用[6]。研究表明，在免疫系統(tǒng)受抑制時，IFN-γ表達明顯下調(diào)，是評估細胞免疫功能的重要指標[7]。目前，IL-27和IFN-γ在結(jié)核性胸膜炎中均有報道，但在TPE中未見報道，其表達水平和診斷價值尚不清楚。因此本研究旨在探討IL-27、IFN-γ及ADA在不同病因所致腹水中的表達和對TPE的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年5月來本院住院治療的腹水患者107例，根據(jù)病因分為TPE組42例、癌性腹水組31例及漏出性腹水組34例。TPE組中男20例、女22例，平均年齡為(39.68±5.51)歲；癌性腹水組中男16例、女15例，平均年齡為(59.53±6.24)歲；漏出性腹水組中男13例、女21例，平均年齡為(52.16±6.8)歲。3組患者性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TPE組的年齡小于癌性腹水組和漏出性腹水組(P<0.05)。入組標準：(1)TPE患者存在結(jié)核中毒的臨床表現(xiàn)，如腹痛、腹脹、腹壁柔韌感、低熱、盜汗、乏力及腹部包塊等；(2)TPE患者腹腔鏡活檢顯示腹膜、網(wǎng)膜存在散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，伴有滲出性改變；(3)TPE患者病理檢查鏡下見類上皮細胞和郎罕氏巨細胞，存在增殖樣結(jié)核改變，伴有干酪樣壞死；(4)入院前患者均未應用過抗結(jié)核藥物、免疫抑制藥物、鎮(zhèn)痛消炎藥物及抗腫瘤藥物；(5)所有腹水患者均自愿配合本次研究，且相關實驗室檢查及基本資料完整；(6)癌性腹水組中腫瘤類型包括肺癌、肝癌、結(jié)腸癌；(7)漏出性腹水組的疾病類型包括充血性心力衰竭、腎病綜合征及肝硬化。排除標準：(1)伴有先天性或獲得性免疫功能障礙者(如風濕免疫類疾病或人類免疫缺陷病毒感染)；(2)無法明確腹水性質(zhì)者；(3)肝腎功能失代償者；(4)伴有其他類型重癥感染者。本院倫理委員會批準本次研究。

1.2方法

1.2.1標本采集 所有腹水患者于清晨空腹狀態(tài)下抽取10 mL靜脈血置于抗凝管中，通過離心機(生產(chǎn)廠家：江蘇泰諾源生物技術有限公司；型號：LD-5G)在3 000 r/min條件下離心5 min，取其上清液置于-80 ℃冰箱中保存。在超聲設備(生產(chǎn)廠家：德國西門子公司；型號：ACUSON SC2000)定位下進行腹腔穿刺抽液，留取第一次穿刺的10 mL液體于抗凝試管中，通過離心機在3 000 r/min條件下離心5 min，取其上清液置于-80 ℃冰箱中保存。

1.2.2檢測方法 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)分別測定所有腹水患者血清和腹水中的IL-27和IFN-γ水平。嚴格遵守ELISA試劑盒(生產(chǎn)廠家：武漢基因美科技有限公司；生產(chǎn)批號：20180219)流程完成試驗。血清和腹水中的ADA水平通過全自動生化分析儀(生產(chǎn)廠家：德國西門子公司；型號：ADVIA1800)檢測。采用全自動細胞計數(shù)分析儀(生產(chǎn)廠家：美國Nexcelom Cellometer公司；型號：Auto T4)分析腹水單核細胞和多核細胞的計數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1各組患者腹水常規(guī)檢查結(jié)果比較 漏出性腹水組中的蛋白水平、乳酸脫氫酶及細胞總數(shù)均較TPE組和癌性腹水組明顯降低(P<0.05)。TPE組中的單核細胞百分比較癌性腹水組和漏出性腹水組增高，而多核細胞百分比較其他兩組降低(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者腹水常規(guī)檢查結(jié)果比較

2.2各組患者血清中IL-27、IFN-γ和ADA水平的比較 TPE組、癌性腹水組和漏出性腹水組在血清中的IL-27、IFN-γ和ADA水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1、表2。

圖1 各組患者血清中IL-27、IFN-γ和ADA水平比較

表2 各組患者血清中IL-27、IFN-γ和ADA水平比較

2.3各組患者腹水中IL-27、IFN-γ和ADA水平的比較 與癌性腹水組和漏出性腹水組相比，TPE組腹水中的IL-27、IFN-γ和ADA水平均明顯提高(P<0.05)，而癌性腹水組和漏出性腹水組之間的腹水中IL-27、IFN-γ和ADA水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖2、表3。

表3 各組患者腹水中IL-27、IFN-γ和ADA水平比較

圖2 各組患者腹水中IL-27、IFN-γ和ADA水平比較

2.4腹水中IL-27、IFN-γ和ADA水平對TPE的診斷價值 以是否發(fā)生TPE為前提繪制ROC曲線，腹水中IL-27、IFN-γ和ADA的最佳截斷值分別為756 ng/L、498 ng/L及43.00 U/L，這3項指標聯(lián)合檢測的曲線下面積(AUC)明顯大于IL-27、IFN-γ、ADA單項檢測的AUC，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，3項指標聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度分別為95.24%、90.77%。見表4和圖3。

表4 腹水中IL-27、IFN-γ和ADA水平對TPE的診斷價值

圖3 腹水中IL-27、IFN-γ和ADA水平診斷TPE的ROC曲線分析

3 討 論

結(jié)核性腹膜炎是結(jié)核的主要表現(xiàn)形式之一，也是造成TPE的關鍵因素[1]。結(jié)核性腹膜炎的臨床癥狀常不典型，以低熱、乏力、盜汗、腹痛腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，以腹部柔韌感和腹水為特異性體征，對輔助診斷結(jié)核性腹膜炎具有一定幫助[8]。目前，常用的生化指標主要包括ADA和乳酸脫氫酶，但其準確性和特異性易受體內(nèi)其他炎性病變和惡性腫瘤的干擾，對TPE的診斷仍存在較大局限性，需要結(jié)合淋巴細胞、蛋白總量、紅細胞沉降率、Rivalta試驗及結(jié)核菌素試驗等手段進行綜合判斷，程序較煩瑣[9]。腹膜活檢是確診的可靠依據(jù)，然而其禁忌證較多，且手術費用較高，因此不作為常規(guī)檢查手段[9]。診斷TPE的金標準是腹水培養(yǎng)結(jié)核桿菌為陽性，但培養(yǎng)周期較長，且由于穿刺時抽取的腹水中較少含有結(jié)核桿菌，使培養(yǎng)的陽性率較低，因此在臨床實踐中較少應用[1]。TPE的治療關鍵在于根治結(jié)核性腹膜炎，而后者是一種預后較好的良性病變，只要治療及時，患者預后常較好，但由于缺乏有效檢測手段常導致誤診，延誤患者病情。

本研究結(jié)果顯示，漏出性腹水組中的蛋白含量、乳酸脫氫酶及細胞總數(shù)均較TPE組和癌性腹水組明顯降低(P<0.05)，同時，TPE組中的單核細胞百分比較癌性腹水組和漏出性腹水組增高(P<0.05)，而多核細胞百分比較其他兩組降低(P<0.05)，提示上述指標能夠在臨床診斷及鑒別TPE時起到一定程度的輔助作用。

IL-27屬于IL-27細胞因子家族，在調(diào)控炎性反應方面具有雙重作用[10]。IL-27主要由巨噬細胞和CD4+T細胞產(chǎn)生，能夠促進原始CD4+T細胞分裂、增殖，并誘導其分化為Th1細胞，對結(jié)核分枝桿菌引起的超敏反應具有促進作用[10]。研究表明，在結(jié)核性胸膜炎中，胸膜間皮細胞能夠分泌大量的IL-27參與其進展過程，同時，體外培養(yǎng)實驗也證明，外周血單核細胞在經(jīng)過結(jié)核分枝桿菌抗原刺激后，IL-27水平明顯增加，且具有時間-劑量依賴性[11]。IFN-γ是一種分泌蛋白，屬于Ⅱ型干擾素，主要由自然免疫殺傷細胞和T細胞分泌，在抗腫瘤、抗病毒及免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用[12]。研究表明，結(jié)核性胸膜炎發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)是致敏性T細胞(主要為CD4+T細胞)結(jié)合結(jié)核分枝桿菌的特異性抗原，而IFN-γ通過增強巨噬細胞對抗原的呈遞作用，從而促進致敏性T細胞發(fā)生嚴重的Ⅳ型超敏反應[12]。ADA是廣泛存在于機體細胞及組織中的羥基酶，主要由T 細胞產(chǎn)生，能夠反映T細胞增殖和分化程度，同時對嘌呤核苷酸代謝具有一定的催化作用[13]。盡管在其他類型的腹膜炎、類風濕關節(jié)炎及淋巴細胞增殖性疾病中，ADA水平也會升高，導致診斷TPE的特異度較低，但由于檢測技術手段成熟且價格低廉，仍在臨床中廣泛應用。

本研究結(jié)果顯示，TPE組、癌性腹水組和漏出性腹水組患者血清中IL-27、IFN-γ和ADA水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示血清中的IL-27、IFN-γ和ADA水平對診斷及鑒別TPE無明顯幫助。其原因可能是TPE主要是由結(jié)核性腹膜炎所致，病變主要位于腹膜，淋巴細胞通過血運及淋巴系統(tǒng)聚集于此，而血清中的淋巴細胞含量變化不大，從而導致TPE、癌性腹水及漏出性腹水患者血清中的IL-27、IFN-γ和ADA水平未見明顯差異[4]。本研究結(jié)果顯示，與癌性腹水組和漏出性腹水組相比，TPE組腹水中的IL-27、IFN-γ和ADA水平均明顯提高(P<0.05)，提示腹水中IL-27、IFN-γ和ADA在TPE的進展中發(fā)揮重要作用。其原因主要為發(fā)生TPE時，大量巨噬細胞和T細胞通過趨化作用匯集于腹膜和腹水中，同時，遲發(fā)性超敏反應激活CD4+T細胞，使其大量分泌IL-27、IFN-γ和ADA，從而導致TPE患者腹水中的IL-27、IFN-γ和ADA水平明顯提高[14-16]。ROC曲線顯示，腹水中IL-27和IFN-γ檢測的AUC分別為0.861和0.845，提示腹水中IL-27和IFN-γ檢測是診斷TPE的有效指標。3項指標聯(lián)合檢測的AUC明顯大于IL-27、IFN-γ和ADA單項檢測的AUC(P<0.05)，3項指標聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度分別為95.24%、90.77%，提示腹水中IL-27、IFN-γ和ADA聯(lián)合應用能夠提高對TPE的診斷價值，且特異度和靈敏度均較高。似然比是檢驗指標真實性的主要參考依據(jù)，是側(cè)面反映靈敏度和特異度的復合指標，當陰性似然比<0.1或陽性似然比>10時，對排除或診斷疾病具有較大幫助。本研究結(jié)果顯示，腹水中IL-27、IFN-γ和ADA聯(lián)合應用的陰性似然比為0.05，說明3項指標聯(lián)合診斷TPE的假陰性率僅為0.05，其診斷準確的真實性較高。

綜上所述，與癌性腹水和漏出性腹水相比，TPE患者腹水中的IL-27、IFN-γ及ADA水平顯著增加，但在血清中的變化不明顯。腹水中IL-27、IFN-γ和ADA聯(lián)合檢測診斷TPE的AUC明顯高于單一指標檢測，且特異度和靈敏度均較高，具有較好的鑒別價值。此外，腹水中的IL-27、IFN-γ和ADA檢測方便、準確，是排除TPE的有效生化指標，值得在臨床實踐中推廣應用。