姜昊王建東

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100050

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100005

絕經(jīng)后出血是指自然絕經(jīng)1年以上的陰道出血，也包括血性分泌物。隨著女性壽命的延長，激素替代治療日趨廣泛，絕經(jīng)后出血的患者日益增多，約有10%的女性在此期間曾發(fā)生過出血。很多女性認(rèn)為絕經(jīng)后出血等同于惡性病變，承受著極大的心理負(fù)擔(dān)。實際上引起絕經(jīng)后陰道出血的病因很多，包括良性的炎癥、非器質(zhì)性病變，而惡性病變僅占7%～18%。

1 絕經(jīng)期的生理特點

絕經(jīng)后卵巢卵泡發(fā)育及雌二醇分泌均停止，但卵巢間質(zhì)和腎上腺尚有分泌雄激素的功能，雄激素經(jīng)外周轉(zhuǎn)化為雌酮，成為循環(huán)中的主要雌激素。由于體內(nèi)雌激素水平急劇下降，激素靶器官的生殖器如外陰、陰道、宮頸等發(fā)生進(jìn)行性萎縮，黏膜變薄，從而抵抗力下降。

2 絕經(jīng)后出血的原因

良性疾病是絕經(jīng)后陰道出血的主要病因，其發(fā)生率為47.9%～67.1%，炎癥與宮腔占位性病變最為常見。絕經(jīng)后女性卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平明顯下降，受雌激素影響較大的器官出現(xiàn)萎縮，陰道黏膜及子宮內(nèi)膜變薄，陰道內(nèi)pH值增高，宮頸無黏液栓堵塞，不能預(yù)防上行感染，使病菌入侵繁殖而引起炎癥。感染后萎縮的陰道黏膜可發(fā)生斑點狀剝脫，子宮內(nèi)膜淺表血管發(fā)生破裂出血，并伴有膿性、血性的滲出，繼而出現(xiàn)陰道出血。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉可能與子宮內(nèi)膜孕激素受體低表達(dá)、雌激素受體高表達(dá)、細(xì)胞增生與凋亡失衡等有關(guān)，目前尚無定論。絕經(jīng)后雖然卵巢功能衰退，但體內(nèi)雄激素外周轉(zhuǎn)化的雌酮仍存在，且肥胖者雌酮轉(zhuǎn)化率高于消瘦者。另外，受到長期低劑量的雌激素刺激，部分患者的子宮肌瘤反而增大，撐大了內(nèi)膜面積，使原本萎縮的內(nèi)膜進(jìn)一步變薄從而導(dǎo)致出血。良性疾病引起的出血量通常較少，有時表現(xiàn)為血性分泌物或褐色分泌物。

非器質(zhì)性病變占絕經(jīng)后出血比例的4.11%～58.05%。女性卵巢的衰退是一個漸進(jìn)過程，有研究認(rèn)為絕經(jīng)早期子宮內(nèi)膜對少量雌激素仍有反應(yīng)，絕經(jīng)后4年左右卵巢內(nèi)少數(shù)殘留卵泡才耗竭，因此，絕經(jīng)早期可能會有1～2次陰道出血為殘存卵泡影響導(dǎo)致的出血。絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素的來源是腎上腺和卵巢皮質(zhì)產(chǎn)生的雄烯二酮，其經(jīng)脂肪組織中的酶作用轉(zhuǎn)化為雌酮，維持子宮內(nèi)膜的周期性脫落。若此轉(zhuǎn)化過程持續(xù)發(fā)生，子宮內(nèi)膜長期受到低劑量雌激素刺激，但無排卵，孕激素不足，無拮抗激素，子宮內(nèi)膜發(fā)生可增生甚至過度增生，達(dá)到一定程度后便發(fā)生不規(guī)則脫落出血，此時出血量可稍大，甚至與既往月經(jīng)水平相當(dāng)。另外，部分子宮內(nèi)膜萎縮使其腺管縮窄，上端形成囊腫，壓力過大時會造成破裂出血。久置不取的宮內(nèi)節(jié)育器也可引起出血，絕經(jīng)后子宮體積縮小、宮腔變小，原有的宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生異位、嵌頓、變形甚至穿孔，使子宮內(nèi)膜發(fā)生受損而出血，且宮內(nèi)節(jié)育器本身也可引起非特異性的子宮內(nèi)膜炎，導(dǎo)致出血。因此，建議閉經(jīng)1年以內(nèi)的女性及時取出宮內(nèi)節(jié)育器，避免日后發(fā)生出血、取環(huán)困難等問題。

惡性腫瘤占絕經(jīng)后出血患者的7%～18%，包括外陰、陰道、宮頸、子宮及卵巢的惡性腫瘤及陰道壁、宮頸、子宮內(nèi)膜癌前病變。惡性腫瘤由于腫瘤浸潤局部血管和本身組織的壞死崩解，從而造成出血。宮頸癌及癌前病變常表現(xiàn)為同房后陰道出血、排液等，液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thin-prep cytology test，TCT）及人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）檢測聯(lián)合篩查可篩查出絕大多數(shù)患者的宮頸癌前病變，為預(yù)防宮頸癌的發(fā)生有重要意義。子宮內(nèi)膜癌及癌前病變表現(xiàn)為陰道出血、排液，部分具有雌激素分泌功能的卵巢癌也會造成子宮內(nèi)膜脫落、出血。

3 絕經(jīng)后出血的診斷

①病史：有無外傷、同房，既往疾病，是否使用外源性激素、抗凝藥物等，有無透析等。②體格檢查：外陰部皮膚完整性，陰道黏膜顏色，宮頸光滑與否、有無贅生物，子宮大小及雙附件區(qū)有無腫物，需完善宮頸TCT及HPV的篩查以除外早期宮頸癌，并除外直腸、尿道出血。③輔助檢查：經(jīng)陰道或經(jīng)腹B超檢查子宮內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)外是否存在占位性病變、宮內(nèi)節(jié)育器位置等。內(nèi)分泌檢查、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮可進(jìn)一步明確病因，CT及核磁等用于惡性腫瘤的診斷及分期。

綜上所述，絕經(jīng)后出血的病因以炎癥、非器質(zhì)性改變、惡性腫瘤為主，一旦出現(xiàn)癥狀，需早期進(jìn)行詳細(xì)的檢查，以便明確病因，及時治療。