梁宇卿，陳宏達，喻達#

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院1院辦公室，2癌癥早診早治辦公室，北京 100021

惡性腫瘤是嚴重威脅人類健康的重大疾病之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）國際癌癥研究所的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年有近1000萬人死于惡性腫瘤，是全球112個國家第一或第二位的死亡原因。2020年全球新發(fā)惡性腫瘤1930萬例，預計2040年將增至2840萬例，較2020年增加47%，其中，中等和低等人口發(fā)展指數(shù)國家的病例數(shù)增幅尤為顯著，可分別達到95%和64%。此外，上述預測僅考慮了人口增長和老齡化兩個因素，真實的疾病負擔數(shù)據(jù)可能更高。面對如此沉重的疾病負擔和嚴峻的防控形勢，WHO和各國政府高度重視，惡性腫瘤的預防和治療已成為各國醫(yī)學界重點關注的課題。2020年全球癌癥數(shù)據(jù)報告顯示，亞洲惡性腫瘤新發(fā)病例均首位，占所有惡性腫瘤新發(fā)病例的48.4%，其后依次為歐洲（23.4%）、美洲（21.0%）、非洲（5.8%）、大洋洲（1.4%）。綜合各洲占比情況、相應國家的綜合國力及其對惡性腫瘤防治的貢獻程度，本文對來自不同大洲的美國、加拿大、法國、英國、日本、韓國、澳大利亞、新西蘭8個國家的惡性腫瘤防治戰(zhàn)略和規(guī)劃進行概括總結，通過分析研究各國科學研究及惡性腫瘤防控項目成果，參考借鑒經驗，總結梳理教訓，對科研熱點問題進行歸納和整理，研究分析惡性腫瘤研究行業(yè)市場運行態(tài)勢，對惡性腫瘤研究行業(yè)發(fā)展趨勢進行科學預測，為中國惡性腫瘤防控工作指明重點和方向，進而惡性腫瘤對中國造成的經濟和社會負擔。

1 各國惡性腫瘤防治規(guī)劃情況

1.1 美國

美國癌癥協(xié)會于2020年初發(fā)布的《2020癌癥統(tǒng)計》對2020年美國新發(fā)惡性腫瘤病例數(shù)和病死例數(shù)進行預估，預計新發(fā)1 806 590例、病死606 520例。1991年，美國惡性腫瘤病死率達到高峰，隨后以每年1.5%左右的速度下降，截至2017年，惡性腫瘤病死率下降29%；自20世紀70年代中期至2015年，惡性腫瘤5年相對生存率由58%提高至84%。由此可見，美國惡性腫瘤防控措施成效顯著，下面簡要介紹幾件具有里程碑意義的關鍵法案及規(guī)劃：①美國首次以法律條文來保證癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）的權威和職責的標志是1971年尼克松總統(tǒng)簽署的《美國癌癥法案》，該法案規(guī)定由美國國會直接審批財政預算，劃撥?？铋_展抗腫瘤事業(yè)，自此大量研究經費用于開展各類惡性腫瘤相關研究，覆蓋基礎研究、應用型研究和臨床研究3個方面。②美國疾病控制與預防中心于1998年制定了控制惡性腫瘤全面、完備的綜合癌癥控制規(guī)劃，包括政策法規(guī)、癌癥監(jiān)測、醫(yī)學研究、項目計劃、健康教育、醫(yī)療服務、效果評價等多個方面。自2010年起，俄勒岡州當?shù)匦l(wèi)生局組織發(fā)起名為“預防癌癥，你可以”的宣傳教育活動，以增進居民對結直腸癌篩查的重視程度。德拉華州為確保居民都能獲得高質量的治療，規(guī)定為無保險或不具備醫(yī)療援助資格的患者提供1年的免費綜合治療費用，降低了沒有醫(yī)療保險的惡性腫瘤患者的就醫(yī)壓力，解決其就醫(yī)困難問題。佛羅里達州為老年肺癌、前列腺癌、腸癌患者開設科普教育課程，并提供腸癌篩査服務。

美國通過減少煙草使用和促進惡性腫瘤的早診早治，使惡性腫瘤患者的總體病死率下降了26%，腫瘤防治初見成效。2018年10月，美國癌癥學會（American Cancer Society，ACS）發(fā)布《癌癥一級預防計劃》，對7種可預防性危險致癌機制及防控措施進行了闡述，號召全民攜手推進腫瘤防控。2020年ACS發(fā)表綜述文章《癌癥研究藍圖：關鍵差距與機遇》，重點介紹腫瘤早期篩查和檢測、靶向治療和免疫治療、腫瘤異質性、腫瘤模型建立和新興腫瘤研究領域的進展。2019年，ACS發(fā)起“癌癥2035挑戰(zhàn)”活動，目標是實現(xiàn)腫瘤患者總體病死率在2015年的基礎上再下降40%，5年生存率預計提高至78%。

1.2 加拿大

與美國相比，《加拿大癌癥控制戰(zhàn)略》的提出稍晚，該戰(zhàn)略從研究致癌因素的角度出發(fā)，減少加拿大新增的腫瘤患者的數(shù)量，加強治療方面的藥物研究，2006年，加拿大聯(lián)邦政府宣布在5年時間內投入2.5億美元實施CSCC，并成立了一個新的機構——加拿大抗癌合作組織（Canadian Partnership Against Cancer，CPAC）監(jiān)督該計劃的執(zhí)行情況。經過14年的運行，CPAC已經在惡性腫瘤控制方面取得了重要進展，包括在加拿大各省組織開展結直腸癌篩查項目、啟動人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗免疫項目、建立并公開更加全面的腫瘤發(fā)病、治療和預后信息系統(tǒng)等等，為進一步推進腫瘤防控工作打下了基礎。若80%的40～74歲的加拿大居民能夠進行結直腸癌篩查，預計至2030年，加拿大將減少約3.2萬例由結直腸癌導致的死亡病例，避免直接經濟損失26億美元，間接經濟損失達94億美元。2007—2017年，加拿大所有腫瘤患者的年平均年齡標化病死率降幅為1.0%～1.9%。

1.3 法國

法國癌癥計劃始于2003年3月，初始目標是在5年內使法國腫瘤病死例數(shù)減少20%，整個計劃主要涵蓋三個方面內容：①腫瘤預防和早期檢測；②腫瘤治療與護理；③公眾教育和研究。法國政府于2004—2005年從財政預算中撥岀16億歐元用于落實全國抗腫瘤行動計劃。2021年2月4日“世界癌癥日”當天，法國總統(tǒng)馬克龍推出“抗腫瘤行動十年方略”，其目標是在10年內將可預防的新增腫瘤病例從每年的15萬例降低至10萬例以下，降低7種最致命惡性腫瘤的病死率，更好地跟進腫瘤及其治療措施對生活質量及就業(yè)的影響。此外，歐盟委員會也于2021年“世界癌癥日”前夕提出《戰(zhàn)勝癌癥計劃》，內容包括減少主要腫瘤危險因素的暴露、提高篩查普及度和質量、使患者獲得更多創(chuàng)新性腫瘤診斷和治療的機會、提高腫瘤患者的生活質量，重點關注后續(xù)護理措施的落實等腫瘤防治規(guī)劃和策略。

1.4 英國

英國于2000年出臺第一項綜合性“癌癥計劃”，該計劃旨在通過增加投入，加強腫瘤醫(yī)療的硬件和軟件建設、提高醫(yī)學研究水平、積極應對新的醫(yī)學革命、盡可能挽救更多的生命，同時減少醫(yī)療活動不平等的現(xiàn)象，確保腫瘤患者均能得到正確的專業(yè)指導和醫(yī)療服務，從而達到最佳的治療效果。自該計劃推出以來，中晚期腫瘤患者的生存率逐步上升，盡管如此，英國的腫瘤發(fā)病率仍然受到階層經濟分布不平衡的影響。因此，腫瘤防控政策制訂者需要考慮這一點，嘗試建立社會覆蓋面更全面的醫(yī)療體系，以提高腫瘤患者的生存率。

2019年1月，英國國家醫(yī)療服務體系（National Health Service，NHS）制訂了一項長期計劃，該計劃一直持續(xù)至2028年，屆時將會有超過75%的新增腫瘤患者處于早期，每年將有超過55 000例腫瘤患者的生存期達到或超過5年，具體通過一系列腫瘤篩查項目和個體化治療等支持項目實現(xiàn)。

1.5 日本

1962年，日本建立了國家癌癥中心，作為腫瘤預防機構。1965年，癌癥控制委員會發(fā)布“癌五項重點計劃”，經歷了15年的努力后，腫瘤患者的5年生存率明顯提高。日本于1983年制定了“抗癌十年綜合戰(zhàn)略”，1994年制定了“攻克癌癥新十年戰(zhàn)略”，2004年又制定了“第三個抗癌十年綜合戰(zhàn)略”，均旨在全面推進腫瘤的研究、預防和醫(yī)療服務水平，力求大幅度降低腫瘤的發(fā)病率和病死率。

1.6 韓國

在韓國，衛(wèi)生和福利部負責在制定國家腫瘤預防和控制政策，而地區(qū)和地方政府的行政衛(wèi)生部門則負責監(jiān)督、協(xié)調腫瘤預防和控制計劃的實施。此外，疾病預防控制中心、國立衛(wèi)生研究院、國家癌癥中心和國家健康保險公司也負責腫瘤的預防和控制，其共同構成了韓國的腫瘤預防和控制系統(tǒng)。目前，由國家癌癥中心制定的“癌癥預防和管理計劃”，主要通過全面的預防和自上而下的控制系統(tǒng)，為計劃的實施提供卓越的資金渠道和法律保護。

1.7 澳大利亞

澳大利亞廣泛的全民健康覆蓋、醫(yī)療技術發(fā)展有利于腫瘤的早期干預，使患者能夠及早診斷并得到有效治療，以改善患者的生存率和治療效果。澳大利亞癌癥協(xié)會為所有腫瘤的診斷和專業(yè)治療人員提供基于醫(yī)學和優(yōu)化服務模型方面的培訓，并資助各種行業(yè)協(xié)會和學術團體的發(fā)展。2013—2015年，澳大利亞癌癥協(xié)會鼓勵專業(yè)人士更新其在腫瘤診斷和治療方面的知識和技能，增強自身的技術創(chuàng)新能力，通過建立癌癥教育在線平臺和循證醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫，優(yōu)化治療計劃的學術資源，及時更新有關腫瘤篩查、診斷和治療的信息；昆士蘭科技大學已啟動了“國家癌癥教育計劃”，建立了針對腫瘤治療專家的培訓系統(tǒng)，并積極開發(fā)了腫瘤學領域的專門護理服務。2002年，澳大利亞醫(yī)學顧問委員會同意制定“全國癌癥服務促進框架”，開啟澳大利亞腫瘤防治工作的新篇章；2004年，澳大利亞聯(lián)合政府發(fā)布“加強癌癥醫(yī)療計劃”，向腫瘤患者和治療醫(yī)師提供幫助，加強腸癌、皮膚癌等腫瘤的檢査和預防，促進子宮頸癌涂片檢查的普及。2007—2008年，宮頸癌、乳腺癌、結腸癌及直腸癌的篩查費用占政府衛(wèi)生總支出中的2.88億澳元，其中1.13億澳元用于宮頸癌篩查。

1.8 新西蘭

新西蘭“癌癥控制戰(zhàn)略”的總體目標是降低腫瘤的發(fā)病率及腫瘤的影響、縮小抗腫瘤治療的醫(yī)療差距。該戰(zhàn)略通過基本的預防手段降低腫瘤新發(fā)病率，減少新增和病死例數(shù)，為腫瘤患者提供有效的診斷和治療服務，通過緩和照顧降低腫瘤的發(fā)病率和病死率，改善腫瘤患者及家屬的生活質量。通過科學研究及監(jiān)督管理改善新西蘭腫瘤控制的效果。2019年9月，“新西蘭抗癌行動計劃2019—2029”啟動，內容包括：①建立全國性癌癥控制機構，確保全國范圍內治療標準一致；②加強預防加強篩查，建立單一的國家癌癥控制網絡；③制定針對癌癥治療的績效指標以提高醫(yī)療保健的公平性；④加快新藥研發(fā)。

2 各國在腫瘤防治策略上的經驗和研究成果

各個國家的腫瘤防控實踐表明，惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展有規(guī)律可循，且各國在腫瘤防治規(guī)劃中提出的干預措施也有一定相似性，證實了上述防控措施的可靠性和實施干預措施的必要性，具體包括以下三個方面：①控制危險因素，主要的預防措施在于控制腫瘤發(fā)病的病因學因素，即對腫瘤相關危險因素暴露情況進行干預，如控制吸煙、控制慢性感染、進行營養(yǎng)干預、避免陽光暴曬等，腫瘤高發(fā)人群，盡量避免接觸這些可能導致腫瘤的致病因素。《2020年世界癌癥報告》強調，腫瘤發(fā)生的主要危險因素為吸煙、致病性感染、酒精、紫外線、電離輻射和暴露于射頻電磁場、飲食和營養(yǎng)、身體活動和久坐、肥胖、食物中的致癌物、環(huán)境污染、職業(yè)因素及藥物等。②早發(fā)現(xiàn)、早診斷，惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷主要通過向廣大民眾科普腫瘤防控基本知識，提高民眾對腫瘤早期征兆的認識，提高居民的抗腫瘤意識，從而盡早治療；此外通過廣泛開展區(qū)域內的腫瘤早期篩查工作，對無癥狀人群進行體檢，篩査出癌前病變或早期腫瘤患者，及時進行相應的干預和治療。③抗腫瘤治療，目前各國在抗腫瘤治療的臨床指導多基于權威的腫瘤臨床治療指南、新藥研發(fā)、多種方案聯(lián)合的綜合治療等，有利于改善抗腫瘤治療效果、監(jiān)測新型治療方案的療效及統(tǒng)計生存率等。

3 對中國腫瘤防控的啟示

自1980年以來，中國陸續(xù)出臺了一系列旨在促進和確保腫瘤預防和控制的文件。如“七五”期間提出的《國家癌癥預防和治療計劃（1986—2000年）回顧》是指導中國腫瘤預防和治療的第一份政策文件。隨后，《中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要（2004—2010年）》明確規(guī)定了以“預防為主”的預防和控制惡性腫瘤的指南；《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）》和《中國癌癥防治三年行動計劃（2015—2017年）》也積極促進了腫瘤的篩查、早期診斷和治療。2016年發(fā)布并實施的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》旨在改善全民身體素質，明確對高發(fā)地區(qū)重點腫瘤進行早診斷和早治療，該規(guī)劃預計到2030年，全球腫瘤患者5年生存率將提高15%。2017年，國務院辦公廳印發(fā)《中國慢性病防治中長期規(guī)劃（2017—2025年）》，實施適用于5～10年的慢性病的預防和治療。預計到2025年，全球范圍內早期診斷及治療的腫瘤患者的生存率將會提高10%；此外，在腫瘤高發(fā)地區(qū)，主要腫瘤類型的早期診斷率可達60%。2019年發(fā)布的《健康中國行動（2019—2030年）》號召腫瘤高危人群定期進行防腫瘤體檢。

以上述一系列文件為基礎，中國的腫瘤防控工作逐步發(fā)展并取得了一定成效，但同時也存在著一些問題，需要加強以下五個方面的建設：①腫瘤科學研究，繼續(xù)開展腫瘤病因、機制、治療方法的深入研究和探討，并保障研究結果質量，提高證據(jù)等級，以更切實可靠的研究數(shù)據(jù)指導腫瘤防控工作。②防治體系建設，明確各級管理部門和業(yè)務部門的職責和義務，各司其職；同時，推動三級防癌網絡中各層級間的有效協(xié)作，通過立法進一步落實腫瘤預防保健措施的落實，充分發(fā)揮三級預防的作用。③防控策略制定，中國地域遼闊，腫瘤及其危險因素流行情況存在明顯的空間特征，進行腫瘤防控時，應充分結合當?shù)氐膶嶋H情況，實施全體人群和高危重點人群相結合的防控措施，進一步提高腫瘤防控工作的效率，以有效改善居民的健康狀況。④防控工作實踐，注重人才培養(yǎng)，提升基層腫瘤防控工作人員的技術水平和積極性，注重抗腫瘤知識的科普，提高全民健康素養(yǎng)。⑤在國家政策上，應大力投入專項醫(yī)療資金、建立專業(yè)的管理、研究機構、整合有限的資源和服務、加大對專業(yè)研究人員的人才培養(yǎng)、加大對專業(yè)醫(yī)護人員的培養(yǎng)、建立健全信息收集和共享系統(tǒng)、開展全球各國戰(zhàn)略合作，以保證腫瘤防治規(guī)劃的有效性與可操作性。

綜上所述，各個國家的腫瘤防治規(guī)劃和防控策略均有借鑒價值，雖然探尋符合中國國情、適合中國腫瘤防控的新形式仍任重道遠，各個醫(yī)院應該積極行動，完善自己的腫瘤防控機制，為進一步緩解腫瘤對中國造成的經濟和社會負擔提供參考依據(jù)。