文/山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師 譚東

中風(fēng)，或者稱之為腦卒中，是在中老年人中最為常見，并且致殘率和致死率最高的疾病之一，嚴(yán)重威脅國(guó)民健康。中風(fēng)最為常見的原因是腦內(nèi)較大動(dòng)脈突然由于血栓或者動(dòng)脈硬化、炎癥、動(dòng)脈瘤破裂等因素出現(xiàn)血流阻斷，或者血管破裂所導(dǎo)致的突發(fā)性一側(cè)身體的麻木，癱瘓，語(yǔ)言不清，劇烈頭痛，惡心、嘔吐，昏迷，甚至呼吸停止以至于猝死。病情發(fā)展迅速而兇險(xiǎn)，在臨床上非常容易診斷與識(shí)別。與中風(fēng)相比，小中風(fēng)在臨床上表現(xiàn)的癥狀與體征并不明顯。診斷往往是在進(jìn)行顱腦影像學(xué)檢查，如進(jìn)行CT、磁共振檢查后，通過(guò)閱片時(shí)發(fā)現(xiàn)。小中風(fēng)在腦內(nèi)基本上有3 種表現(xiàn)形式：小梗死病灶、微出血病灶以及小梗死與微出血并存的混合病灶。在影像學(xué)檢查報(bào)告中的描述多為“腔隙性腦梗死、多發(fā)性腦白質(zhì)缺血變性灶、多發(fā)性腦白質(zhì)脫髓鞘改變等”。

小中風(fēng)是如何發(fā)生的？哪些人群容易發(fā)生小中風(fēng)？為什么沒(méi)有感覺到身體的不適，腦影像學(xué)檢查就已經(jīng)顯示有腦梗死病灶了呢？發(fā)生了小中風(fēng)是否需要治療？如何預(yù)防小中風(fēng)？針對(duì)這些問(wèn)題，下面來(lái)一一進(jìn)行解答。

小中風(fēng)，如何發(fā)生

腦內(nèi)出現(xiàn)小中風(fēng)病灶的原因有許多，如小血管病變、血壓不穩(wěn)、血液成分改變、炎癥因素、遺傳代謝、生活方式，以及生活環(huán)境因素等。這些因素相互作用、相互影響致使腦內(nèi)病灶越來(lái)越多，最終影響大腦功能，產(chǎn)生臨床癥狀。

1.小血管病變：這是小中風(fēng)發(fā)生最為常見的因素之一。如長(zhǎng)期的糖尿病患者，會(huì)出現(xiàn)全身的小血管病變，不僅表現(xiàn)在四肢遠(yuǎn)端的小血管發(fā)生硬化和管腔的狹窄與閉塞，同樣在腦內(nèi)也會(huì)出現(xiàn)相同的病理改變。由于這種血管病變的因素存在，當(dāng)大腦供血?jiǎng)恿Σ蛔?，或者壓力過(guò)大的情況下，即可出現(xiàn)病變血管供血區(qū)域的微小梗死病灶，或者血管出現(xiàn)滲血，形成微出血病灶。另外，有一些遺傳病會(huì)影響血管壁，使得血管壁不斷變厚，導(dǎo)致管徑狹窄甚至閉塞，也會(huì)發(fā)生小中風(fēng)。

2.血壓因素：血壓是中老年人最為關(guān)注的問(wèn)題之一。維持血壓在一定的水平對(duì)于保障大腦供血至關(guān)重要。正常人的每日血壓波動(dòng)曲線為勺子形狀，即在白天血壓水平較高，夜間睡眠時(shí)血壓水平較低。除此之外，血壓水平也隨著精神緊張等因素會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的波動(dòng)。在許多情況下，老年人的血壓由于各種原因會(huì)出現(xiàn)在某一時(shí)間血壓過(guò)低或過(guò)高。如便秘時(shí)由于用力會(huì)使血壓急劇升高，而小便后由于尿液排空后致使腹腔壓力下降，從而導(dǎo)致血壓水平下降引發(fā)體位性低血壓的發(fā)生。這些血壓水平波動(dòng)均會(huì)對(duì)大腦供血產(chǎn)生明顯的影響，從而導(dǎo)致腦內(nèi)組織出現(xiàn)微小梗死病灶或微小出血灶，形成小中風(fēng)。

3.血液成分改變：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良并伴有貧血的老年人在我國(guó)的數(shù)量相當(dāng)可觀。我國(guó)70 歲以上的人群中，不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良約占50%。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良并伴有輕度貧血也會(huì)影響腦白質(zhì)，產(chǎn)生腦白質(zhì)脫髓鞘，即小中風(fēng)的表現(xiàn)。

4.血氧含量降低：血液的最基本功能之一就是攜帶氧氣，臨床上常用檢測(cè)血氧飽和度來(lái)衡量血液中氧氣的水平。中老年人在一般清醒狀態(tài)下，血氧飽和度不會(huì)下降。但是，在夜間睡眠的狀態(tài)下，由于睡眠中出現(xiàn)的咽喉部肌肉張力降低而阻塞氣道，或者出現(xiàn)中樞性呼吸停止就會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的血氧飽和度下降。這種血氧飽和度的下降，一夜之間可以出現(xiàn)數(shù)十次，甚至數(shù)千次。這種反復(fù)出現(xiàn)的低氧血癥就會(huì)對(duì)大腦的深層神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用，從而導(dǎo)致小中風(fēng)病灶的出現(xiàn)。另外，當(dāng)心臟結(jié)構(gòu)存在發(fā)育性缺陷時(shí)，在一些特定的時(shí)間也會(huì)產(chǎn)生血液右向左的分流，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度下降，在大腦也會(huì)產(chǎn)生小中風(fēng)病灶。在慢性肺部疾病中，由于肺部功能減低，血氧在肺部血?dú)饨粨Q能力不足，也會(huì)導(dǎo)致血氧飽和度的降低。其結(jié)果必然影響大腦神經(jīng)細(xì)胞，產(chǎn)生小中風(fēng)病灶。

小中風(fēng)，哪些人群易患，有何表現(xiàn)

具有以下慢性疾病的人群發(fā)生小中風(fēng)病灶的風(fēng)險(xiǎn)性極高：如2 型糖尿病、廣泛性動(dòng)脈硬化癥、阻塞性睡眠呼吸障礙綜合征、體位性低血壓、高血壓病、肥胖癥、慢性阻塞性肺病、尿毒癥等。因?yàn)樯鲜鲞@些慢性疾病中存在著形成小中風(fēng)病灶的發(fā)病危險(xiǎn)因素。

腦部發(fā)現(xiàn)小中風(fēng)病灶絕大多數(shù)是通過(guò)顱腦影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的，而患者身體上并沒(méi)有感覺到有腦神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn)，如肢體麻木、無(wú)力癱瘓、語(yǔ)言不清、吞咽困難等。這是因?yàn)樾≈酗L(fēng)發(fā)生的范圍常常比較小，而且位置多在大腦深部白質(zhì)區(qū)域，腦功能受損表現(xiàn)不明顯，每次小中風(fēng)病灶形成非常隱匿，因此缺乏相應(yīng)的臨床癥狀與體征，從而使患者感覺不到中風(fēng)的發(fā)生。而僅僅有一些如頭暈、頭昏、疲乏、困倦、睡眠障礙，以及其他與老年慢性疾病相關(guān)的一些臨床癥狀。當(dāng)小中風(fēng)發(fā)作經(jīng)過(guò)日積月累不斷增多，以至于形成彌漫性、廣泛性腦損傷時(shí)，臨床癥狀就會(huì)較為明顯，表現(xiàn)為認(rèn)知能力如記憶力、執(zhí)行力、計(jì)算力、定向力等能力的下降。也會(huì)出現(xiàn)肢體的協(xié)調(diào)能力、肌肉張力、二便控制能力的下降，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)遲緩、大小便失禁、語(yǔ)言不清、飲水嗆咳等。

在顱腦影像檢查中發(fā)現(xiàn)有小中風(fēng)病灶后，是否需要立即治療由小中風(fēng)病灶的性質(zhì)來(lái)決定。絕大多數(shù)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的小中風(fēng)病灶為陳舊性的，一般不需要治療，而新發(fā)的小中風(fēng)病灶則需要積極治療。一般應(yīng)用保障大腦供血、增加腦血量的藥物，腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，以及多種維生素類藥物。對(duì)于抗凝藥物，不建議應(yīng)用雙抗治療，因?yàn)橛锌赡軙?huì)導(dǎo)致微出血病灶的增多，使得病情惡化。

小中風(fēng)，如何預(yù)防

對(duì)于小中風(fēng)，預(yù)防是最為重要的，也是最為有效的。如何有效的預(yù)防小中風(fēng)病灶的增多，需要對(duì)常見的老年慢性疾病進(jìn)行有效的控制和管理。

1.2 型糖尿病患者血糖的管理：控制血糖水平穩(wěn)定就需要遵循糖尿病防治指南中建議的“五項(xiàng)控制方針”，將患者的血糖水平控制在正常的范圍之內(nèi)。長(zhǎng)期檢測(cè)血糖水平變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，才能使并發(fā)癥不出現(xiàn)，或晚出現(xiàn)。小中風(fēng)發(fā)生的情況也就會(huì)不出現(xiàn)，或晚出現(xiàn)。

2.血壓水平的管理：隨著年齡的增加，中老年患者常發(fā)生腦部供血不足，特別是在出現(xiàn)頭暈、頭昏的癥狀時(shí)，腦部供血不足的狀態(tài)尤為明顯。此時(shí)，需要及時(shí)增加腦血流量的供給，其最為有效和直接的方法之一就是平臥休息數(shù)分或數(shù)十分鐘，待頭暈癥狀緩解后再恢復(fù)日?；顒?dòng)。其次，增加日常飲水量，適當(dāng)增加鈉鹽的攝入以增加腦血流量，也是預(yù)防小中風(fēng)發(fā)生的方法。另外，維持血壓水平穩(wěn)定，血壓不宜過(guò)低是預(yù)防小中風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵。建議收縮壓維持水平與年齡增長(zhǎng)相匹配。建議應(yīng)用年齡數(shù)值加80 作為老年人群收縮壓維持水平（伴有心臟疾患的患者不適用）。

3.阻塞性睡眠呼吸障礙綜合征的管理：研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的老年慢性疾病均與阻塞性睡眠呼吸障礙綜合征有著密切關(guān)系。睡眠中呼吸障礙導(dǎo)致的低氧狀態(tài)，以及胸腔與顱內(nèi)壓的變化也是產(chǎn)生腦內(nèi)小中風(fēng)病灶的重要因素。因此，積極干預(yù)睡眠中呼吸障礙是預(yù)防小中風(fēng)發(fā)生的有效方法之一。正壓呼吸機(jī)的應(yīng)用在供氧與改變胸腔壓力方面都有明顯的優(yōu)勢(shì)。

4.其他疾病的管理：對(duì)先天性心臟病及時(shí)治療，糾正由于心臟結(jié)構(gòu)異常所致的右向左的分流；積極控制好慢性肺部疾病急性發(fā)作；避免此類患者的感冒與細(xì)菌感染等，也是減少小中風(fēng)發(fā)生的有效方法。

小中風(fēng)在中老年人群中非常普遍，由于其發(fā)病隱匿，持續(xù)時(shí)間漫長(zhǎng)，沒(méi)有明顯的臨床癥狀而被絕大多數(shù)患者所忽視。當(dāng)小中風(fēng)發(fā)生足夠多而產(chǎn)生腦內(nèi)認(rèn)知功能減退，或肢體運(yùn)動(dòng)功能減退時(shí)，其最佳治療時(shí)期已經(jīng)錯(cuò)過(guò)。因此，需要及早認(rèn)識(shí)并積極控制引起小中風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有效治療和控制老年慢性疾病的進(jìn)展，這樣才能有效地預(yù)防小中風(fēng)的發(fā)生，保持大腦的健康狀態(tài)。