張哲 劉進(jìn) 王衛(wèi)紅, 陳志強(qiáng) 楊春 劉麗

1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 昆明650106；2.新平縣中醫(yī)院骨科 玉溪653400；3.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)病科 昆明650106

焦磷酸鈣沉積癥（calcium pyrophosphate deposition disease，CPPD）又稱“假痛風(fēng)”，是一種罕見疾病，類似于痛風(fēng)的晶體沉積疾病。CPPD主要發(fā)生于50歲以上的患者，偶爾影響顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）和顳骨，引起疼痛和腫脹。因?yàn)門MJ部位CPPD臨床癥狀和影像學(xué)特征具有不確定性，與其他滑膜軟骨瘤及髁突軟骨瘤、軟骨肉瘤和軟骨母細(xì)胞瘤等TMJ疾病表現(xiàn)相似，因此很容易導(dǎo)致診斷延遲或誤診。CPPD的病因尚不清楚，有研究[1-2]認(rèn)為CPPD與ank基因突變有關(guān)。本文介紹1例發(fā)生于TMJ的CPPD伴發(fā)多次脫位患者。

1 臨床病例

患者為男性，54歲，于2020年9月25日到云南省新平縣中醫(yī)院骨科就診。主訴：右側(cè)TMJ脫位4 d。現(xiàn)病史：患者過去3年來發(fā)生3次自發(fā)性右側(cè)TMJ脫位，可自行復(fù)位，偶有疼痛；4 d前再次發(fā)生TMJ脫位，無法自行復(fù)位，伴右側(cè)TMJ區(qū)疼痛，不能咬合。在其他醫(yī)院（新平金創(chuàng)醫(yī)院）進(jìn)行三維CT檢查，顯示右側(cè)TMJ脫位（圖1），于局部麻醉下行右側(cè)TMJ脫位復(fù)位術(shù)，咬合有明顯改善，但右側(cè)TMJ區(qū)仍存在疼痛。既往史：無TMJ區(qū)域外傷，無甲狀旁腺功能亢進(jìn)病史，無痛風(fēng)病史。體格檢查：面部表情對稱，右側(cè)TMJ區(qū)輕微壓痛，張口度為15 mm。影像學(xué)檢查：在新平縣中醫(yī)院再次行三維CT檢查，顯示TMJ已復(fù)位；增強(qiáng)CT顯示右側(cè)TMJ髁突頭后側(cè)有密度不均影像，存在散在多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化，右側(cè)TMJ已復(fù)位；磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查顯示T1W1為右側(cè)TMJ區(qū)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)樣明顯低信號灶，T1WI為等低信號，關(guān)節(jié)面未見侵蝕，關(guān)節(jié)周圍未見軟組織腫塊（圖2）。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酸檢測結(jié)果為387.8μmol·L-1（178.0～415.8μmol·L-1），其余檢查報(bào)告均正常。

圖1 三維CT顯示右側(cè)TMJ脫位Fig 1 Three-dimensional CT showed dislocation of the right temporomandibular joint

圖2 術(shù)前影像學(xué)檢查Fig 2 Imaging examination before operation

臨床診斷：右側(cè)TMJ滑膜軟骨瘤。治療：2020年10月3日在新平縣中醫(yī)院于全身麻醉下行右側(cè)TMJ滑膜軟骨瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫塊包膜完整，邊界清晰，顏色為白色，質(zhì)地較韌，富有彈性，內(nèi)有灰白色砂礫狀及液體內(nèi)容物（圖3）。術(shù)中診斷為TMJ痛風(fēng)。術(shù)后行組織病理學(xué)檢查，經(jīng)蘇木精-伊紅（hematoxylin eosin，HE）染色，可見局部鈣鹽沉積，鈣鹽沉積周圍有慢性炎癥細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，組織病理診斷為CPPD（圖4）。術(shù)后患者張口度及牙齒咬合完全恢復(fù)正常。

圖3 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜完整且具有彈性Fig 3 Intraoperatively,the tumor capsule was found to be intact and elastic

圖4 組織病理學(xué)檢查，示腫瘤性CPPD，伴中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤 HE ×20Fig 4 The histopathology showed that neoplastic CPPD with neutrophil and lymphocyte infiltration HE ×20

2 討論

CPPD是由焦磷酸鈣晶體引起的關(guān)節(jié)炎，常見于膝、髖、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)處，口腔頜面部較為罕見[3-5]。

CPPD的發(fā)病原因目前尚不清楚，危險(xiǎn)因素包括先前的關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)、老年、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、家族性傾向、血色素沉著癥、低磷血癥、低鎂血癥或高鈣血癥等[4-5]。臨床研究顯示CPPD患者發(fā)生原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的可能性是非CPPD患者的3倍，同樣，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥也會增加CPPD發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。但是大多數(shù)CPPD患者并沒有這些代謝疾病的病史，因此遺傳因素的介入仍然是可能的。ank基因突變會導(dǎo)致無機(jī)焦磷酸鹽（inorganic pyrophosphate，PPi）表達(dá)異常，而胞外PPi（extracellular PPi，ePPi）可調(diào)節(jié)羥磷灰石晶體沉積，磷酸鹽（phosphate，Pi）/PPi比值也是生理或病理礦化發(fā)展的關(guān)鍵指標(biāo)[8]。ePPi緊緊吸附于羥磷灰石，并強(qiáng)烈拮抗Pi與鈣結(jié)晶形成羥磷灰石[9]。在人類CPPD中，突變的ANK蛋白導(dǎo)致關(guān)節(jié)液中ePPi表達(dá)增加，會抑制羥磷灰石晶體的形成，并促進(jìn)焦磷酸鈣二水合物晶體在關(guān)節(jié)組織內(nèi)的沉積，使軟骨礦化[8,10]。Gruber等[11]報(bào)告一家系CPPD病例，存在ankH（小鼠直系同源ank基因）突變以及一系列代謝異常，包括高鈣尿、低磷血癥、血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）升高，這種現(xiàn)象與病因不明的輕度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)一致。這提示ankH參與PTH調(diào)節(jié)，CPPD與PTH存在一定相關(guān)性[2,7]。

CPPD的發(fā)展及功能受損程度不同，臨床表型也不同，主要包括軟骨鈣化病、急性焦磷酸鈣晶體關(guān)節(jié)炎和伴CPPD的骨關(guān)節(jié)炎，其中急性焦磷酸鈣晶體關(guān)節(jié)炎在CPPD疾病中最為多見，通常表現(xiàn)為急性發(fā)作[2]。臨床癥狀表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬，活動范圍減少等。性別和種族沒有明顯差異。影像學(xué)表現(xiàn)為TMJ部位斑片狀鈣化影。組織病理學(xué)檢查可見病變部位出現(xiàn)焦磷酸鈣晶體，中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞浸潤。

本文報(bào)道的這例患者無TMJ區(qū)域外傷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)病史，無家族遺傳病史。依據(jù)外院進(jìn)行的三維CT檢查，誤診為習(xí)慣性TMJ脫位；雖然后續(xù)進(jìn)行的三維CT檢查顯示TMJ復(fù)位成功，但也發(fā)現(xiàn)TMJ區(qū)域斑片狀鈣化病變，隨后又分別誤診為TMJ滑膜軟骨瘤和TMJ痛風(fēng)；最終經(jīng)組織病理學(xué)檢查診斷為腫瘤性CPPD。本例患者出現(xiàn)多次患側(cè)TMJ脫位，雖然這次TMJ脫位無法自行復(fù)位，但還可以由醫(yī)師復(fù)位，這種現(xiàn)象可能與腫瘤包膜富有彈性的特點(diǎn)有關(guān)。因此，對于長期自發(fā)性單側(cè)TMJ脫位患者，不應(yīng)除外TMJCPPD，也要與TMJ滑膜軟骨瘤和髁突骨軟骨瘤相鑒別?；ぼ浌橇霾∈且环N罕見疾病，其特征是滑膜的進(jìn)行性和增生性疾病與各種大小的游離和/或鈣化軟骨結(jié)節(jié)的形成，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙和關(guān)節(jié)囊擴(kuò)大[12]。CT成像顯示TMJ周圍有多個小且清晰的鈣化體，與CPPD的影像學(xué)表現(xiàn)類似。

骨軟骨瘤是一種外生性病變，是起源于骨皮質(zhì)的良性骨腫瘤之一，在頜面部骨骼中較為少見。下頜的骨軟骨瘤病變通常發(fā)生在單側(cè)髁突，導(dǎo)致下頜骨畸形[13]；CT的特征性表現(xiàn)為天然骨皮質(zhì)輪廓與腫瘤之間覆蓋連續(xù)性的表面軟骨帽。

在疾病的檢查和診斷過程中，篩查甲狀旁腺功能是否正常非常重要，以避免漏診及誤診。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。